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张廷模 蒋 麟 2005-12-13 13:05:28 中华实用医药杂志 2004年5月第4卷第9期
临床观察，越鞠丸对肝郁气滞抑郁症的轻、中型患者，具有较好的疗效。现代医学认为，抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。结合其临床表现，该病属于中医学的“郁证”范畴。郁证有广义和狭义之分。广义的郁证，泛指外感六淫、内伤七情引起的脏腑功能失调，气血运行不畅的诸多病变。狭义的郁证，系指以情志内伤为主要病因，气郁不行的病机为先，进而引起其他郁滞之证。以此而论，则抑郁症多见于狭义的郁证。《素问·六元正纪大论》提出“五郁”之说，并确定了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治疗原则。朱丹溪秉承经旨，从内伤情志致郁立论，倡气、血、湿、热、痰、食的“六郁”之说，并拟越鞠丸以“解诸郁”，成为后世主治郁证的著名方剂。选用该方治疗抑郁症，应符合丹溪制方本意。现将对越鞠丸“解诸郁”、治疗抑郁症，及其方义的认识，提出以下管见。
首先，越鞠丸宜于肝郁气滞型抑郁症，症见精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀痛、痛无定处、脘闷嗳气、腹胀纳呆，或恶心呕吐、大便失常、妇女月经失调，苔薄白、脉弦等。而不能视为通治之剂。中医理论认为，肝是人体五脏之一，其主要生理功能除主司藏血之外，还在于主疏泄。该功能关系到人体全身的气体条畅与否，在人体生理活动中主要是协调精神情志。人的精神情志活动，除由心所主宰外，还与肝的疏泄功能密切相关，故有“肝主谋虑”（《素问·灵兰秘典论》）之说。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人体就能协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、思维灵敏、气和志达、血气平和。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁，可见孤僻寡欢、抑郁不乐、多愁善感、嗳气太息，甚至沉默痴呆、表情淡漠，时欲悲伤啼哭、胸胁胀闷、心烦不安、失眠多梦等。此外，肝的疏泄功能，对于促进消化吸收，维持气血运行，调节水液代谢和生殖等方面，均有重要作用 〔1〕 。
本方主治之抑郁症，主要系肝气郁结、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝经自身功能不调，肝气郁滞，则症见胁肋胀痛、痛无定处，脉象为弦。肝气犯胃，土木不和，中焦纳受和运化功能受阻，脾胃升降失司，则症见腹胀纳呆、脘闷嗳气、恶心呕吐、大便失常及苔腻。病久及血，气滞血瘀，心失所养;或气郁化火，热扰心神;或脾不运湿，痰浊内生，上阻心窍，则症见神情抑郁、心烦不宁，或见呆滞、失眠等。肝失疏泄，冲任二脉失于调理，则又可见妇女月经失调，出现月事愆期、量少或少腹疼痛诸症。由上可见，该证的基本病因病理为肝气郁滞，但兼有中焦不和、痰湿不化，心神受扰及冲任失调。仅以疏肝之品，则已成之血、湿、痰、食、热五郁难消。诸邪不去，又往往加重气郁之症。朱氏不仅指出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。而且同时提到:“郁病多在中焦……四脏一有不平，则中气不得其和而先郁也。”故其相应的治法应以疏肝解郁，条达肝气为主，以恢复肝主疏泄之常;并辅以理气和中、健脾躁湿、消食化痰及清心宁神、调经止痛之品，其证可望减轻或治愈 〔2〕 。本方完全切中肝郁气滞型抑郁症的病机，故临床用之有效。
