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【病例】治疗挑战:多学科决策——侵犯肌层的T2期膀胱癌

 看书学习198 2014-06-30

来源:爱唯医学网

侵犯肌层的T2期膀胱癌

作者:纽约长岛市皇后区西奈山医院内科Che-Kai Tsao, Alexander Small, Simon Hall, William K. Oh, Matthew D. Galsky, Michael Buckstein, Richard Stock, Golshayan Ali,Gloria J. Morris 来源:国际医学期刊 2014-06-18 
根据美国癌症协会的数据,膀胱癌位居美国常见癌症诊断的第四位1,2。2011年,在美国诊断了69250例新发病例。极少见于40岁以下患者,确诊时的中位年龄为65岁,男性为女性的3倍。美国膀胱癌的最常见组织学亚型是尿路上皮癌或称移行细胞癌。这类肿瘤90%以上发生自膀胱,8%的起自肾盂,2%的起自输尿管及尿道。由于尿道的远端1/3主要是鳞状上皮,美国尿道肿瘤组织学类型中明确诊断的另外3%包括了以病理切片中存在角化为特征的鳞状细胞肿瘤。

一般说来,患者的并发症影响治疗,膀胱癌临床表现的范围也会有此影响,如非浸润性、侵犯肌层、肿瘤转移。比如,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)临床实践指南总结了每种情况下的治疗目的:局部治疗,用于预防非浸润性治疗的复发;对于侵犯肌层者,要确定膀胱应切除、还是保留(不能影响生存),确定原发灶是否具有远处扩散的高风险“以提高治愈的可能性”1,3;对于转移性者则考虑针对延长生命和改善生活质量的治疗策略1。我们在此提供一例第二种情况的病例,即肌层侵犯的膀胱癌,寻求多学科策略以期在这位中年男性患者中做到最佳治疗。

病例简介:

患者为52岁男性,工厂工人,有每年吸烟60包的吸烟史及化学溶剂接触史,因为出现肉眼血尿、抗生素治疗一段时间无效而就诊。超声检查见左右肾脏分别为12.4*7.4*5.0cm及12.5*7.3*4.9cm,右侧肾脏伴轻到中度积水。此外,膀胱右侧壁约4.9*1.6cm范围的膀胱壁异常增厚,可疑移行细胞癌。泌尿系统CT检查证实膀胱壁显著不规则增厚、增厚区最厚处约2.0cm,见于右侧输尿管与膀胱连接处(ureterovesical junction,UVJ),累及的前后径约5.8cm,同时沿右前壁生长、横向约3.4cm。CT检查未见明显淋巴结病变。患者行柔性膀胱镜检查,见膀胱的右侧三角区及右侧壁显著增厚,符合浸润性移行细胞癌可能。膀胱镜所取细胞学见显著非典型的细胞呈大量小簇状,可疑尿路上皮癌/原位癌。尿液细胞分析无其他显著异常。然后,患者做了经尿道膀胱肿瘤切除术,病理检查为低分化尿路上皮癌伴腺样分化,可见神经侵犯及淋巴管、血管侵犯,涉及固有肌层。免疫组织化学中,肿瘤细胞细胞角蛋白(cytokeratin,CK)7、CK20、高分子量角蛋白、细胞粘附分子(cell adhesion molecule,CAM)5.2、AE1/AE3均为阳性。前列腺特异性酸性磷酸酶(prostate-specific acid phosphatase,PSAP)、CK5/6及前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)阴性。该肿瘤被分级为T2NxMx。

患者无发热、寒战、盗汗、呼吸困难、体重减轻、疼痛、恶心、呕吐及其他全身症状。患者多次主诉膀胱不适及尿频、尿急。患者可以继续在工厂工作。

我们提出如下临床问题:(1)对此患者,应采用什么样的主要治疗方案?您是否推荐新辅助化疗?(2)患者是否适合做进一步手术?(3)您推荐什么样的术后治疗方案?

请看来自:

1. 纽约西奈山医学院 泌尿科进修医师Alexander C. Small,MD;迪恩前列腺健康研究中心主任Simon J Hall, MD和泌尿系主任Milton、Carroll Petrie专家观点

2. 纽约西奈山医学院血液/肿瘤内科助理教授Che-Kai Tsao, MD;血液/肿瘤内科教授、主任,泌尿科教授William K. Oh, MD;蒂施癌症研究所泌尿科助理教授,血液/肿瘤内科助理教授Matthew D. Galsky, MD专家观点

3. 纽约西奈山医疗中心肿瘤放射治疗科住院医师Michael Buckstein, MD, PhD和教授Richard Stock, MD专家观点

4. 南卡罗来纳州查尔斯顿南卡罗来纳医科大学霍林斯癌症中心血液学/肿瘤科助理教授 Ali-Reza Golshayan, MD

讨论:

该例是一名具有吸烟、职业相关化学制剂等多种致癌暴露的52岁男性,发生了局限于肌层的肌层侵犯膀胱尿路上皮癌(T2)。根据NCCN指南,肌层侵犯的T2期肿瘤,在膀胱的肿瘤首先经尿道切除术(trans-urethral resection of bladder tumor,TURBT)后,对于进展期病变来说应考虑根治性膀胱切除术、部分性膀胱切除术、新辅助或辅助治疗、保留膀胱的治疗及化疗1。我们提出了进一步治疗这一问题,并与我们的同仁讨论了综合治疗的好处。越来越多的证据支持T2期及T3期(侵犯膀胱周围组织)病变中新辅助化疗的作用,但根据我们同仁的讨论,关于这种辅助性全身化疗作用的数据尚有冲突1。根据国家性的指南,对于腹部/盆腔CT或磁共振上无淋巴结病变的T2及T3期病变,一般主要手术治疗方案为根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术,且首先考虑新辅助化疗(有较强的证据支持对于T3期病变应用新辅助化疗);如果未行新辅助化疗,则要根据病理风险、如淋巴结阳性、病理为T3或T4期(侵犯超出膀胱而至前列腺或妇科组织或腹壁)等,来考虑术后辅助化疗。不过,经与我们同仁讨论,Buckstein及Stock强调,独特的多学科联合治疗可能有助于部分患者保留膀胱,但仅是临床实验中正在研究的一个问题。

结论:

确定复发的风险,是决定原发性膀胱癌治疗方案、预防复发的关键。肌层侵犯的病变导致了术后干预治疗和全身化疗(以及加或不加放疗)的两难选择,因此是一个具有多学科挑战性的内容。Small及Hall强调,国际公认的图表对于复发风险是一个实际性临床指导18;进一步改进根据分子分析及分期来确定预后及指导治疗的方法,如Ras相关位点家族及microRNA的表达46,47,将有望用于未来的风险评估,且正在发展中。使每一个患者治愈可能性及保留器官的机会得到最大化,尤其是对于那些更具侵袭性病变的患者来说,是对治疗方案进行选择的目的。通过最近先进的外科治疗、或更加精确进行放疗的三维治疗方案,如上所述的多学科联合治疗,可以具有延长患者生存及改善生活质量的可能。Oh及Galsky强调,进一步行为修正,以将环境危险因素降至最低,也有助于增强这些效果。

  关键词:侵犯肌层;T2期膀胱癌


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