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孙德利 陈大隆 张琰 上海中医药大学附属龙华医院 上海200032
1 颈椎病的概念及流行病学研究 颈椎病也称颈椎综合征，是指颈部扭伤或椎间盘退化、椎骨退行性改变引起神经、血管压迫而出现的一系列症状。颈椎病是中老年人的一种常见病、多发病。其发病率大约在3.8%~17.6%[1]。男女差异无显著性,随着年龄的增长,发病率逐渐增加。另有一项流行病学调查结果进一步证实[2]，颈椎病影响人群范围较广,从21～83岁均可患病,患病率达64.52%以上。40～60岁为高发年龄,而70岁以后患病率达90%。且近年来的研究表明,颈椎病患病率呈现年轻化趋势,20多岁首次发病人数较多。某些特殊人群如干部、技术员、财会人员等颈椎病的患病率分别为78.83%,74.21%和58.70%,其中工作紧张,长期伏案者占59.75%。 颈椎病的致病因素比较复杂,许多学者认为颈椎的退行性变、慢性劳损、头颈部外伤等为主要因素, 体位姿势不正确、情绪紧张、潮湿、疲劳是发病的主要诱因。外伤是颈椎发病的直接因素,颈椎的退行性变是颈椎发病的内在因素,慢性劳损、受寒、疲劳可加速颈椎的退变。工作姿势不当,如从事低头及固定姿势工作,由于长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外,在屈颈状态下,椎间盘的内压大大高于正常体位亦易引起颈部劳损,致使颈椎的退变。另外,不良睡眠姿势对颈椎病患病率的增高也有重要的影响。认为不良的睡眠体位(如高、中枕卧位,调查中占80.03%)持续时间长,休息状态下的大脑不能及时调整,必然会造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调,张力大的一侧易疲劳并导致程度不同的劳损,并由椎管外的平衡失调波及椎间孔和椎管内组织,从而加速退变进程。 2 颈椎病的病理分型及临床表现 根据颈椎病的病理分为五型，随着症状的轻重不同又分为急性发作期和慢性缓解期。因睡卧不当，颈部受风寒或颈部强扭，使颈部肌肉、筋膜和颈椎小关节错位者为颈型颈椎病；椎间盘退化、破裂，突出入椎间孔，或椎骨骨质增生，椎间孔变小，压迫颈神经根者为神经根型颈椎病；压迫横突孔的椎动脉，或椎骨错位，椎动脉变扁变小，椎动脉血流不畅，脑部缺血缺氧者为椎动脉型颈椎病；如果颈椎退化，颈部肌肉长期紧张，筋膜与肌肉粘连，挤压血管和交感神经者为交感型颈椎病；如果骨质向椎管内增生，椎间盘向椎管内突出，或椎管内有小骨块，肿瘤等异物压迫，则为脊髓型颈椎病；有时各型症状均有，表现为混合型颈椎病。一般以颈型、神经根型颈椎病多发，约占40%～60%，椎动脉型占20%～30%，交感型10%～15%，脊髓型占5%～10%。 颈椎病早期仅感颈部活动不适，伴有上肢酸软乏力，或因睡后，颈部僵直固定在某一部位，不能活动，颈部肌肉紧张，发酸，旋转不利，不能低头过久。日后逐渐感颈肩部酸痛，伴有上肢的某一区域发麻、疼痛、酸软无力，压迫颈部压痛点时，有向上肢放射性串麻、疼痛，或向肩胛内侧放射。椎动脉型则不能转侧头颈，头晕头昏，神疲脑胀，视物模糊或眼睛发花，不思饮食。交感型则有恶心、呃逆、不欲食，失眠多梦，胸腹痞闷，颈肩部发热或局部出汗发麻，手指无力，手心汗出，急躁易怒，或闷闷不乐，口苦咽干等。脊髓型的症状，早期不宜同前几型区别，其典型症状为上肢进行性无力，不能活动或持物，下肢跛行，诸症均呈进行性加重，无间歇期；一般有颈椎病数年乃至几十年的病史；X光片造影可见椎管内脊髓受压，CT片可确诊。混合型颈椎病则症状不拘哪一型，均可出现。 3 颈椎病的病理分期与X线表现 根据颈椎病的病理解剖,把颈椎病分为三期:颈椎病前期、颈椎椎间盘症期、骨源性颈椎病期[3]。①第一期(颈椎病前期):指颈椎病的症状出现前,椎间盘有早期异常改变,此期因无临床症状,所以Ｘ线不易发现。②第二期(颈椎椎间盘症期):由于椎间盘退行性变引起纤维环膨隆和髓核脱出。此时Ｘ线可看到生理曲度变直。椎间隙前窄后宽或椎间隙变窄;椎体失稳也可见。