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伤寒学习笔记

2014-06-19  johnney908


 

《药法》

仅见于本论一处,原文64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

功能  温阳补中

应用范围 

心阳素虚,或又过汗伤阳,汗为心之液,又损心阴,故自觉心下筑筑然,悸动不宁,心气虚微,欲得按护,故“叉手自冒心”。

临床多用此方治疗心阳或气阴两虚之心悸怔仲,不寐或汗出气短等症。较常见于热性病发汗过多之后,或慢性杂病过久,致使心之气阴双损之植物神经功能紊乱等。

方义分析

平素心阳不振,或因反复发汗过多,心阳复损,故以桂枝温通心阳,调和荣卫,兼有温化寒饮之功。得甘草益气补中,通血脉,敛心阴,又取甘缓之义。使二味共凑“温阳补中,气阴两调”为用。

 

钱天来:凡病之实者,皆不可按,按之则或满或痛,而不欲也。此以误汗亡阳,心胸真气,空虚而悸动,故欲得按也。  **喜按为虚,拒按为实。

 

徐灵胎:发汗不误,误在过多,汗为心之液,多则心气虚。二味扶阳补中,此乃阳虚之轻者,甚而振振欲擗地,则用真武汤矣。一证而轻重不同,用方各异,其义精矣。  **阳虚之轻者?

 

尤在泾:按发汗过多,有动肾中之阳者,以阳为汗之根,而肾为阳之宅,枝伤者其本必戕也。有动心中之阳者,以汗为心之液,而心为阳之藏,液亡者气必从之也。救肾阳者,必以咸温,救心阳者,必以甘辛。咸性善下,而温能返阳,故四逆为救肾之剂。甘辛相合,而阳气乃生,故桂甘为益心之法也

 

冉老

此病与时贤张锡纯所谓大气陷类似,张案中有以一味桂枝,治愈大气陷的,与此条桂枝甘草汤暗合。桂枝氤氲和煦,强心暖营,本经明言主吐吸,上气,结气,益气,能升能降,能补能通。佐甘草,平调中土,资培化源,与芍药甘草汤,均由桂枝汤脱化而出,各得桂枝汤半偈。本方用桂枝,而不用芍药,用甘草,而不用大枣,益气不泄气,补中不滞中,勘透此中义蕴,则东垣补中益气汤,直从塵饭土羹。西法病到心衰或脉搏与呼吸不应,必救急打强心针剂,此方为中法的强心剂,即西法的强心针,最后15分,勿得差越,加减出入,先后轻重,着眼着眼。

 

刘老

心虚作悸证  汗为心之液,是阳气蒸化津液而成,汗出过多则心阳随之而耗,---。心阳虚作悸,当用桂枝甘草汤甘温补心。桂枝辛温补心阳之虚,甘草甘温益气和中而滋血脉。本方辛甘化合为阳,补心阳而不燥,滋血脉而不寒,药少力专,为补心阳的基本方。

 

《讲义》

心阳虚证--桂枝甘草汤证  桂枝辛甘性温,入心助阳;甘草甘温,益气和中,二药相伍,辛甘化阳,使心阳复则心悸可愈。  ** 简明扼要!

 

《大系》 药对部分摘要

配伍意义

桂枝气薄升浮,能温经通脉。配甘草之后,以甘草内守之功,使桂枝不致过于走散;又以甘草益气之效,可以使阳气振作。既可以温通阳气,又可以温振阳气。  **提出温通与温振两个概念,后者是扶阳、补阳的意思吧?

其功效是多方面的。作用于体表,则宣通卫气、祛散风寒,发汗解肌;作用于肌肉筋骨,则温通经络,祛除风寒湿痹;作用于脾胃可温通脾胃之阳气以化水饮;作用于心可通心阳,益心气;作用于肾可振肾阳以降逆纳气。由此可见,桂甘相配的治疗,一是通中有补,宣通而不耗散;二是全身性的不局限于一脏一腑。  **最能启迪思路。

仲景方例

1,原方:大量顿服,可以温振心阳,治疗阳气虚、心悸欲按之证。

2,桂枝汤、麻黄汤:宣通卫阳,发散风寒。主要作用于体表。卫阳被遏是中风证伤寒证的共同病机。

3,桂枝附子汤、甘草附子汤:温通经络,治疗风湿痹证。主要作用于肌肉关节。

4,小青龙汤:宣通肺气以化肺中之痰饮。

5,苓桂术甘汤中作用于脾,茯苓甘草汤中作用于胃。温通脾胃阳气,以化痰饮水气。小建中汤中作用于中焦,取其温振脾胃阳气,所以称建中。

6,桂枝加桂汤平降奔豚病的冲气上逆。

7,桃核承气汤,主要作用于血脉,宣通阳气以活血化瘀。

8,炙甘草汤、桂甘龙牡汤,作用于心,通心阳,益心气。炙甘草汤加用养血滋阴之药,起养心复脉的作用;桂甘龙牡汤有龙牡重镇,起宁心安神作用。

后世论述与应用

尤在泾:“桂枝甘草辛甘相合,乃升阳化气之良剂也。” 《绛雪园古方选注》:“桂枝复甘草,是辛从甘化,为阳中有阴,---桂枝轻扬其表,佐以甘草留恋中宫”。 ---张景岳保心汤(**保元汤?),用肉桂、甘草,意在充实全身的阳气,故称保元。  值得注意的是后世的解表方与活血化瘀方中较少使用桂枝、甘草这一对药。近年治疗病窦征,应用温阳益气法,用较大剂量的桂枝甘草(桂枝12-18,炙甘草12-30克)合人参、附子、麦冬,取得较好疗效。

