少阳病篇：小柴胡汤的兼证（11）

    （接上篇）因此，大柴胡汤的第一个适应证，就是少阳不和，兼阳明里实，这样的条文，在《伤寒论》中哪一条是呢？一个是104条：“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”，胸胁满，这是少阳经气不利。呕吐，是胆热犯胃，这显然是少阳经腑受邪、经气不利证候的表现，经腑同病。

    日晡所发潮热，这是典型的阳明里实证的热型。我们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”。所以，有潮热这是典型的阳明里实证的热型。这就是少阳不和，兼有阳明里实，如果要用在柴胡汤，来和解少阳，清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是大便秘结、大便不通。

    所以这104条的前半条，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，再加上不大便，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和，兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”，肯定是少阳病。“日晡所发潮热”，肯定是阳明病。再加上一个不大便。如果再结合我们前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者，用小柴胡汤，如果结合那一条来看的话，我们给这个证候再补充一个症状，就是舌苔黄燥。

    好，四个症状：胸胁满而呕、日晡所发潮热、不大便、舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。非常遗憾的是，104条这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没有去。

    所以，这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴胡加芒硝汤的适应证，我们在讲104条下半段时再讲。我们现在要说的104条上半段这个病的最开始的阶段，是一个大柴胡汤的适应证，是指的少阳不和，兼有阳明里实，还有一条即136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”

    我们在这里，是用大柴胡汤证和大结胸证证相鉴别。这个热结在里，我们讲这一条的时候，我们讲过了，是热结在阳明，复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪相争，互有进退，才出现了往来寒热。因此这里的证候也是一个少阳不和的证候，兼有阳明里实，当然要用大柴胡汤来治疗了。

    在《伤寒论》中，大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和，兼有阳明里实，见于104条和136条。大柴胡汤的适应证之二，是少阳胆腑热实证。应当说少阳胆腑热实证这个名词，我们的教材并没的提出来。

    见于103条：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。”这一段是讲这个病人的一个简单的病史，所谓“太阳病过经十余日”，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十余天了，医生反而用了二三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长，但是，如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证用是方，你还可以继续给他用小柴胡汤，这个就没有什么问题了。

    下面就证，病情发生了新的变化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”这个时候，就不是用小柴胡汤就能够解决问题的，“与大柴胡汤下之则愈”，不少人认为这里的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实（转下篇）。