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方剂学 76 讲

 湘韵斋 2014-07-05

独活寄生汤 (续)

上一次我们讨论到治风剂祛风胜湿,祛风胜湿最后一个方是独活寄生汤,我们谈了它的临床运用。独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病,在风湿性关节炎,类风湿性关节炎,这些病当中,病程日久之后往往会影响血分。中医理论所说的久病入络。久病入络之后,可以导致功能障碍。所以主治里那些关节屈伸不利,这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤由于邪正兼顾,标本兼顾,有补益肝肾、补养气血的组合,和祛风湿的组合同时使用。药性照顾比较全面,所以适合于久服。久服到一定时候,往往还可以适当改善功能。当然一般来说,像肢节屈伸不利,或功能障碍和丧失,完全性的恢复是不太容易的。我们在临床上用独活寄生汤为主,然后结合在辨证基础上加味,有一些病程很久的风湿性关节炎,特别是类风湿性关节炎,做为可以改善症状,这个方可以改善症状,改善功能。疗效不错的。

治风剂我们就讨论到这里。

第十六章 祛痰剂

前面谈痰饮水湿的治疗的时候,曾经提到过,痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪,湿聚成痰。痰、湿本属同类。所以前面所讲祛湿剂,现在所讲的祛痰剂,从病邪角度来讲,都是水湿壅滞产生病理产物所形成。祛痰剂在中医学中间是非常重要的。因为中医对痰这个病理产物十分重视。常有“怪病多痰”这种说法。有“百病皆生于气”这

祛痰剂定义

凡以祛痰药为主组成,具有消除痰涎作用,治疗各种痰病的方剂,统称“祛痰剂”。

适应病证

痰证。

广义的痰证包括:有形之痰与无形之痰。

由痰引起的病证包括:咳嗽、喘促、头痛、眩晕、胸闷、呕吐、中风、痰厥、癫狂、惊痫、痰核、瘰疠等。

治疗痰病,或者说痰证,痰证包括什么呢?它的范围跟我们现代医学所讲咳出来这个痰不尽一样。中医习惯上分为有形之痰与无形之痰两类。

·        有形之痰就是通过肺气上逆咳嗽所排出来的病理产物,凝聚成痰,

·        无形之痰是有很多,从中医辨证由痰所造成的一些症状,一些反应。比如说,中医有瘰疠、痰核,这类也是无形之痰,不是咳出来的那个痰。另外有些症状,比如痰迷心窍,痰火扰心,癫证、狂证这类也跟痰有关,也属于痰证。应该说也是无形之痰。又比如说像癫痫,癫痫很多用祛风痰方法治疗。另外“无痰不作眩”,痰湿困扰清阳引起眩晕,这也是痰病。

所以作为痰证来讲,有有形之痰、无形之痰的区分,涉及的范围是非常广泛的。对痰,辨证的分类方面,我们一般分为五类。根据痰证的性质来分。(1)燥湿化痰,(2)清热化痰,(3)润燥化痰,(4)温化寒痰,(5)化痰熄风。

首先,痰是由湿聚成痰的,所以湿邪是形成痰证的根本。因此燥湿化痰是个最基本的治法。按寒热、病因来分,因寒邪所造成的湿聚成痰,寒邪影响阳气不能温化,湿聚成痰的,那我们要温化寒痰,因热邪造成煎灼津液,聚而成痰的,要从清热的方法,清热化痰。如果说由于燥邪影响,燥邪作用于津液,也可以造成出现这种咳嗽痰少,干咳无痰、咳痰起丝丝,甚至于痰中带血,这种燥痰的特点。治法要润燥和化痰相结合。同时这种痰证引起的动风,也就是涉及到一些风痰,我们要化痰熄风,化痰方法和熄风方法相结合。所以根据痰证的性质,一般祛痰剂分为五类。

组方用药

以祛痰药为主,常配伍健脾祛湿药或补肾药,以及理气药,软坚散结药以为辅佐。

祛痰药组方用药的一些规律,以祛痰药为主。为什么要配健脾要呢?因为湿聚成痰,痰都由湿聚而成,湿呢,在人体都由脾运化功能减弱所造成。脾不运湿。而且湿形成以后,有湿喜归脾,可以湿困脾土,如果脾胃的运化能力很强,湿邪就不会停留,所以说“脾为生痰之源”。我们治疗痰证经常要配伍健脾祛湿的药,消除生痰之源。另外肾为水脏,肾阳蒸腾气化,帮助保持正常水液代谢,如果肾阳不足,水不化气,液聚成痰,也是生痰的一个重要原因。所以有些肾阳不足的患者,产生痰浊,寒痰,我们要配合补肾药。理气药,因为痰的产生,往往是由于气机阻滞,津液不能正常布散,那样湿聚成痰,痰形成之后,又会阻滞气机,继发其他的症状。所以祛痰药往往和理气药相结合。前人往往强调,“治痰先治气,气顺痰自消”。也就是说我们要配伍理气药,来增强祛痰药的作用。软坚散结,因为有些痰证,特别像我们前面谈到痰核、瘰疠,有些包块,中医辨证跟痰有关,那在化痰的同时,往往要结合软坚散结的方法,提高疗效。

