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急性胰腺炎

2014-06-22  hhm512
急性胰腺炎
    【概述】
    急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因(如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等)引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。
    急性胰腺炎分为轻症胰腺炎(MAP)和重症胰腺炎(SAP)。MAP具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症。SAP具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭。
    【临床表现】
    1.症状
    (1)腹痛:是急性胰腺炎的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。
    (2)腹胀:在重症者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起,麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起。
    (3)恶心呕吐:发作频繁,早期为反射性,内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起,呕吐物为粪样。
    (4)发热:常源于急性炎症。多为中度热:38~39℃之间,一般3~5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降,提示胰腺感染或脓肿形成,并出现中毒症状,严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。
    (5)黄疸:原因可能为并存胆管结石引起胆管阻塞,或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸,黄疸越重,提示病情越重,预后不良。
    (6)手足抽搐:为血钙降低所致。如血清钙<1-75mmol/L,则提示病情严重,预后差。
    (7)全身并发症:休克、肺不张、胸腔积液(可能与病情严重度密切相关并提示预后不良)、急性肺损伤(ALl)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS);急性肾衰竭;心力衰竭与心律失常;胰性脑病。
    2.体征
    (1)腹部压痛及腹肌紧张:在上腹或左上腹部,轻型者仅有压痛,不一定肌紧张。重型者腹内渗出液多时,则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛,但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹"。
    (2)腹胀:重型者腹胀明显,肠鸣音消失,呈现“安静腹”,渗出液多时可有移动性浊音,腹腔穿刺可抽出血性液体,其淀粉酶含量甚高,对诊断很有意义。
    (3)皮肤淤斑:部分患者脐周皮肤出现蓝紫色淤斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色淤斑(Grey Turner征),此类淤斑在日光下方能见到,故易被忽视,为晚期表现。
    (4)少数患者因脾静脉栓塞而出现门静脉高压相应体征。
    (5)腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及包块。
    (6)其他相应并发症所具有的体征。
    3.辅助检查
    (1)白细胞计数一般为(10~20)×10的9次方/L之间,如感染严重则计数更高,并出现明显核左移。部分患者尿糖增高,严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。
    (2)强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。
    (3)对于胰腺炎的诊断,血清脂肪酶价值优于淀粉酶。
    (4)推荐使用C反应蛋白(CRP),发病后72小时CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。
    (5)动态测定血清白介素6(IL-6):水平增高提示预后不良。
    (6)在发病初期24~48小时行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响,对急性胰腺炎常不能作出准确判断。
    (7)推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强
CT(CE-CT)或动态增强CT检查。
    【诊断要点】
    1.病前多有暴饮暴食或酗酒史,我国急性胰腺炎常与胆囊炎、胆石症和胆道蛔虫有关。
    2.必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变,排除其他疾病,可以诊断本病。
    3.在胰腺炎急性发作时胰酶释放人血,早期升高,持续3~4天,故对急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的3~4倍,而应在腹痛出现时就给予重视。
    4.脂肪酶的半衰期比淀粉酶长,故持续时间长。胰腺是脂肪酶的唯一来源,脂肪酶测定较淀粉酶更敏感、更特异,准确性更高。
    5.超声检查可显示胰腺肿大,但仅在20%~30%的患者中存在。超声检查的价值在于发现胆道结石和胆总管扩张,还可显示与胰腺无关的病理征象。
    6.推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法并按CT、表现进行分级。
  【治疗方案及原则】
  1.尽快测定以下指标:
  (1)血尿淀粉酶,推荐脂肪酶测定。
  (2)血、尿常规。
  (3)粪便隐血。
  (4)肝、肾功能。
  (5)血糖、血脂、血清电解质。
  (6)血气分析。
  2.胸、腹部X光,腹部B超,有条件者推荐腹部CT检查。
  3.监测
  (1)心电、血压、血氧饱和度。
  (2)重症患者推荐测定中心静脉压,记录出入量。
  (3)动态观察腹部体征和肠鸣音改变。
  4.禁食、胃肠减压
  5.补液
  6.镇痛疼痛剧烈时,在严密观察下可考虑使用盐酸哌替啶,不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂。
    7.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
    (1)生长抑素及其类似物。
    (2)H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
    (3)早期足量应用蛋白酶抑制剂,如乌司他丁。
    8.抗生素应用
    (1)对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。
    (2)对于胆源性轻症急性胰腺炎,或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。
    (3)抗生素选抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强并能有效通过血胰屏障者;推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药,疗效不佳时改用其他广谱抗生素,疗程为7~14天,特殊情况下可延长应用。
    9.酌情选用改善微循环药物,如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。
    10.营养支持
    11.对SAP患者可选择性使用免疫增强剂
    12.预防和治疗胃肠功能衰竭
    (1)对于SAP患者,应密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化。
    (2)及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等。
    (3)给予微生态制剂调节肠道细菌菌群。
    (4)应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。
    (5)可应用中药,如皮硝外敷。    ’
    病情允许下,尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。
    13.中医中药单味中药,如生大黄;复方制剂,如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。
    14.内镜治疗对胆源型SAP患者,如有条件可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术。
  15.并发症的处理
  (1)ARDS是AP的严重并发症,处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用,如甲泼尼龙,必要时行气管镜下肺泡灌洗术。
    (2)急性肾衰竭主要是支持治疗,稳定血流动力学参数,必要时行血液净化治疗。
    (3)低血压与高动力循环相关,处理包括密切的血流动力学监测,静脉补液,必要时使用血管活性药物。
    (4)DIC时应使用肝素。
    (5)上消化道出血,可应用制酸剂,如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
    16.手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例,主张在重症监护和强化保守治疗的基础上,经过72小时,患者的病情仍未稳定或进一步恶化,是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。
    【处置】
    1.MAP患者应留急诊观察治疗,如效果不佳则需住院治疗。
    2.SAP患者应收人ICU,严密观察病情变化,及时发现并处理并发症。
    【注意】
    1.AP的病因较多,且存在地区差异。在确诊AP基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。
    2.详细询问病史包括家族史,既往病史,酒精摄人史,药物服用史等。计算体重指数。
    3.临床上一部分MAP患者可能转化为SAP,故应对病情进行动态观察和评估。病情严重度评估指标包括:Ranson评分、APACHEⅡ评分;体重指数;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液;CRP持续增高等。
    4.对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎(fulminate pancreatitis)。表现为发病后72小时内相继出现急性。肾衰竭、ARDS、凝血紊
乱、感染性休克及严重脓毒症等相应临床表现。
    5.高血脂性急性胰腺炎近年有增多趋势,患者常有家庭史,三酰甘油>11.3mmol/L时易发生,应在短时间内将血脂降至5.65~6.8mmol/L,常用药物为小剂量低分子肝素和胰岛素。

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