由于椎间盘变性引起,Ｘ线表现为椎体的局部旋转,椎体后缘及椎间小关节呈现“双边双凸征”,纤维环松动又造成相应椎体前缘和后缘正常对应关系丧失,出现前后错位,使椎体呈“梯形变”称为“滑椎”,在Ｘ线功能位片(过伸过曲位)上表现更明显,椎体滑脱和椎间盘脱出都可造成椎管内径变小,即椎管狭窄。③第三期(骨源性颈椎病期):此期主要是骨质增生，其中颈椎C4～6骨质增生的发生率占86.7%[4]。骨质增生形成机理大多数学者认为:由于髓核的变性,使椎间盘内压力增高,以致对周围的前纵韧带、后纵韧带等形成牵引。此种牵引可直接刺激局部形成“骨刺”,再加上纤维环的外层纤维因变性的髓核所产生的离心力而将椎体边缘撕裂,通过局部出血、机化、进而钙化,出现骨质增生,周围韧带由于负荷加重而肥厚,进而钙化。骨质增生可位于椎体后方压迫脊髓,引起以运动障碍为主的症状。骨质增生形成于钩椎关节,因钩椎关节距椎动脉不足1mm,所以钩椎关节增生可压迫椎动脉出现症状。Ｘ线正位片上钩椎关节增生变硬、变尖；双斜位片,椎间孔变窄变小,骨质增生形成于侧后方,则引起同侧神经根症状,如果骨质增生广泛,椎体各缘均可累及,严重者可压迫食管,引起吞咽不利的症状。 4 颈椎病的中医药治疗 4.1 中药治疗 颈椎病在中医学中主要散见于“痹证”“眩晕”“颈肩痛”等范畴。中医辨证分型为风寒湿型、气滞血瘀、痰湿阻络、肝肾不足、气血亏虚四型。临床中药治疗包括中药内治和中药外治[5]。中药内治主要根据辨证确定治则,以古方、专方、验方或自拟方加减施治,也有应用各式丸(散)、片剂、冲剂、合剂、胶囊等;中药外治有膏药散剂、离子导入、药熨、药枕、搽剂等。通过调查分析各地治疗本病的46张方剂,发现临床常用的单味药多达150种。在25张内服方中单味药使用频率依次为葛根76%,白芍64%,川穹、甘草56%,当归52%,黄芪44%,桑枝36%，全蝎32%,生姜黄、桂枝、桃仁、天麻、丹参均为28%；21张外用方中,羌活、威灵仙、草乌均为33%,麝香、红花、独活为28%,丹参、乳没、川乌、川芎23%。近年来的文献报道,中药内服外用治疗本病的总有效率>90%。中药治疗本病的药理作用主要是:(1)改善微循环:表现为微血流改善,使流动缓慢的微血流加速;微血管痉挛解除,微循环内红细胞的淤滞和汇集减轻;毛细血管通透性降低,使微血管周围渗血减少或消失。(2)抗炎止痛:主要与其兴奋垂体—肾上腺皮质系统,促使肾上腺皮质激素的分泌有关。(3)钙离子拮抗:即阻止钙离子由细胞外流入细胞内,从而防止和减轻其继发性损害。(4)清除自由基。 4.2 牵引推拿 牵引推拿是治疗本病的重要手段,不仅具有明显的症状治疗作用,而且也具有一定的病因病理治疗效应。牵引的角度、时间和重量及推拿手法的力度、幅度与方向是决定牵引推拿效果的主要因素。牵引推拿的流派较多,各具特色。临床上多数是在牵引下或牵引前后运用治骨手法(定点旋转手法)、治筋手法(软组织推拿法),总有效率可达95%～100%,治愈率在60%左右。应用牵引推拿治疗本病,对于大多数患者是较为安全的,但由于颈椎是脊柱骨中活动度最大的节段,解剖生理功能复杂,有重要的血管及神经组织毗邻,本身就较易引起外伤。若牵引推拿不当或适应证掌握欠缺,则可能造成不良后果。因此,应严格把握适应症和禁忌症。 4.3 针灸治疗 综合分析近年来的临床观察报道文献表明[6~8]，针灸治疗颈椎病具有疗效显著、操作简单、费用低廉、副作用小等优点,深受广大群众的青睐。在取穴方面，以局部颈夹脊穴位为主，常根据病理分型选择辅穴，如颈型配养老、后溪；神经根型配风池、天柱、肩髃、臂月需、曲池、手三里、外关、养老、八邪; 椎动脉型配风池、天柱、完骨、四神聪、太阳;脊髓型配气海俞、大肠俞、关元俞、殷门、委中、承山;交感型配内关、足三里、三阴交、太冲、太溪。治疗方法有针刺[9、10]、电针[11、12]、温针[13、14]、水针[15、16]、头针以及2-4种不同针灸方法的组合治疗[17~21]。临床有效率为70.3%~100%，临床控制率为20%~88%。 我们以往比较观察了水针和针刺治疗神经根型颈椎病的临床疗效[22]。水针治疗组：取野木瓜注射液2～4ml注入颈部华佗夹脊穴,或根据Ｘ线所提示的病变颈椎或压痛点。