甲状腺

一、定义

甲状腺只有在病理情况(甲状腺疾病)和某些生理情况下(如青春期和妊娠期)才出现肿大。大多数甲亢患者有程度不等的弥漫性、对称性的甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动;质软，无压痛，久病者较韧;肿大程度与甲亢轻重无明显关系;左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。

常将甲状腺肿大分为3度。1度肿大：头正位时，望诊甲状腺不大，但触诊可摸到甲状腺，其两侧边缘不超过胸锁乳突肌内缘。2度肿大：可看到肿大之甲状腺，可扪及肿大的轮廓，其两侧边缘不超过胸锁乳突肌后缘。3度肿大：甲状腺超出了胸锁乳突肌后缘，有些使颈部失去正常形态。

二、病因病机

甲亢合并甲状腺肿大相当于中医学“瘿病”范畴。中医学认为，瘿病的主要病因为七情内伤、饮食水土失宜及体质因素，该病初起多实，病久则虚，以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，无力运化津液，通利水道，则津液聚而生痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。饮食失调，或所居环境水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰;二则影响气血的正常运行，痰气瘀结于颈前发为瘿病。妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化。综上所述，正如《外科正宗·瘿瘤论》所说：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”本病的基本病机是以阴虚为本，气、火、痰、瘀为标。初起阶段多以标实为主，表现为气滞、肝火、痰凝及血瘀等。久病不愈则以本虚多见，以气虚、阴虚、津液、营血、精髓等阴分俱伤者多见。并可兼见虚火上炎诸症。本病后期多出现阴阳俱损、气阴两伤之象。并伴有痰凝、血瘀等因虚致实的标实之证。

三、治疗

本病以疏肝理气、化痰软坚散结为基本治疗大法。若出现久郁化火，则予以清泄肝火、理气化痰治疗;若久病伤阴化燥化火，予以滋阴清热、化痰软坚治疗;若随病程延长，以致气阴两虚，予以益气养阴，泻火化痰治疗。

1.肝郁痰结

【证候】　颈部瘿肿，质软不硬，喉中有堵塞感，胸闷不舒，性急易怒，心悸失眠，眼球突出，舌体颤动，倦怠乏力，善太息，或伴恶心痰多，大便溏薄或便后不爽，妇女月经不调，舌红苔薄腻，脉弦滑。

【病机分析】　本病由于气机郁滞，津聚生痰，气滞痰凝、壅结颈前，形成瘿肿;郁怒焦虑，肝失疏泄，气郁日久不解，遂化火冲逆，肝火上扰，心阴被灼，阴血内耗，阴不制阳而见心悸失眠;肝气不舒，影响脾运，脾虚水湿不化，聚而生痰，气滞痰凝，郁久化热，痰火互结，循肝脉而上结于目，则眼球外突;肝气挟痰循厥阴之脉上逆，脾失健运，痰湿内停，故大便溏薄或便后不爽;肝郁脾虚，运化无权，水谷精微化生不足，则疲倦乏力;肝郁气滞，影响冲脉则妇女月经不调，舌红苔薄腻，脉弦滑均为肝郁痰结之象。

【立法】　疏肝理气，软坚散结。

【方药】　柴胡疏肝散合温胆汤加减。

【处方参考】　柴胡6g　黄芩10g　郁金10g　厚朴10g　苏梗10g　青、陈皮各10g　浙贝母10g　枳壳10g　白芍10g  半夏10g　茯苓15g　黄连10g　苍术10g　生牡蛎30g

【加减】　

(1)痰多而粘者，加竹茹、玄参。

(2)瘿肿较大者，加全瓜蒌、夏枯草。

(3)失眠较甚者，加酸枣仁、柏子仁。

(4)心悸不安者，加龙齿、远志。

(5)口干口苦者，加龙胆草。

(6)内热较甚者，加山栀、知母。

(7)咽喉阻塞感者，加射干。

2.肝经火旺

【证候】　颈前肿大，按之震颤，急躁易怒，烦热多汗，多言手颤，消谷善饥，身体消瘦，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。

【病机分析】　因长期精神抑郁或紧张，或突遭强烈的精神创伤，致肝气郁结，失于疏泄，气郁日久化火，生热伤阴，炼液为痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿肿;肝郁化火则急躁易怒，口干口苦，烦热多汗;胃火炽盛则消谷善饥;肝气犯脾，脾失健运则身体消瘦;舌红苔黄，脉弦数为肝经火旺之象。

【立法】　清泄肝火，理气化痰。

【方药】　龙胆泻肝汤加减。

【处方参考】　龙胆草10g　栀子10g　柴胡10g　泽泻10g　黄芩10g　生地15g　丹参15g　白芍15g　夏枯草20g　生牡蛎30g　石决明30g

【加减】

(1)手颤严重者，加钩藤、石决明平肝熄风。

(2)消谷善饥者，合白虎汤以清泄胃火。

(3)多汗者，加浮小麦。

(4)口干明显者，加天花粉、麦冬。

(5)大便秘结者加枳实、大黄。

3.阴虚火旺

【证候】　颈前肿大，质地柔软，心悸不宁，烦躁失眠，双手颤抖，两目干涩，体倦，手足心热，口燥咽干，食多消瘦，月经不调，双眼突出，舌红苔少或苔剥，脉细数。

【病机分析】　因五志失调，火起于内，肾水虚不能制，以致火烁肺金，灼伤肺络，肺失治节，肃降失常，则不能通调津液，灼液成痰，痰结颈前，发为瘿肿;肝肾阴虚，不能制约肝阳，以致亢逆于上而见心悸，烦躁失眠之阴虚阳亢证;肝阴不足，目失濡养，故两目干涩;阴虚内热，则手足心热，口燥咽干;肝郁脾虚，水谷精微化生不足，则体倦，消瘦;舌红苔少或苔剥，脉细数为阴虚火旺之象。