其次，虽曰该方“解诸郁”，但以行气开郁、疏肝理脾胃主要功效，实则首重气郁，只是兼顾其他五郁而已。后世医学对朱丹溪“解诸郁”之论相继发挥，但多谓其治气为主。如吴昆认为:“此以理气为主，仍不易之品也。” 〔1〕 季重楚认为:“六者之中，以气为主，气行则郁散矣。”〔2〕 费伯雄认为:“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”但吴谦等人又称此方“用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而变通者也。五药相须，共收五郁之效。” 〔3〕 因而此方“统治六郁”与“五药分治五郁”的观点颇为流行。费伯雄曾对此提出置疑，曰:“此方注云统治六郁，岂有一时六郁并集者乎?” 〔4〕 实际上，一种中药具有多种功效，方中诸药并非各逞一能而针对一郁，而是在共同体现行气解郁的治法基础上，再各司其特长而兼治别的邪气。这是正确理解和灵活应用此方的关键。第三，方中君药是川芎而不是香附。朱丹溪本人明确指出:“苍术、抚芎总解诸郁，随证加入诸药”。并将该方命 名为“芎术汤”，足见其对方中川芎的重视。朱氏还另拟分治六郁的六郁汤六首，其中俱有川芎，而香附未用于湿郁，苍术未用于血郁，此亦可作为朱氏重视川芎的有力佐证。方中抚芎（或川芎），辛温香燥，主归“肝、脾、三焦三经”（《药品化义》），又归心经。具有疏肝解郁，活血化瘀，行气除胀，宁神，燥湿，止痛等多种功效。其用以行气，，可以主治肝郁气滞，胁肋胀痛，又可主治脾胃气滞，脘腹不舒。故前人称其“调一切气”，“气郁者宣之”，“中开郁结”。其用以“燥湿”（《本草纲目》），可以主治湿阻中焦之证，李时珍称其治疗湿泄，“其应如响”，可见其燥湿之力甚强;因其又能祛风胜湿、止痛、宁神，故对湿郁肢体、气血痹阻之周身走痛、关节疼痛、头痛，及心神不宁者，亦颇为常用。其用以活血，因其本为血中气药，对肝郁气滞而致瘀血，心失所养及妇女月经不调者，十分常用。欲解诸郁，本品可以直接针对气郁、湿郁、血郁。又因其辛香温燥，行气调中，对食郁、痰郁亦有间接效果。故朱丹溪称:“开郁行气，止胁痛，心腹坚痛，诸寒冷气疝气，亦以川芎辛温……行气血而邪自散矣。”又谓:“郁在中焦，须抚芎开提其气以升之，气升则郁自降，故抚芎总解诸郁，直达三焦，为通阴阳气血之使。”（引自《本草纲目》）因而越鞠丸用以为君 〔3〕 。
此外，朱丹溪治气郁、热郁多用抚芎，治湿郁、血郁多用川芎，认为抚芎长于开提中焦之气，川芎则活血、燥湿。《本草纲目》记载芎“出关中者，呼为京芎，亦曰西芎;出蜀中者，为川芎;出天台者，为台芎;出江南者，为抚芎。皆因地而名也。”朱氏所用之抚芎与川芎，到底是产地或品种差异，尚有待考证。目前，江西产的茶芎，又称抚芎，为川芎的同属植物（Ligusticum sinense Oliv.Cv.Chaxiong Mss.）主要栽培于九江地区。除江西习用外，还销至湖北、湖南、安徽等地。据考证 〔4〕 ，抚芎入药始于宋代，其名首见于《和剂局方》，当时是作为川芎的代用品在南宋特殊历史条件下出现的，药理研究表明其代用川芎是其合理性的。为弄清抚芎是否可以代川芎用，有人在相同条件下，将二者分别提取、分离挥发油，并按对应部位，进行生物活性对比试验，结果相似 〔5〕 。因此，越鞠丸等方中的抚芎，目前大多使用川芎。此外，川芎产区在清明前后10天（距收获期尚有4个月左右）挖出的健壮而未成熟的根茎，亦被药农称为抚芎，一般作繁殖种苗，做药用则质量很差，临床不能做“抚芎”使用。
参考文献
1 吴昆.医方考，南京:江苏科技出版社，1985，96.
2 罗美.古今名医方论，北京:中国中医药出版社，1994，125.
3 费伯雄.医方论·卷二，耗心堂藏版，1987，86.
4 王惠民.抚芎的本草考证.中国中药杂志，1992，17（6）:324.
5 熊文淑，钟优生.中药茶芎有效成分的研究.江西中医药，1985，（5）:41.
作者单位:610075成都中医药大学药学院（ 导师 博士研究生）
（收稿日期:2004-01-10） | 
