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BMJ:阻塞性睡眠呼吸暂停

 去留无意CL 2014-06-29

 睡眠时打鼾和间断的呼吸暂停(阻塞性睡眠呼吸暂停)是比较常见的,然而诊断睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)则需要有频繁的呼吸暂停以及睡眠片段化的症状,尤其是白天嗜睡表现。

随着人们对OSAS认识的提高和便携式诊断设备的普及,OSAS不再是一个只有少数睡眠中心才能做出的诊断。相反的,OSAS很容易被诊断识别并进行有效的治疗。

从公共健康的角度来看,睡眠呼吸暂停综合征很重要,因为它增加了心血管事件的风险和交通事故的发生率。本综述针对非专科人员,旨在描述OSAS的生理变化、诊断标准、实用的治疗、以及确定哪些患者可以从中获益。

呼吸暂停及阻塞性睡眠呼吸暂停的普遍性

通常将一次呼吸暂停定义为气流消失超过10秒并常常伴有低氧血症,而气流减少则定义为低通气。睡眠研究需要测量睡眠暂停指数(AHI),就是一小时内发生睡眠事件的次数。社区研究通过问卷调查和夜间监测的方法来评估睡眠呼吸暂停的流行病学。

北美和中国的队列研究显示,在男性中AHI>5的发生率分别为24%和18.8%,AHI>15为9%和5.3%,女性中以上对应的数据分别是9%和3.7%,4%和1.2%。当AHI>5时,白天发生嗜睡的机会就会增加,这一数值是诊断OSAS的低限。OSAS在男性中发病率为4%,女性中为2%,高的令人吃惊。

阻塞性睡眠呼吸暂停及引起白天嗜睡机制

睡眠时咽部肌肉松弛使得气道变的狭窄,如果合并有下颌骨内收畸形,或者咽后壁肥厚,会令气道塌陷而闭塞。此时,吸气肌肉自主性的激活和收缩来克服阻塞,以重新恢复气流,终止呼吸暂停。但是这样做的代价是发生了神经生理学上的微觉醒,使用脑电图可以监测到。

OSAS患者的快动眼睡眠时相(REM)和有助于机体修复的慢波睡眠时间不足。在睡眠呼吸暂停事件中,胸腔内压力的波动使得血压升高和肺动脉压力升高,交感神经兴奋。虽然没有发现与OSAS相关的单个基因,但是遗传因素也起了部分作用,也许是通过调节颜面部形态和通气控制的基因实现的。

疑似OSAS的诊断

当出现夜间打鼾、目击下的呼吸暂停,以及睡眠片段化的症状,即白天明显嗜睡时,提示有OSAS。使用Epworth嗜睡评分量表可以很方便的评估患者嗜睡程度(见图1)。当评分大于10分时就应该进行检查,但是有10%的患者会达到11分或者更高的分数,更高的评分应该完善检查以确定是否是侵入性嗜睡症。


图1. Epworth嗜睡评分量表

筛查的工具如Berlin评分量表和STOP-Bang可以用来确定患者是否有嗜睡、打鼾、呼吸暂停以及高血压病,在初级筛查和手术前评估中可以达到约85%的敏感性。

表1列举了患者睡眠病史中重要的一些表现以及相关的查体发现。在普通人群中偶尔出现目击下的呼吸暂停很常见,尤其是饮酒后采用仰卧位入睡时,这也是配偶焦虑的来源和参考。

表1. 疑似OSAS患者采集的病史采集及查体

病史采集
你打鼾吗?
你在特定的体位时才打鼾吗?
你听说过上气道手术吗?
有人注意过你睡觉时出现憋气或者呼吸停止吗?
你每天睡多长时间?
起床时你觉得睡得好吗?
你有过白天嗜睡,注意力不集中或者记忆力下降吗?
你发生过交通事故或者有过开车时差点出事的经历呢?
你夜里起来上厕所吗?
早晨有头痛的感觉吗?
你觉得精力不足吗?
查体
体重指数(BMI),颈围
血压
检查甲状腺
评估有无鼻阻塞或者下颌后缩
口咽部检查包括看扁桃体是否肿大以及口咽腔是否狭小
另需询问有无使用药物、酗酒及伴发疾病


单纯鼾症或者偶尔出现的呼吸暂停,在不伴有白天嗜睡的情况下无需检查,可以向患者保证这些呼吸暂停能够自行停止,无需治疗。睡眠时间不足是睡眠不爽或者白天嗜睡的常见原因,可以由病史来确诊,且通常不用再进一步检查。表2列举了需要进行睡眠检查的其他表现。

表2.提示需要进一步的睡眠检查

有嗜睡的症状或者Epworth评分≥11
频发可目击的呼吸暂停
夜间憋气、痉挛或者“呼吸困难”
晨起头痛
即使睡眠时间充足、连续依然有睡不好的感觉
开车时由于警觉性下降导致事故或者差点出事故
因为打鼾进行上气道手术或者肥胖手术治疗前的筛查
无法解释的红细胞增多、肺动脉高压或者通气性呼吸衰竭
如果Epworth评分>18,以及发生了交通事故或者差点发生交通事故需要立即进行检查


OSAS需要做那些检查?