随症可配风池、天柱、大椎、列缺、曲池、外关、合谷等穴针刺治疗。每日治疗1次,5次为1疗程,休息2天,连续治疗5个疗程。针刺治疗组：采用提插捻转手法针刺颈部华佗夹脊穴为主穴，得气后留针20～30分钟。配穴与水针治疗组相同。每日治疗1次,5次为1疗程,休息2天,连续治疗5个疗程。结果表明,水针组50例中治愈44例，好转4例，无效2例，总有效率96%;针刺组50例中治愈29例，好转7例，无效14例，总有效率72%。水针组疗效明显优于针刺组。 4.4 行为干预 颈椎病是一种常见病,有多种致病因素,预防颈椎病要从多环节入手。有研究表明[23]，通过社区行为干预,可以减低颈椎病发生程度,使社区护理的作用得到充分发挥,社区护士采取家庭访视或电话随访,帮助纠正不良的体位、睡眠、生活习惯,通过一段时间的干预,干预对象逐渐建立起一种新的健康行为模式,不仅学会掌握颈椎病的发病原因、日常生活工作中颈部保健、颈椎保健、体操等知识,还学会调整自我的心理状态,去除紧张性因素,以减少颈椎病的发生。
5 参考文献 [1] 胡亚明,廖祥洲,叶立汉,彭力萌.肇庆市居民颈椎病流行病学调查.现代康复,2000,4(3): 378-379 [2] 王冰,段义萍,张友常,等.颈椎病患病特征的流行病学研究.中南大学学报(医学版),2004, 29(4): 472-474 [3] 杨尚玉,李敬哲,秦艳强.颈椎病的病理分期与Ｘ线表现.河南外科学杂志,2005,11(1):76 [4]张建华，张其云.颈椎病患者颈椎体骨质增生与年龄关系分析. 安徽中医学院学报,2008, 27(4):59-60 [5] 石捷.中医药治疗颈椎病的进展. 广西医学,2001,23(4):841-843 [6] 江庆淇,张必萌,吴焕淦,刘慧荣.针灸治疗颈椎病的研究进展.中国针灸,2001,21(11):699- 701 [7] 林秋吉,沈晓明.颈型、神经根型颈椎病针灸治疗近况.中医药信息,2005,22(4):40-42 [8] 陈佳红,秦秀娣.颈椎病针灸治疗进展.上海针灸杂志,2004,23(6):38-42 [9] 毕宇峰,张俊莉.针刺后溪穴配合颈夹脊治疗颈椎病86例.陕西中医,2004,25(3):262-263 [10]郭奋进.针刺治疗神经根型颈椎病疗效观察.针灸临床杂志,2004,20(4):6 [11]黄秋贤,蔡岩松,姚欣,李春影,常霞.电针配合穴位注射治疗椎动脉型颈椎病90例.黑龙江中医药,2004,(2):46-47 [12]王远长,李同军,于志国.电针治疗神经根型颈椎病的疗效观察.针灸临床杂志,2005, 21(9):30 [13]彭良.温针灸夹脊穴治疗颈椎病60例.山西中医,2005,21(2):37 [14]詹德琦.温针灸治疗神经根型颈椎病130例疗效观察.针灸临床杂志,2000,16(5):20 [15]李淑波.穴位注射治疗颈椎病56例疗效观察.山西中医,2005,21(4):39-40 [16]郭效德,苏凤芹,董传海.穴位注射治疗颈椎病86例疗效观察. 时珍国医国药,2005,16(11):1147 [17]阿丽,马诚,王玲.针灸配合心理治疗神经根型颈椎病临床观察.新疆中医药,2004,22(1):17-18 [18]熊惠波.针灸为主治疗神经根型颈椎病.湖北中医杂志,2005,27(9):50 [19]薛斌,李雪青,胡玲香.针灸合推拿治疗椎动脉型颈椎病临床观察.针灸临床杂志,2004,20(6):5-6 [20]吕小平,孔尧其.针灸治疗颈椎病508例.浙江中医杂志,2004,(7):298-299 [21]何祖书.针灸推拿结合牵引治疗神经根型颈椎病32例疗效分析.针灸临床杂志,2004,20(3):10-11 [22]蒋和鑫.水针与针刺治疗神经根型颈椎病的临床疗效观察.针灸临床杂志,1997,13(2):28 [23]凌淑芬.社区行为干预对早期颈椎病的作用.社区医学杂志,2005,3(5):13
2009/3/10 |
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