上面我们提到的祛痰剂,一般组方用药的规律。当然要结和到具体的每一类祛痰方剂,它还有它的组方的一些自身特点。后面结合各章,我们再具体讨论。

第一节 燥湿化痰

适用病证

湿痰证。

配伍用药

燥湿化痰药(为主)+健脾祛湿药+理气药。

二陈汤 《太平惠民和剂局方》

主证分析

湿痰证。

  脾失健运
  湿聚成痰

  湿痰犯肺

咳嗽痰多易咯,色白

  胃失和降

恶心呕吐

  痰阻气机

胸膈痞闷

  痰湿困脾

肢体困重

  痰阻清阳

头目眩晕

  痰浊凌心

心悸

  舌脉

苔白滑或腻,脉滑

二陈汤是治疗湿痰证的主方。也是个基础方。后世很多治疗湿痰的方,都以二陈汤为基础方加减化裁而成。

湿痰的形成,都和脾失健运,水湿湿聚成痰而成。湿聚成痰以后,它要随气而升降。湿聚成痰阻滞气机,但“脾为生痰之源”,作为中焦来讲,“肺为贮痰之器”,脾所生之痰影响到肺气的肃降。就会咳嗽。湿痰的特点,往往痰多易咯,色白,一块一块的,容易吐出来,量很大。
湿痰引起了胃气失于和降,痰湿聚于中焦,影响胃气和降,可以恶心呕吐。湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。
痰阻气机,可以胸膈痞闷,痰很容易痰阻气机,气机不畅,胸膈痞闷。
痰湿困脾,脾主四肢,脾的清阳不能实四肢,由痰湿所困阻,可以导致肢体困重。倦怠沉重,困重。
痰是浊阴之邪,阻遏清阳,清阳不升,导致头目眩晕。
痰浊内停,痰浊凌心,就会导致心悸。阵发性的心悸。
舌像脉像,一般舌苔是白滑或白腻,是痰湿的常见舌像。脉滑,因为痰为实邪,往往出现滑脉,脉滑。

上面看二陈汤的主治,好像涉及的面很广,其核心脾失健运,湿聚成痰,引起了肺气,“肺为贮痰之器”,肺气上逆,胃气上逆,胸脘气机阻滞,头目清阳不升,再加上痰气凌心。所以都和痰有关。

治法

燥湿化痰,理气和中。(治痰要结合治气,通过理气来和中,恢复中焦升降平衡,理气和中)

方解

  君

 半夏

 燥湿化痰,和胃降逆

  臣

 陈皮

 理气化湿

  佐

 茯苓

 健脾,渗湿,平冲降逆

  使

 甘草

 补气健脾,调和诸药

 乌梅

 收敛肺气止咳,防止辛温燥烈耗伤肺气(,酸收聚痰),药引子

 生姜

 温胃散水燥湿,生姜和半夏相配(小半夏汤),祛痰燥湿,和胃降逆

二陈汤是个基础方。要注意它很多基本的配伍组合。半夏陈皮相配,是整个二陈汤里的主体的一个组合的基本结构。也是治痰常用的一个配伍组合。半夏在这里是主要的,因为它燥痰化痰的力量很强,同时又能和胃降逆,针对了痰浊之气上逆、针对了湿痰。是非常合适的。陈皮在这里,它既能够理气化湿,因为痰是湿聚而来,理气化湿有助于消痰,理气又体现了“治痰要先治气,气顺痰自消”。这个半夏陈皮组合,也就是这个方,方的名称叫“二陈”,这个来由。

 

根据六陈歌,二陈指的半夏、陈皮,中药以往历来传统强调,有些药物采集以后要放一段时间,“陈者,良”。放一段时间,保持它质量,同时放一段时间来缓和它的燥烈之性。这其中包括像麻黄、吴茱萸、枳壳、狼毒、半夏、陈皮,这六味药都有这个特点。所以半夏、陈皮以陈者,良。陈久的更好。当然这是在保持它,药性、质量不变的前提下。“陈者,良”。这是二陈汤指的这两个药。是方中的主体,是君药和臣药。

 

方中茯苓是佐药。茯苓健脾,我们说治疗痰湿,要帮助脾胃运化,来健脾胃之运,有助于治疗生痰之源。茯苓又能渗湿,和半夏的燥湿、陈皮的化湿结合,湿去,痰也有助于消,第三个作用,茯苓可以治痰气的冲逆,在前面提到,苓桂朮甘汤,五苓散,茯苓可以治疗水气的上逆。这里痰气上逆,引起眩晕、心悸,茯苓可以平冲降逆。有助于降痰气之上逆。所以茯苓在这方里很重要。有三个作用。

甘草是使药,一方面和茯苓相配,它有一定补气和健脾结合的作用。当然更主要在方中调和诸药,调和药性。

 