虽然夜间血氧监测已广泛开展,但是低血氧饱和度不是反应呼吸暂停事件的精确指标。理想的监测频率和究竟多低才算低血氧事件仍然有争议。通常将血氧饱和度下降4%作为发生呼吸暂停的标志。相应的平均敏感性和特异性分别为87%和65%。出现假阳性和假阴性的结果可以部分的由氧离曲线的特性来解释,

肥胖合并有慢性阻塞性肺疾病的患者在曲线的陡直段就有明显的低氧却没有呼吸暂停,而年轻没有肥胖的患者即使发生呼吸暂停时血氧分压下降很明显,也不会出现低氧血症。

SIGN指南推荐具有典型病史以及每小时血氧下降4%超过10次的患者可以立即治疗,无需进一步的检查。如果患者每小时血氧下降小于5次且也没有睡眠片段化的表现,则无需进一步检查。如果患者出现明显的白天嗜睡的表现,那么应该做更详细的检查,即使血氧计监测正常也不能排除OSAS。

无论在北美还是西欧都不推荐单通道血氧监测仪,监测设备需要能够反映更多的变量。家用呼吸监测设备,比如多通道呼吸记录仪(图2),可以记录鼾声、鼻气流、体位、血氧和脉搏,并且可以记录呼吸暂停和低通气。使用胸腹带的方法来描计低通气时胸廓的运动能够鉴别阻塞性和中枢性的睡眠事件。


图2.使用便携式监测仪的患者

AHI是反应一小时内睡眠事件的综合指标,SIGN指南使用AHI来区分轻度(>5-14/h)、中度(>15-29/h)、和重度(>30/h)OSAS。因为AHI和症状之间为非线性相关,故检查结果需要结合病史来解读。武断的分层会使得症状很重,但是检查结果轻微异常的患者错失治疗的机会,

同时对症状不多检查却较严重的患者进行治疗,会使这些患者认为治疗没有能够带来改善。理想的诊断方法是多导睡眠图(PSG),采用包括脑电图在内的多通道记录仪对患者进行监测下的睡眠检查。多导睡眠图无法普及而且检查费用过高,血氧仪和有限的呼吸监测设备可以更广泛的使用,同时也一样有效。目前正在进行评估初级保健机构中做初步筛查OSAS的意义。

OSAS治疗方法

通常中至重度的患者需要采取干预措施,对于那些轻度OSAS却白天嗜睡明显的患者也需要进行干预。治疗的主要目的是解除上气道的物理性狭窄,即采用持续正压通气治疗(CPAP)、口咽矫形器、以及上气道手术。减肥和手术治疗肥胖也是相应的干预措施。目前,治疗的主要目的在于改善症状,尤其是嗜睡的症状,而不是通常认为的减少心血管事件的风险。

生活方式的改变和减轻体重

对于轻度睡眠异常和轻微睡眠片段化的患者,给予总体的生活建议就可以了,不需要干预。建议包括停止使用可能会加重OSAS或者嗜睡的镇静药物。酒精可以导致呼吸暂停,但是戒酒的长期影响目前还不清楚。

建议习惯仰卧位睡眠的OSAS患者采用侧卧位也许可以改善症状,但这一建议并不总是有效,而且改变睡眠的体位会给患者带来不适。

使用三环类或者含有血清素的药物可能会对上气道的结构带来影响,但总体来说这些药物没有明确的疗效。一项Cochrane综述纳入了25种药物和30项研究,然而总研究人数却只有516人。

这些研究的时间较短,发现AHI的轻微减少和嗜睡症状改善之间没有关联。作者得出的结论是目前没有证据推荐针对OSAS患者采用药物治疗,未来一旦明确了其机制后也许可以使用靶向药物进行治疗。

肥胖的发生率在逐年增加,70%的OSAS患者合并有肥胖,两者之间的关联逐渐被大家认识。在一项为期一年的随机研究中,72名轻度OSAS(AHI5-15)和轻微症状(Epworth评分10)的患者,采用了低脂饮食后AHI减少了40%,研究中的2/3的患者最后获得了正常的睡眠检查结果。

