中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一）
中华医学会内分泌学分会于2011年5月发表了《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。
实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。
一、共识要点
(一)证据等级
参照ADA的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。
(二)住院高血糖诊断标准
患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。
(三)高血糖管理总体原则
针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
(四)血糖控制目标分层
1.一般控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。
2.宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
3.严格控制:FBG或PMBG:4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。
(五)不同病情患者血糖控制目标的建议
1.非手术住院患者:
(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不良反应,且有医疗条件和健康需求,依从性好,采用严格标准,即FBG或PMBG4.4～6.0mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖6～8mmol/L(B级)。
(2)低血糖高危人群:糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者,住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件,采用宽松标准,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。
(3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群:对已患有脑心血管病的患者,采用宽松目标,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。对脑心血管病高危人群,采用一般标准,即FBG或PMBG6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(A级)。
(4)特殊人群:
①肝肾功能不全:采用宽松标准,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
②糖皮质激素治疗:采用一般标准,即FBG或PMBG6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
③超老年患者:年龄逸80岁的患者采用宽松标准,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L(E级)。
④预期寿命＜5年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等,采用一般标准,即FBG或PMBG6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
2.重症监护病房(ICU)患者:包括外科ICU(SICU)及内科ICU(MICU),采用宽松标准,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L(C级)。
以上归纳见表1。
3.围手术期高血糖患者:
(1)择期手术术前、术中及术后:
①普通大中小手术:若以HbA1c为标准,术前HbA1C<8.5%即可；若以血糖为标准,术前、术中及术后采用宽松标准,即FBG或PMBG8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,短时间＜15mmol/L也可接受(E级)。对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖,可采用一般标准,即FBG或PMBG6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(B级)。
②精细手术(如整形等):采用严格标准,即FBG或PMBG4.4～6.0mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6～8mmol/L(E级)。
③器官移植手术:采用一般标准,即FBG或PMBG6～8mmol/L,2hPBG或任意时点血糖水平:8～10mmol/L(E级)。
(2)急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E级)。围手术期血糖管理目标归纳见表2。
4.妊娠期高血糖患者:糖尿病患者计划妊娠期间FBG或PMBG控制在3.9～6.5mmol/L,餐后血糖在8.5mmol/L以下(B级)。
糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG或PMBG3.9～5.4mmol/L,餐后峰值5.4～7.1mmol/L,平均血糖值≤6.1mmol/L(B级)。
妊娠糖尿病(GDM)患者控制目标为FBG或PMBG5.3mmol/L,餐后1h血糖≤7.8mmol/L,2hPBG≤6.7mmol/L,其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B级)。
妊娠期高血糖血糖管理目标归纳见表3。
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