阳明病篇：血热证（3）

    （接上篇）所以给他用完汤药之后，有时候怕辩证不准确，结果吃完吴茱萸汤之后，症状反而加重了，这说明你辩证没有太准确，他可能也是上焦有热，结果当你用上这吴茱萸汤这样的温热的药，他反而症状加重了。

    对“食谷欲呕”的这个症状，它不是典型的“朝食暮吐、暮食朝吐”的胃寒，他也不是典型的“随吃随吐谓之热”的胃热。你在判断的时候，应当综合全身的证候，综合脉象、舌苔来辩证准确。所以，这一条为什么要和胃热相鉴别呢？就是因为他有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦有热。关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，到时候我们会与阳明篇的第243条联系起来学习。

    下面辨虚证和实证：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。”这里是讲，实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚证。“郑声者，重语也”，是它的自注句。

    郑重（chong）郑重（chong）我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong），意思是一样的。所谓“郑声”，就是指这个人说话的“语言重复，声音低微，反反复复”就是那么一句话。这是一个正气虚衰，心神失养的一种表现。所以，郑声属于虚证。

    “直视、谵语、喘满者死，下利者亦死”，“直视”，是肝肾阴伤、目睛失养的表现，我们在前面已经提到过这一个症状；“谵语”，是阳明燥热内盛；“喘满”，是肺气上脱，这样的一些证候，可见正衰邪实。所以，预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后也不良，“下利者亦死”。这一条告诉我们，或者说我们应当注意的是，郑声见于虚证，谵语见于实证。

    211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”这里所说的谵语，有的注家认为是个虚证，看原文的释义，阳明病属里热实证，证见谵语，多由邪热炽盛、扰乱心神所致。

    本条里的“谵语”，则属于虚证。由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语。所以这里的谵语，是属虚证的表现。对于这样的虚证，它的预后会怎么样呢？“脉短者死”。

    所谓“脉短”，是上不及寸、下不达关。这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。“脉自和”，提示了病情仍有生机，所以预后还好。当然，对于这一条注家也有不同的看法。有的人认为，这是正衰邪实，认为这个谵语，也属于实证。这两种不同的见解，我们讲义上都提到了，可供大家参考。

    后面三条原文，201、245、246条，都属于自学的条文，大家结合讲义上的注释，看一看就可以了。我们讲义阳明病篇的最后一条，196条：“阳明病，法多汗”，这句话我在前面曾经重复讲过多少次，我们在这里才遇到。

    阳明病理应当多汗，因为阳明病主要是“里热里实”的证候。里热里实，逼迫津液外越，当然就多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征。“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明里证、阳明热证、阳明实证，反而没有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有汗（转下篇）。