一项前瞻性的观察研究发现,63名低脂饮食的OSAS患者在成功减重均值达18kg后,一年内的体重减少收益依然可以达到6kg,并且仍有30名患者无需CPAP来控制症状。

2001年的Cochrane综述发现,尽管没有随机对照研究来明确减轻体重对睡眠呼吸暂停的影响,一篇综述了9项关于减肥前后的文章发现,将体重指数减少4.8kg/m2,总体上可将AHI由53下降到28。睡眠时紊乱的呼吸减少而不是消失了,作者得出结论认为减肥可以作为OSAS的附属治疗。减肥手术立竿见影,并可以为OSAS患者带来长久的效果。

一项系统性综述提到将体重指数由55减少到38 kg/m2,可以将AHI指数由55减少至16,但是超过半数的患者仍然有残留的症状需要治疗。很明显,对于有症状的OSAS患者应该给与减轻体重的建议,但是不能指望减肥持久获益从而不采用其他的治疗措施。

CPAP治疗

CPAP(图3)包含有一个马达,将过滤后的空气注入到不同类型的面罩中,根据每一个患者的特点来调节正压的幅度。在整个呼吸过程中,面罩内始终保持正压,当患者有自主呼吸时,可以打开闭合的上气道。CPAP不同于一般的无创正压通气,后者主要的机制是在吸气过程中增加正压以膨胀肺泡和改善呼吸衰竭患者的气体交换。


图3 使用CPAP治疗的患者,患者使用的是口鼻罩

CPAP可用来治疗中至重度的有症状的OSAS患者。一项确定了36个研究的Cochrane综述,纳入了1718名成人患者,比较了呼吸暂停患者使用CPAP与对照组使用安慰剂或者口咽矫形器的效果,进行平行交叉研究。CPAP极大的改善了嗜睡症状(Epworth嗜睡评分下降了3.8分,P<0.001)和各种反应生活质量的参数。

治疗的依从性,即使用CPAP的时间也被机器常规监测,但是目前还不清楚能够起到治疗效果所需要的最少时间。症状往往很快缓解,但最终会有20%的患者因为无效或者不能耐受而放弃治疗。

如果将耐受性好定义为每晚使用超过4小时的话,那么最终有46%~83%的患者达不到这个要求。有经验的治疗团队熟悉所用的机器、面罩,认识到患者的焦虑感是睡眠治疗的一部分,会努力使得CPAP治疗的收益最大化(表3)。

表3. 采用CPAP治疗的患者面临的实际问题

问题

解决方案

无法耐受呼吸机

逐步提高设定的压力或者采用Auto-CPAP

无法带面罩入睡

白天不要睡觉,使用斜坡功能

口、鼻干

使用湿化器,如果漏气的话使用口鼻罩或者下颌带

入睡后面罩移位

排除口部漏气(咽痛),面罩漏气(气体从面罩旁边漏出),调节压力水平

吞气

降低压力水平或者让患者半卧位入睡

眼干或者流泪

调整面罩

皮肤刺激

推荐面罩保养(使用热水或者稀释清洗用水,清洗干净)或者使用衬层

幽闭恐惧症

使用鼻垫或者白天关机时让病人带上面罩逐步适应

鼻腔阻塞

局部使用麻黄素或者激素,必要时手术治疗

患者在第一周内症状就会明显的改善并且建立起依从性良好的模式,但有些患者往往需要更长的时间来适应,最终为了克服OSAS症状而继续使用CPAP治疗。症状始终无法改善时需要考虑其他的诊断(表4)。

表4. 即使使用CPAP治疗后依然存在白天嗜睡的潜在原因

诊断错误或者合并其他疾病
睡眠时间不足
依从性差(每晚最少使用4小时以上)
阻塞性睡眠暂停没有有效控制(没有发现面罩漏气或者压力不足)
存在合并症或者使用镇静药物
复杂性睡眠障碍(中枢性睡眠暂停或者肥胖低通气)

口咽矫形器

口咽矫形器通过改善咽后壁和舌根的位置,增大肌肉的面积以扩大上气道或者减少上气道的塌陷。对于重度OSAS患者或者白天明显嗜睡的患者,以及夜间低氧明显的患者不能作为一线治疗推荐。对于轻至中度的患者,如果不耐受CPAP治疗的话,可以考虑使用口咽矫形器,一项meta分析表明大约有50%的患者可以减少嗜睡和呼吸暂停事件的发生。

