强直性脊柱炎过去曾被认为是类风湿关节炎的一个临床类型,故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中心型的名称。近些年来由于类风湿因子和组织相容抗原HlA-B27的发现,证明了本病是不同于类风湿关节炎的一种独立的疾病。它起病迟缓,以持续性腰或涉及胸、颈段脊柱疼痛、晨僵、活动受限,甚则出现驼背、脊柱强直、骶髂关节受损、两腿活动受限等为主要症状的疾病。中医学根据本病临床表现认为其属于“痹”病。根据其发病特点笔者又把本病定为“尪痹”中的“督虚寒盛证”,制定治疗强直性脊柱炎的大法,要以补肾祛寒、强督助阳为主,辅以化湿疏风、养肝荣筋、活瘀通络。并时时注意调护脾胃,以固后天之本。若出现邪气从阳化热之证者,则需要暂予补肾清热法,待标热得清后,仍转为补肾强督祛寒治本之法以收功。并创立了治疗强直性脊柱炎之基本方药--补肾强督治尪汤,用于临床,疗效满意。
1 主方和方解
主方:熟地黄15 ~ 20 g,淫羊藿9 ~ 12 g,金狗脊30~45 g,制附子9 ~ 12 g,鹿角胶(烊化)10 g,川续断12~20 g,骨碎补15 ~ 20 g,羌活、独活各10 g,桂枝12~20 g,赤芍药、白芍药各12 g,知母12~15 g,地鳖虫6~9 g,防风10~12 g,麻黄3~9 g,干姜6~9 g,怀牛膝12~18 g,炙穿山甲6~9 g,制草乌头3~6 g,杜仲15 g,白僵蚕9 g。
方解:本方以补肾祛寒治汤加减化裁而成。方中以熟地黄补肾填精,淫羊藿温壮肾阳、除冷风劳气,金狗脊坚肾益血、强督脉、利俯仰共为主药。制附子补肾助阳、逐风寒湿,并治脊强拘挛,鹿角胶(霜)益肾生精、壮督强腰,川续断补肝肾、强筋骨,骨碎补坚肾壮骨、行血补伤,羌活散风祛湿,治督脉为病、脊强而厥,独活搜肾经伏风,桂枝温太阳经而通血脉为辅药。赤芍药散血滞,白芍药和血脉、缓筋急,知母润肾滋阴,以防桂枝、附子之燥热,地鳖虫搜剔血积、接骨疗伤,防风祛风胜湿,善治脊痛项强;麻黄散寒祛风、疏通气血,干姜逐寒温经,草乌头逐寒搜风,善治腰脚冷痛为佐药。怀牛膝引药入肾,治腰膝骨痛;炙穿山甲散瘀通经,引药直达病所为使药。
2 加减法
若腰痛显著,则加桑寄生30 g、杜仲18 g,并加重川续断、狗脊的用量,且随药嚼服2枚炙胡桃肉;若项背痛明显加葛根12~18 g,并加重羌活的用量;若寒盛痛重者可加重制附子、草乌头的用量,七厘散随汤药冲服;若身体拘挛、脊背发僵,则可加片姜黄9~12 g、白僵蚕12 g、生薏苡仁30~40 g、苍耳子6~9 g;若腰脊僵硬如石者,可再加急性子3~5 g。若舌苔厚腻者可减少熟地黄,去鹿角胶,加鹿角霜10 g、砂仁3~5 g、苍术6~9 g;若脾虚不运、脘胀纳呆者,可去熟地黄,加陈皮10~12 g、焦麦芽10~12 g、焦神曲10~12 g,或加千年健12~15 g。若有低热或药后咽痛口干、便干口渴者,去干姜,减少桂枝、附子用量,加黄柏12~15 g(须黄酒浸3~4 h,捞出来入汤药同煎,取朱丹溪“潜行散”之意)、生地黄15~20 g、地骨皮10~12 g、秦艽12~20 g。若骨质受损严重,关节僵化,已成“尻以代踵、脊以代头”之势者,则可加透骨草20 g、寻骨风15 g、自然铜(醋淬、先煎)6~9 g,用其代替虎骨以强骨祛风。对于病程缠绵、久而不愈、痰湿重者,可加白芥子6~9 g以化顽痰、搜风邪,苍耳子6~9 g辛通窜透以引药入骨。髂关节活动受限、两腿屈伸不利者,加伸筋草30 g、生薏苡仁30 g、泽兰12~18 g、威灵仙15 g。
3 验案举例