【立法】　滋阴清热，化痰软坚。

【方药】　知柏地黄汤合当归六黄汤加减。

【处方参考】　生地15g　熟地15g　知母15g　黄柏15g

麦冬15g　白芍15g　女贞子15g　夏枯草15g　山药20g　丹皮10g　泽泻10g　黄连10g　生牡蛎30g

【加减】　

(1)头晕眼花明显者，加天麻、枸杞。

(2)视物模糊者，加草决明、谷精草。

(3)耳鸣、腰酸者，加桑寄生、牛膝。

(4)经少或经闭，加何首乌、益母草。

(5)阳痿者，加肉苁蓉。

另具有代表性的方剂有《医学心悟》的二冬汤与消瘿丸合用。若见心肝阴虚，可用《摄生秘剖》的天王补心丹和《柳洲医话》的一贯煎等。

4.气阴两虚

【证候】　病情迁延日久，心悸气短，自汗，腰酸，肢软，乏力，多梦，健忘，手足心热，颈肿眼突，面白唇淡，舌质红，苔少，脉细数或结代。

【病机分析】　因工作繁忙，精神紧张，劳累过度，或饮食不调，损伤脾气，脾虚则运化失司，气血生化无源，故见精神疲乏，肢软无力，面白唇淡;日久及肾，气阴耗损，气虚则血行无力，停而为瘀，阴虚则虚火内生，灼津为痰而生瘀，终成气滞痰阻血瘀，痰阻血瘀凝聚颈部及眼则颈肿眼突;阴虚内热，则手足心热;阴虚则气不外卫而自汗、盗汗;虚火灼津伤液，故发为口燥咽干，渴欲饮水;阴虚而阳易动，以致肾失封藏而有遗精、滑泄;肾精亏虚，心气不足，则多梦、健忘;舌质红，苔少，脉细数或结代为气阴两虚之象。

【立法】　益气养阴，软坚化痰。

【方药】　四君子汤合生脉散加减。

【处方参考】　黄芪10g　太子参10g　白术10g　茯苓10g　麦冬10g　玄参15g　五味子30g　远志30g　赤芍30g　生牡蛎30g　酸枣仁20g

【加减】

(1)自汗甚者，重用黄芪至40g。

(2)腰酸肢软者，加菟丝子、女贞子。

(3)颈前肿块明显者，加穿山甲、山慈菇。

(4)有结节者，加桃仁、丹参。

值得一提的是，瘿病虽以气郁痰结为基本证型，但临床兼证颇为复杂，各证型间又有十分密切的关系。如血瘀常为气郁痰结的进一步发展。尚有部分病例气郁痰结伴脾肾阳虚等，因此，临证当灵活掌握，合理化裁选用。在本病的辨证用药过程中，随着对甲亢病变机制研究的进一步深入，治疗方法上也出现重大变化。以往治疗本病时往往和单纯性甲状腺肿一样，采用海藻、昆布、龟板等含碘量高的药物。但目前的观点是对含碘中药的使用应权衡利弊，因含碘的药物可妨碍甲状腺激素释放入血，反馈抑制甲状腺激素的合成，服药后临床症状虽然迅速减轻，但数周后促进甲状腺激素合成，从而加重病情，故甲亢所致的甲状腺肿大，海藻、昆布、龟板等含碘量高的药物应禁忌使用。

【民间验方】　

(1)未成熟青柿子1 000g，洗净去柄后捣烂搅汁，放入锅内煎熬浓缩至粘稠时，加入等量的蜂蜜，再继续熬成粘稠，待冷却后瓶装备用，一日3次，每次1匙，适用于甲亢甲状腺肿大者。

(2)单味药中，黄药子有较好疗效。《本草纲目卷十八》明确指出：黄药子“凉血降火，消瘿解毒”，并引《斗门方》：“项下瘿气，黄药子一斤，洗剉，酒二斗浸之。每日早晚当服一盏，忌一切毒物及戒怒，仍以线逐日度之，乃知其效也。”目前应用黄药子浸酒、黄药子浸膏或复方配伍疗瘿，无不溯源于此。但黄药子有小毒，宜慎用。

【针刺治疗】

取穴：肿物最突出点、天突、曲池、人迎、足三里、合谷、间使等。肝郁痰结加肝俞、内关;肝阳上亢加行间、太冲;阴虚火旺，加肝俞、肾俞、心俞、三阴交。

针法：肿物最突出点、天突、曲池穴，强刺激，不留针。其他穴位行平补平泻法，留针20～ 30分钟，每日或隔日一次，15次为一疗程。

【其他疗法】

(1)挑治疗法。病人取坐位，暴露锁骨上窝，将挑治点(米粒大小、灰白色、棕褐色或淡红色丘疹)皮肤挑开，挑断表皮下白色纤维样物，并向深处和四周挑，挑尽后，碘酒消毒即可。每次一侧挑两点，5～ 7天1次，共3～ 4次。

(2)芒针疗法。甲状腺肿大明显者，可局部围刺。3个月为一疗程。

(3)电脉冲疗法。取穴部位：肿大的甲状腺外侧、太阳、内关、神门穴。方法：将电脉冲理疗仪(输出功率25瓦)的高频或音频的两端置于肿大甲状腺外侧，行强刺激;两组低频输出线，一组置于头部两侧太阳穴，行弱刺激;另一组置于内关、神门穴，中等刺激。每次30～ 40分钟，每日2次，20天为一疗程，疗程间隔7日。