这种装置可以直接去买或者跟牙医定制。没有牙齿的患者不适合使用此类装置,牙齿松动的患者在使用前应该咨询牙医的意见。一个耐受性良好的装置必须能够效改善症状,而且理想的功效也应该能够通过反复的检查来确认。

此类装置的多样性,病人庞大的数量,以及不同的治疗标准使得比较这些装置的研究很难进行。目前能够形成共识的是对于重度OSAS患者或者过于肥胖的人群,使用口咽矫形器不如CPAP有效,但总体上在减少AHI方面两者相当。

上气道手术

外科手术适用于使用口咽矫形器以及CPAP治疗失败的人群,或者存在这些治疗的禁忌症,比如幽闭恐惧症或者牙齿异常。外科手术包括扁桃体切除术、激光腭成形术、悬雍垂腭咽成形术、舌根射频消融术、或者舌骨扩大成形术。尤其要提及的是腭面部手术对上颌骨病变效果较好。

手术干预目前还不被当做严格的治疗措施来评价,但在一项手术干预的随机对照研究中,悬雍垂腭咽成形术在6个月时将AHI平均减少了60%,而非手术对照组仅仅下降了11%。研究中的65名患者均有手术治疗的适应症,包括CPAP或者口咽矫形器治疗失败,AHI>15,BMI<36 kg/m2,并且都有上颌骨病变。术后的并发症很少而且轻微(6例患者有疼痛和出血),但是对于是否改善白天嗜睡的情况没有报告。

阻塞性呼吸暂停、OSAS与心血管疾病风险相关性

在一项前瞻性研究中发现,阻塞性睡眠呼吸暂停和OSAS与血压升高和卒中发生率增高相关,但是和冠心病之间缺乏令人信服的证据。社区背景的研究发现AHI升高时血压也会升高,并且难治性高血压患者中伴有阻塞性睡眠呼吸暂停很常见。然而这之间的因果关系还没有得到证明,混淆因素诸如年龄、糖尿病等减弱了之间的相关性。

这就提出了这样一个问题,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停或者OSAS能否减少理论上的心血管疾病风险。血压是最容易研究的心血管疾病风险的指标,CPAP治疗减少了患者睡眠时和清醒时的血压,提示血压和OSAS相关。AHI指数更高的患者似乎可以从中获益最大,可是在没有嗜睡症状的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中也出现了血压的下降。

然而,一些meta分析也发现,使用CPAP干预产生的血压下降幅度很小,在0.95 到2.5mmHg之间。在只有安慰剂对照的研究中,使用便携式血压监测设备,24小时收缩压和舒张压下降的均值只有1.5mmHg。阻塞性睡眠呼吸暂停患者中合并有2型糖尿病的比例约为20%,一些研究均提示AHI与血糖代谢之间呈独立相关。

间断缺氧和氧化应激可产生胰岛素抵抗,但在大多数研究中CPAP治疗没有能够改善胰岛素抵抗。一个有趣的现象是,正在进行ROSA研究(使用CPAP治疗糖尿病视网膜病患者变合并有OSAS的实验)发现使用CPAP治疗可以逆转或者至少稳定糖尿病患者的视网膜病变。

CPAP治疗对于死亡率的影响目前还不清楚。一项里程碑式的观察性研究发现,就心血管事件的风险而言,无论为致死性或者非致死性的,未经治疗的重度OSAS患者(AHI>30)要高于经治的重度OSAS患者或者中度OSAS患者。对有轻度嗜睡症状的OSAS患者的随访发现, CPAP治疗依从性好的患者发生高血压的几率要低于依从性差或者不采用CPAP治疗的患者。

尽管阻塞性睡眠呼吸暂停和OSAS与心血管事件的风险之间有着明确的关联,但是目前为止没有充分的对照研究的证据证明,没有睡眠片段化症状的患者可以通过推荐CPAP治疗来减少心血管事件的风险。

开车的OSAS患者的建议

OSAS患者如果要开车或者进行职业相关的活动前需进行安全性评估。嗜睡明显的患者在症状没有控制前不要驾驶汽车。在英国,当有嗜睡症状的患者开车保持警觉的能力下降时需要通知交管机构,包括OSAS在内的有睡眠障碍的患者都可通过网络查询所需要的信息和法规。职业司机需要定期随访以确保治疗的依从性和有效性。

未来需要研究的问题:

治疗阻塞性睡眠暂停能够减轻心血管事件的风险吗?

所有年龄组的患者通过治疗所减少的心血管事件风险都一样多吗?

在初级保健机构中推行筛查具有多大的效费比?

在初级保健机构中最理想的诊断工具是什么?

在二级保健机构中大规模推行CPAP治疗具有多大的实用性和可行性?

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编辑: chest202

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