许某,男,20岁。1988-02-25初诊。患者于就诊前6个月余,自觉腰髋部及双膝关节疼痛,遇热则痛减,伴僵直不舒。曾于当地医院查红细胞沉降率70 mm/h。予以青霉素、链霉素和炎痛喜康片等治疗无效。近日来腰髋关节痛加重,坐时尤著,腰椎僵直感明显,前弯、侧弯、后仰活动受限,双下肢无力,不能下床活动,生活不能自理。痛甚则用消炎痛栓纳肛,汗出痛稍减。并自购服尪痹冲剂未见显效,故来我院就诊,收入院治疗。入院后查红细胞沉降率45 mm/h,类风湿因子阴性,腰骶椎正侧位X线片示:两侧骶髂关节改变符合强直性脊柱炎。查体:腰椎旁压痛(+),腰背肌肉呈板状僵硬,双下肢肌肉萎缩,不能下地行走。舌质淡,苔白,脉细滑。诊断为强直性脊柱炎。特请吾会诊。辨证:四诊合参,知为风寒湿邪乘虚而入,寒邪深侵入肾,督阳不化,伤骨损筋,而成痹病肾虚督寒之证。治法:补肾祛寒,强督壮阳,散风除湿,活瘀通络。方用:补肾强督治尪汤加减:骨碎补15 g,桑寄生30 g,川续断15 g,金毛狗脊30 g,制附子10 g,桂枝10 g,威灵仙10 g,牛膝15 g,赤芍药、白芍药各15 g,知母10 g,伸筋草30 g,独活10 g,木瓜12 g,红花12 g,泽兰15 g,鸡血藤10 g,白僵蚕10g,炙穿山甲10 g,茯苓20 g。服用上药约30剂后,自觉腰髋疼痛较前减轻,腰椎板直、关节僵硬感均好转,双下肢自觉较前有力,并能下床推轮椅车行走数十步,应家属要求于1988-03-26出院。回家后继续坚持服用以上处方。
1988-08-05复诊:服药后腰、髋、膝关节疼痛明显减轻,僵直感显著好转,活动较前灵活,行走自如,能自行500 m,可自行登楼梯上4层楼,精神好转,体力较前增加,生活能自理,纳食增,两便调。舌苔薄白,脉沉弦细,尺脉沉细。以原方继服。
1989-07-21再诊:患者述服药后髋关节疼痛消失,生活能自理,仅有轻微腰部酸痛,双膝关节略痛。行走自如,可长达10 km。能骑自行车远行,能跑步百米以上。患者因自觉症状明显减轻,曾自行停服中药,达2个月以上,病情仍稳定。查舌苔略白,脉沉略弦。嘱其继服中药,以巩固疗效。处方:补骨脂10 g,杜仲15 g,川续断20 g,鹿角胶(烊化)9 g,狗脊30 g,淫羊藿10 g,制附子10 g,桂枝10 g,赤芍药15 g,知母12 g,红花10 g,牛膝12 g,泽兰12 g,白僵蚕10 g,炙穿山甲9 g,透骨草30 g,地鳖虫9 g,生地黄20 g,炒黄柏10 g。
1990-07-03再诊:患者现已恢复农业劳动,行走1日都不觉累,腰膝关节未发生疼痛,时有腰部微酸略痛。又曾自行停服中药3个月以上,病情一直稳定。仍守1989-07-21原方加自然铜(醋淬、先煎)9 g、熟地黄20 g、骨碎补18 g,改川续断为30 g,改制附子为12 g。以上方3剂共为细末,每服3 g,每日2~3次,温开水送服,以巩固治疗。
4 结束语
强直性脊柱炎主要是寒邪深侵肾督所致,从笔者的几十年经验来看,服用补肾祛寒、强督通络的中药后,确有很好的疗效,甚至有的患者能恢复到得病前的情况。但要注意坚持治疗,比较长时间的服药,才能取得良效。1994年笔者把此病归并于“尪痹”的证候中,订名为“肾虚督寒证”。这样,尪痹的常见证则成为4证:（1）肾虚寒盛证;（2）肾虚标热轻证;（3）肾虚标热重证;（4）肾虚督寒证。有一段时间曾把本病放到肾虚寒盛证内论治,经过长时间的诊治体会,感到本病最大的特点是病邪影响到了督脉,所以后来又专订出肾虚督寒证,突出了本证的理法方药特点,提高了疗效。
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