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| 第3期-糖尿病的控制目标和治疗路径 |
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STENO-2研究为随机、开放、平行对照，将160例2型糖尿病患者分为常规治疗组和强化治疗组。强化治疗组接受生活方式干预，高血糖、高血压、血
脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病的二级预防。随访8年，观察这些患者发生心血管事件、非致死性心梗、非致命性中风
、血运重建、截肢等复合事件的发生率。UKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)1977-1991年间，共纳入
5102例新诊断的2型糖尿病患者，分组后分别接受磺脲类或胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制，同时所有患者接受血压干预。从6
年到20年，平均随访10年；整体随访中位数为17.0年,范围为16到30年。自1997年干预期结束后，研究中所有生存的患者进
入为期10年的试验后监测项目，主要观察停止强化降糖治疗后HbA1c水平的变化及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。该
研究结果显示，无论使用磺脲类或胰岛素还是二甲双胍进行强化降糖，在干预结束10年后，虽然HbA1c水平与常规治疗组已无显著差异，但任
何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡率均显著降低。1375名DCCT的受试者继续参加EDIC研究，研究方法：分为两组：
1/2来自强化治疗组，1/2来自常规治疗组；两组均进行强化治疗，比较原DCCT时强化治疗组和常规治疗组糖尿病微血管及大血管并发症的
累积发生率；研究进行7年，所有患者每年随访一次。长期强化血糖控制显著降低心血管疾病累积发生率达57%。DCCT结束7年后视网膜
病变发生较传统治疗组降低62%（95%CI：51-70；p<0.001）。参考中华医学会内分泌学分会对中国成人2型糖尿病
HbA1c控制目标的专家共识建议，1.对于新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干
预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病者，HbA1c宜＜6.0%2.＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病患者计划妊
娠；HbA1c宜＜6.5%3.＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存
期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠；HbA1c宜＜7.0%4.已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危者，HbA1c宜≤7.5
%5.≥65岁，预计生存期5~15年，HbA1c宜＜8.0%6.≥65岁恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗
方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差；HbA1c宜＜9.0%以上策略可以概括为ABC策略在基层就诊
的患者，如出现：发现血糖异常，病因和分型不明确小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖
或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难在上级
医院就诊病情稳定后，如果：明确诊断，确定治疗方案急、慢性并发症治疗稳定后调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标糖尿
病的控制目标和治疗路径本节内容循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？协助达标的临床
治疗路径有哪些？糖尿病治疗的目标中国2型糖尿病防治指南2010年版近期目标消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症远期目
标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命糖尿病胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱
症候群STENO-2研究：综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件GaedeP,etal.NEnglJMe
d.?2003Jan30;348(5):383-93.综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物
治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405
060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80)：19例发生3
3次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合
性2型糖尿病患者应尽早接受血糖达标治疗UKPDS研究10年后随访：早期强化血糖控制，带来长期获益Holmanetal.
NEnglJMed2008;359:1577–89.任何糖尿病相关终点心肌梗死微血管疾病P<0.05
P=0.052强化治疗vs常规治疗DCCT/EDIC研究：长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率
1.DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643–53.2.EDIC.
JAMA2002;287:2563–9.P<0.001相对风险下降62%非致死性心梗、中风或心血管疾病
死亡的累计发生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.00012345
6789101112131415161718192021相对风险下降57%时间（年）常规治
疗强化治疗2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标2012ADA/EASD声明推荐:以患者为中心的个体化治疗Inzuc
chiSE,etal.DiabetesCare2012.publishedonlineApril19以患者为
中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策血糖控制目标和降糖治疗须个体化如有可能，患者应参与所有治疗决定
，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治疗控制目标应个体化本节内容循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控
制目标的具体内容是什么？协助达标的临床治疗路径有哪些？中国指南（2010）推荐：2型糖尿病的综合控制目标项目目标值血
糖(mmol/L)空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C(%)<7.0血压(mmHg)
<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0(39mg/dl)女性>1.3(50mg/
dl)TG(mmol/L)）<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6
(100mg/dl)合并冠心病<2.07(80mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比
值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率(μg/min)
<20(30mg/d)主动有氧活动(分钟/周)≥150毛细血管血糖中国2型糖尿病防治指南2010年版中国
专家共识推荐：成人2型糖尿病HbA1C个体化控制目标值中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.
