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辨证与论治辨证篇问诊胃脘(胀)痛

2014-06-17  常青树7229

胃脘(胀)痛

    胃脘(胀)痛,又称胃痛,古人称此为“心痛”“心下痛”。即心窝处胃脘部(痞胀)疼痛的症状。胃脘(胀)痛多由饮食不节,嗜食生冷,或忧思恼怒等引起气机不畅所致。

    胃脘痛的临床辨证:

    *胃脘冷痛剧烈,饥饿时疼痛加重,进冷食则疼痛加重,得热痛减,伴有呕吐清水,四肢厥冷,此是寒邪犯胃。寒凝中焦,胃脘拘急,胃气阻滞,故胃脘剧痛。

    *胃脘灼热疼痛,饥饿时疼痛明显加重,进冷食对疼痛无明显影响,口干喜冷饮,此是胃火炽盛。胃中邪热蕴结,气机失和,故胃脘灼热疼痛。  

    *胃脘痞塞,隐隐疼痛,空腹时较明显,喜温喜按,进食则疼痛暂缓,倦怠乏力,此是气虚胃脘痛。中气虚弱,胃气不足,气机不利,

    *胃脘灼痛嘈杂,绵绵不休,饥不欲食,咽干,便干,此是阴虚胃脘痛。胃津亏乏,不能濡润胃脘,虚火内扰所致。

    *胃脘胀痛,牵引胁肋,按之不适,排气后暂舒,饮食少思。此是气滞胃脘痛。气郁不舒,肝气犯胃,故胃脘胀痛。  

    *胃脘刺痛固定不移,拒按,食后痛甚,此是血瘀胃脘痛。瘀血停滞,络脉被阻,故胃脘刺痛不移。   

    *胃脘痞塞胀痛,按之痛剧,嗳腐吞酸、不思饮食、大便臭秽不爽,此是食积胃脘痛。饮食停滞胃脘,胃气不得下降,气行不畅,故胃脘胀痛。   

    胃脘痛的辨证要点   

    胃脘冷痛、热痛和虚痛都有进食后痛减这一特点,但冷痛和热痛饥饿时疼痛明显加重,虚痛多兼胃脘痞塞,且饥饿时疼痛无前两者明显。冷痛得热痛减,喜进热食,热痛则喜进冷食。

气虚、阴虚胃脘痛,病程多较长,痛较轻,前者喜温喜按,进食痛缓;后者唇干舌燥,五心烦热,食后胀满。 

    气滞、血瘀、食积胃脘痛,三者属实,拒按或按之不适,与虚证胃脘痛不同:无明显喜热、喜冷感觉及肢冷、便秘症状,与寒凝、热盛胃脘痛不同;气滞胃脘痛,胀痛往往及于胁下,排气后暂舒;血瘀胃脘痛,刺痛不移,舌隐青或有瘀斑;食积胃脘痛,呕吐,嗳腐,大便臭秽不爽。各有不同表现。

    附:胃脘饱胀

    胃脘饱胀的临床辨证

    *胃脘饱胀,连及两胁,嗳气矢气则减,精神抑郁或烦躁易怒。为肝气犯胃。

    *胃脘饱胀,口苦纳差,身重体困。是为脾胃湿热。

    *胃脘饱胀,纳差口粘,大便不实。是为寒湿困脾。

    *胃脘饱胀,多食尤甚,嗳气频作,嗳气后饱胀暂舒。是为脾虚气滞。

    *胃脘饱胀,绵绵不休,多食胀甚,喜温喜按。是为脾胃虚寒。

    *胃脘饱胀,痞塞不舒,连及胸胁,饮食不思。是为肝胆气滞。

    <伤寒论>条文选录:

    伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。(139)

    太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热,从心下至少腹鞕满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(141)

    小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(142)

    伤寒五六日……。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(154)

    心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(159)

    伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。(162)

    伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。(163)