 

郝老

桂枝甘草汤:桂枝四两60g,甘草二两是30g。大量急煎顿服,治疗心阳的突然虚衰。救急的方子,药少力专,量大力猛。为什么不能常吃呢?你老给他吃这么大的量行吗?不行。先让他的心脏,给他跳起来,然后后面慢慢的减量应用,给他善后,用小剂量的桂枝甘草汤。方子里用甘草,不是使药物作用缓慢,主要是配桂枝,这两个药合起来,辛甘化阳、补心阳。

心阳虚4方证

心主血脉功能的失常  桂枝甘草汤证                    量大顿服;

心主神志功能的失调  桂枝龙骨牡蛎汤证                量小频服。

痰浊扰心惊狂不宁    桂枝去芍加蜀牡龙骨汤//合温胆汤;

下焦寒气上冲        桂枝加桂汤;

在治疗精神抑郁证中常用到桂枝,桂枝、甘草本来是补心阳的,在柴胡的带领下它可以助胆阳,助胆阳阳气的生发。  **特殊用法。

 

悟道

学习本方有三个方面的问题:1,原条文,方证的理解。  2,桂枝甘草,作为一个药对,在本论中的使用规律。  3,作为桂枝汤的基础药对,在全方中的作用。单就方证整理如下:

 

证名:心阳虚证桂枝甘草汤证。

《讲义》:太阳病兼变证虚寒证--心阳虚证桂枝甘草汤证。

刘老:辩太阳病变证治法误治变虚证治心虚作悸证。

病因:“发汗过多”,所以是“误治变虚”。郝老讲到,为什么发汗过多,造成了心阳虚,而不是其它的阳虚,这与素体体质有关。《药法》说“心阳素虚”,意思相同。原文是误治而来,或者只是借误治来表述。杂病,并非误治,心阳虚证,治亦同。

主证:主诉:心下悸,欲得按。体征:自冒心;病史:过汗。

以手护心,心悸,定位在心。喜按,定性为虚。过汗所致,汗多亡阳。心、阳、虚。

或见证:肯定是有的。有的书加了或见证,不一定准确。比如说,冉老、郝老所说的心阳突然虚衰的心衰,张老一味桂枝治疗的大气陷呼吸暂停,都是急危重证。与《药法》所说的热病后期、植物神经功能失调等,或见证显然不同。

用方指征:“大量”“、顿服”的用方特征,对应“突然”、“严重”的临床特征。

   本方证:以“自冒心,心下悸,欲得按”为主证,辩证为心阳虚的急重证侯。

   适应证:没有自冒心、欲得按的临床特征,综合辩证属于心阳虚者的一般慢性病证。以本方为基础加味治疗。或者其它证侯兼有心阳虚者,在主方里加入桂甘药对。这种情况,即使单独使用桂枝甘草两味药,已经不是原方剂量和服法,所以只能算作适应证,是扩大了原方的临床使用范围。这里使用了郝老讲到的“适应证”这一概念。

 

郝老

“我们学习《伤寒论》的时候,后世的医家经常说某某汤证,比方说小青龙汤证,真武汤证。小青龙汤证就是指的外有表寒,内有水饮,水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现,我们可以把它叫做小青龙汤证,也可以叫做外寒内饮证。这样的话,这个方子和它的适应证之间,就能够相对应。刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛,比方说桂枝汤,它除了可以治疗太阳中风证之外,它还比较广泛地适应治疗其它一些证候,我们就提出了某个汤(方)的"适应证"这个概念,也就是说某某汤的适应证。这两个词汇相比较,某某汤证比较局限,某某汤的适应证比较广泛。”

 

见解

各家从不同角度,不同层面的论述均有助于方证的理解。有些说法,个人暂时认为欠妥,限于学识经验,再也不敢轻易评说了。

举个小例子:我前面的帖子里有段话:“---仲景论广伊尹《汤液》为十数卷,用之多验"。 查书,我使用的讲稿误写为数十卷。  但是,仅仅过了几天,我就在《大系》一书里,读到,对于是“十数卷”,还是“数十卷”,至今没有定论!惭愧!学问,岂是我可以随便说三道四的。反过来说,有疑问,有想法,写出来,以求交流又是十分必要的。没有前面独立的见解,哪怕是错误的见解,就很难有后面的进步。

各家,说桂枝,有:温阳、助阳、补阳;说甘草,有:益气和中、平调中土、补中、滋血脉。诸如此类,各有所指,毕竟混乱,我是倾向于现代术语,比较容易理解。今后不再讨论这个问题。

 

 

 

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