HbA1C水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病＜6.5
%＜65岁无并发症和严重伴发疾病糖尿病患者计划妊娠＜7.0%＜65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗≥65岁，预
期生存期＞15年≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期5~15年＜9.0%≥6
5岁，预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者等个体化血糖控制目标的制定依据1.InzucchiSE,eta
l.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿
）血糖控制严格血糖控制宽松病程短长
预期寿命长短低血糖潜在风险低
高主要合并症无严重
已有心血管疾病无严重成人、孕妇
老人、儿童少/轻度少/轻度本节内容循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？
协助达标的临床治疗路径有哪些？中国2型糖尿病防治指南：综合性治疗方案中国2型糖尿病防治指南2010年版A1C糖化血红蛋白
新诊断、早期患者需严格控制血糖；年龄大，病程长，已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标Aspirin阿司匹林具有心
血管高危因素者需小剂量服用综合治疗：包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等Controlofbloodl
ipids血脂控制主要以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主BP血压糖尿病患者的血压控制目标：130/80m
mHgControlofweight体重控制维持合理体重2型糖尿病高血糖的治疗路径一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分
泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物
治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或D
PP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或
主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版
2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡BP＜
140/90mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干预3月药物治疗：首选ACEI/ARB糖尿病患者是否在服用降压药
物否是继续治疗测量血压不了解血压＜130/80mmHg是暂不考虑降压治疗否2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策
路径中国2型糖尿病防治指南2010年版强化生活方式干预他汀药物治疗糖尿病患者是否在服用他汀药物否是继
续治疗检查血脂不了解LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)否他汀药物适应证心脑血管病史年龄≥40岁
年龄＜40岁，合并≥1项危险因素√高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加
运动和戒烟、限酒、限盐等。他汀药物禁忌证否是禁用他汀药物是若TG＞400mg/dl(4.5mmol/L)，需用贝特
类药物治疗，以减少急性胰腺炎发生危险2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病患者
是否在服用阿司匹林否是继续治疗否阿司匹林禁忌证是禁用阿司匹林常规小剂量阿司匹林：75～100mg/d是已发生
过血管病变心梗心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病高危心血管风险男性＞50岁或女性＞60岁合并一项危险因素：
CVD家族史,高血压,吸烟,血脂异常,蛋白尿中危心血管风险1个或多个危险因素的中青年患者(年龄＜50岁男性或＜60岁女
性);或无危险因素的老年患者;或10年心血管风险5%～10%是是考虑阿司匹林：75～100mg/d为基层糖尿病患者治疗提
供保障的双向转诊路径中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）在社区治疗的糖尿病患者：发现血糖异常，病因和分型不明确
小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复或一次严重低血糖慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗
后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难上级医院：明确诊断，确定治疗方案急、慢性并发症治疗稳定后
调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标否是继续治疗转回是继续治疗否转入小结基于循证医学证据，针对2型糖尿病患者
选用的控制目标，应具有综合管理、尽早达标、持续控制及个体化治疗特性2型糖尿病的降糖、降压、调脂、抗凝等临床治疗路径为糖尿病患者的
综合性、尽早、持续和个体化达标提供有力保障近期目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症近期
目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症STENO-2研究为随机、开放、平行对照，将160例
2型糖尿病患者分为常规治疗组和强化治疗组。强化治疗组接受生活方式干预，高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作
为心血管疾病的二级预防。随访8年，观察这些患者发生心血管事件、非致死性心梗、非致命性中风、血运重建、截肢等复合事件的发生率。
UKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)1977-1991年间，共纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者，分组后分
别接受磺脲类或胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制，同时所有患者接受血压干预。从6年到20年，平均随访10年；整体随访中位数
为17.0年,范围为16到30年。自1997年干预期结束后，研究中所有生存的患者进入为期10年的试验后监测项目，主要观察停止
强化降糖治疗后HbA1c水平的变化及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。该研究结果显示，无论使用磺脲类或胰岛素还是二
甲双胍进行强化降糖，在干预结束10年后，虽然HbA1c水平与常规治疗组已无显著差异，但任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡率均显
著降低。1375名DCCT的受试者继续参加EDIC研究，研究方法：分为两组：1/2来自强化治疗组，1/2来自常规治疗组
；两组均进行强化治疗，比较原DCCT时强化治疗组和常规治疗组糖尿病微血管及大血管并发症的累积发生率；研究进行7年，所有患者每年随访
一次。长期强化血糖控制显著降低心血管疾病累积发生率达57%。DCCT结束7年后视网膜病变发生较传统治疗组降低62%（95%CI
：51-70；p<0.001）。参考中华医学会内分泌学分会对中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识建议，1.对
于新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病
者，HbA1c宜＜6.0%2.＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病患者计划妊娠；HbA1c宜＜6.5%3.＜65岁
口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠；HbA1c宜＜7.0%4.已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危者，HbA1c宜≤7.5%5.≥65岁，预计生存期5~15年，HbA1c宜＜8.0%6.≥65岁恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差；HbA1c宜＜9.0%以上策略可以概括为ABC策略在基层就诊的患者，如出现：发现血糖异常，病因和分型不明确小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难在上级医院就诊病情稳定后，如果：明确诊断，确定治疗方案急、慢性并发症治疗稳定后调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标 |
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