    伤寒,发汗,若吐,若下,解后,心下痞鞕,噫气不除者,旋复代赭汤主之。

                                                            (166)

    太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。(168)

    服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

    本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(161)

    太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(157)

    伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(151)

阳明病,心下鞕满者,不可攻之。攻之利遂不止者死;利止者愈。(210)

    伤寒,发热,汗出不解,心下痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(170)

   少阴病,自利清水,色纯清,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。(321)

    病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(354)

    讨论  胃脘部《伤寒论》中称为心下,心下痞、硬、满,常见于结胸病,如139条、141条、142条,亦常见于痞证,如154条,159条、162条、163条,尚有痞而噫气者,如166条,痞而兼表证者,如168条。心下痞、满、痛有因为水饮所结的,如28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证,161条之五苓散证,157条之十枣汤证。柴胡证邪结胁下,较轻者有心下支结的,如151条。阳明病,心下硬满,邪结高位,不可以攻下,如210条。然太阳病柴胡证,心下痞硬,有呕吐而下利者,肠中有邪气,可用大柴胡汤和而攻之,如170条;少阴病,心下痛,热结旁流者,肠中有燥屎,可用大承气汤攻之,如321条。又痰结胸中,亦见心下满而烦,如354条。

    医案选录:

    案一:潭小姐(上海名医医案选粹*祝味菊先生医案)

    中寒脾弱,三焦失化,胃痞,面浮,溲短,脉细迟,当温中。

    处方:黄厚附四钱  仙灵脾五钱  西砂壳二钱  上安桂八分  带皮砂仁三钱炒白术五钱  黃郁金二钱  带皮苓五钱  淡干姜二钱  藿梗三钱

    讨论:中焦虚寒,脾失健运,故脘痞,脉细迟。脾弱不能运化水湿,故面浮,溲短。

    案二:无名(未刻本叶氏医案)

    脉弦且出魚際,木火郁而不泄,阳明无有不受其戕,是以食下稍有不适,则为?胀。饥则嘈杂难耐、自宜肝胃同治,肝木宜疏,胃府宜降,乃其治也。

    处方:归身  焦术  陈皮  柴胡  神曲  白芍  茯苓  炙草  香附  麦芽

    讨论:本案仅出三个脉证,就清楚地表达了病机:以脉弦且出鱼際,为肝木之气强,木强必克土,脾胃受其戕害而病,所以食下稍有不适,则为?胀。脾胃虚弱,木火扰之,是以饥则嘈杂难耐。这三个脉证就表达出了木强克土,肝脾不和的病机。

    案三:何右(裘吉生临证医案)

    气滞湿阻,脘腹胀痛,苔腻脉弦,用调气化湿法。

    处方:制香附三钱  川楝子三钱  延胡索三钱  甘松一钱半  沉香曲三钱 乌药二钱  生打广郁金一钱半  佩兰一钱半  制茅术一钱  左金丸一钱半(包)

    原按:脘腹胀痛,何以责之于气和湿?盖脉弦主气滞,苔腻主湿阻。

    案四:黄某  男  26岁(程门雪医案)

    神疲肢倦,脘痛不舒,大便间行而溏,胃纳不香,泛泛欲呕,舌苔根腻前薄。脾虚则健运无权,胃虚则降浊失职,先拟调和脾胃。

    处方:炒潞党参一钱半  炒白术一钱半  云茯苓三钱  煨益智仁一钱     陈广皮一钱半  春砂壳一钱  制半夏一钱半  煨木香五分  土炒白芍二钱     左金丸五分(吞)  红枣三枚

    讨论:神疲肢倦,大便间行而溏,为脾虚;胃纳不香,泛泛欲呕,为胃弱。舌苔根腻为湿滞,脾胃不运所致。

    案五:无名(未刻本叶氏医案)

    脘痛得热饮则止,胃阳困耳。

    处方:高良姜延胡索红枣皮煎汤丸

    讨论:本案以一证判断病情,临床功夫老到至极。

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