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梨状肌损伤综合征

2014-06-29  指禅李的...

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梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因。一般认为,腓总神经高位分支。自梨状肌肌束间穿出,或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌损伤,发生充 血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时,该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄,挤压其间穿出的神经(主要是坐骨神经)、血管,而出现一系列临床症状、体征,故称之为梨状 肌损伤综合征。?

(解剖生理)梨状肌位于臀部深层,分布于小骨盆的内面,起自2到4骶椎前面两侧,出坐骨大孔入臀部,形成腱绕过髋关节囊后面,止于股骨大转子尖。该肌与骶髂关节前韧带及骶1到3神经接触紧密,并受骶1到2神经发出的肌支支配,收缩时将大腿外展外旋。

梨状肌经坐骨大孔时,其上、下留有一定空隙,分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔(其上缘为坐骨大切迹,下缘为梨状肌上缘),有臀上动、静脉(分布 于臀部肌肉)及臀上神经(支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌)通过。梨状肌下孔(上界为梨状肌下缘,下界为坐骨棘和骶棘韧带),有阴部神经、股后皮神经、坐 骨神经、臀下神经(支配臀大肌)和臀下动脉、静脉通过。

坐骨神经与梨状肌的关系:根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明,坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点六,为正常型;坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘,腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四。

梨状肌表面投影:髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线,为梨状肌下缘;髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线,为梨状肌上缘;三者连线之内即为梨状肌表现投影。

(病因病理)

1.损伤 多由大腿内旋、下蹲位突然站立,或腰部前屈伸直时,骨盆发生旋转,使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时,髋关节急剧外旋,梨状肌猛烈收缩而致 伤。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起,或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等,使梨状肌上、下孔变狭窄,其上、下孔所通过的神经、 血管受到机械性刺激而发生炎症改变,局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之,则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。

2.劳损或受凉 部分病例可仅有因过劳或夜间受凉,而产生臀部疼痛,小腿外侧麻木,或腓总神经麻痹的症状和体征,此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。若邻近组织器官炎症,使骶1、2神经根或骶丛神经受到刺激,亦可继发梨状肌痉挛,而出现坐骨神经痛。

3.梨状肌变异 由于神经穿过肌腹,当肌束幅度改变,肌肉两束之间隙减小,压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经,而出现下肢疼痛。

(临床表现与诊断)

(病史 本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。少数病例与邻近组织器官的损伤或炎症有关。

2. 症状 典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出现刀割样样剧痛,不能入睡,生活不能自理。坐骨神经痛伴沿坐骨神经分 布区(大腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾)扩散性疼痛;或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。个别病例疼痛 可扩散至腰部,或向小腹部及大腿外侧扩散,亦可出现会阴部不适,阴囊、睾丸抽痛,阴茎不能勃起(与压迫阴部神经、血管有关)。有的病例遇气候变化时加重。 极少数严重病例,病人呈强迫体位,走路时身体半屈曲,鸭步移行或跛行。

3. 检查 腰部无压痛与畸形,活动不受限。在梨状肌体表投影区,可触及该肌腹呈条索样隆起,压痛明显,并沿坐骨神经放散痛。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹 性差。病久者,伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低。梨状肌紧张试验阳性(病人俯卧位。术者立于伤侧,一手固定股部下段,另手握拿踝部,将膝关节屈曲九十 度,使小腿外展。此时,股骨大转子外旋,拉紧梨状肌,若臀部与下肢出现疼痛,再将小腿内收,使梨状肌放松,症状减轻或消失);直腿抬高试验在六十度以前痛 著,超过六十度以后则疼痛减轻(即说明为非根性体征)。下肢腱反射正常,屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性,此点可与腰椎间盘突出症相鉴别。

单纯的梨状肌损伤,根据病史、症状、体征,即可做出诊断。其与腰椎间盘突出症的主要区别点,在于无椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症同时伴法,或 继发于椎间盘突出,则可兼有两者的症状、体征,而以明显的腰部体征和坐骨神经根受压为主要特征。与坐骨神经炎的主要区别点,是后者由感染引起,而且沿坐骨 神经径路均有压痛,用消炎及维生素B类药物治疗,配合理疗、按摩等,有助于疼痛的缓解和炎症的消除。

(治疗)

1.原则 舒筋通络,活血化瘀,消炎止痛。

2.施术部位 伤侧臀部及下肢。

3.取穴 伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴。

4.主要手法 抚摩、推揉、拨、压、动。

5.治疗时间与刺激量 急性损伤,十负重左右1次,手法刺激宜轻;慢性者,十五负重1次,手法刺激宜重。

6.手法操作

(1)急性梨状肌损伤

弹 拨理筋镇定法 病人取俯卧位,两下肢伸直,足尖内收,使臀部肌肉放松。术者立于伤侧(首先触清损伤部位与伤情),用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后,一手拇指顺该肌纤 维方向上牵,另手拇指弹拨该肌2到3次,或将离位之纤维束顺滑按压于原位,恢复其解剖位置;继之,双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次,以舒顺筋 肉;再以拇指压于病变部位镇定1分钟。揉压委中、承山穴1分钟(或对侧扭伤穴),达到舒筋通络,解痉镇痛之目的。

(2)慢性梨状肌损伤(分以下两个步骤)

按 揉拨理滚压法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用手掌或前臂先轻后重,按揉臀部数分钟;拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点(以病人耐受为度),双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向 抵止端推理、按压5到7遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线5到7分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟。

回旋屈拉下肢法 病人取仰卧位,助手按压健肢固定。术者立于伤侧,一手握其踝部,另手扶膝部,将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢;然后,屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟,大鱼际部压放气冲穴。

(注意事项)

1.急性损伤 手法后,嘱病人在3到5日内勿参加体力劳动,并隔日复诊1次。慢性损伤,每日治疗1次,治疗期间勿参加重体力劳动。

2.若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者,应在腰、骶部加揉搓手法数分钟,臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟,使肢体温热为度。

3.损伤超过1周者,在手法治疗期间,配合食醋加白酒热敷,二十分钟一次,每日1到2次,1周为1疗程。亦可配合适当的体疗,以提高疗效。

4.封闭疗法 用百分之一普鲁卡因5毫升加醋酸强的松龙二十五毫克,作痛点封闭,5天1次注射5次为1疗程。

5.手术疗法 对个别陈旧性损伤的病例,保守疗法无效者,可以考虑梨状肌松解术或切断术,解除对坐骨神经的压迫。


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