原书以乌梅、生姜作药引子。“乌梅一个,生姜七片”。原书是这样。用乌梅,历代有很多一家很推崇,认为用乌梅的道理,第一点,这种痰湿咳嗽,往往痰湿涉及到既有病理产物,又有体质因素。往往咳嗽耗伤肺气,用一点乌梅可以收敛肺气,有助于止咳,这是一个方面作用。第二个方面,这个方半夏比较辛温燥烈,所以防止它辛温燥烈耗伤肺气,用少量乌梅,起到收敛制约作用。这是第二个意义。当然还有医家认为,我们要消痰,乌梅有一定的酸收作用,可以聚痰,全方在燥湿化痰为主的基础上,稍有一点乌梅收敛,聚痰有助于涌痰,也就有助于消痰。有这个看法。这是乌梅作为药引子,佐使药的意义。

 

生姜在这有两个意义,(1)温胃散水,有助于燥湿,有助于祛除痰湿,(2)生姜和半夏相配,有相须和相制的作用。生姜和半夏相配就是张仲景的小半夏汤,那就是说,它能够通过散水,有助于祛痰燥湿,同时它和胃降逆,有助于半夏的降痰气之上逆。都有和胃降逆作用。所以它在这里,有有个协同意义。

 

后世也有一些方书,特别近代这些就不写乌梅、生姜了。二陈汤就写半夏、陈皮、茯苓、甘草。四味药组成。就是现代认为都不用,这也是一类看法。严格讲,乌梅、生姜放在其中,还是很有道理的。

从刚才方义分析看,它体现有两个特点,(1)治痰和治气相结合,体现在半夏、陈皮相配。祛痰药和理气药相结合。这是治疗痰证的一些通则。(2)考虑祛痰和健脾相结合。针对“脾为生痰之源”,标本兼顾。配伍上有这两个特点。

临床运用

辨证要点

咳嗽、呕恶(呕吐恶心),痰多色白易咯(湿痰特点,痰往往成块),舌苔白腻,脉滑。

随证加减

这是一个基础方,通过加减变化可以治疗各类痰证。

·        湿痰,加苍朮、厚朴。(增加健脾燥湿,厚朴燥湿又能化湿)

·        热痰,加胆南星、瓜蒌(使全方偏凉,清化热痰)

·        寒痰,加干姜、细辛。(阳气不足,不能温化,干姜、细辛可以温化。加了干姜,这方里就套有甘草干姜汤了,可以温脾肺,增加对痰湿的温化。细辛助阳,助温通,又散水)

·        风痰,加天麻、僵蚕(风痰的特点,往往咳痰起泡泡,或伴随有动风特点,天麻平肝熄风,一个凉药。僵蚕善于祛风痰。风痰引起癫痫这些,这种组合常用)

·        食痰,加莱菔子、麦芽(兼有饮食停滞,得不到正常运化。水反为湿,谷反为滞。饮食转化成痰湿。莱菔子、麦芽消食导滞。祛谈基础上,加强消食)

·        郁痰,加香附、青皮、郁金。(气机郁滞,津液不能正常布散生痰,往往伴随这种郁症。郁结不得发越,气机郁滞,香附、青皮、郁金是常用的行气解郁的药。香附、清皮疏肝行气,郁金行气活血)

·        痰核、瘰疠,加海藻、昆布、牡蛎。(加一些咸而软坚的,软坚散结,它是一种缓消)

从这里看,似乎二陈汤通过加减,各类痰都可以使用。但是我们还是强调,它是治疗湿痰的基础方。最最正确的是用于湿痰。有的说,二陈汤可以用于各类痰证,那有些痰证并不适宜。燥痰,要润燥化痰。二陈汤偏于温燥,因为湿痰是很多痰产生的一个根源,湿聚成痰,湿聚过程当中,原有热促进,或者有寒造成,那我们分别针对。热痰、寒痰这种方法加味了。如果伴随有食滞,伴随有风邪,动风,那要结合相应的加减,随证配伍。当然也不等于说,二陈汤可以治疗一切痰证。以湿痰为佳。很大一部分痰证通过它的随证加减,可以治疗。

使用注意

燥痰慎用(最好不用),吐血(痰中带血),消渴(津伤),血虚,阴虚者忌用。(二陈汤性燥,辛温燥烈,虽然不是很峻猛,偏于辛温。)

二陈汤后面有一些附方,我们来简要提示两张常用附方。

附方 导痰汤

导痰汤是以二陈汤为基础。在二陈汤里不用乌梅了,不用甘草,加了南星、枳实而组成。

组成:半夏、天南星、枳实、橘红、赤茯苓、生姜

功用:燥湿祛痰,行气开郁。

主治:痰厥证。头目眩晕,或痰饮壅盛。胸膈痞塞。胁肋胀满,涕唾黏稠,舌苔厚腻,脉滑。

功用

燥湿化痰。

加了南星、枳实,天南星有祛风痰作用,祛痰力强,枳实可以降气导滞,增加了行气开郁作用。

主治

痰厥证。临床表现为头目眩晕,或者痰饮壅盛。痰饮之气上逆,量很大。痰饮壅盛,胸膈痞塞。胁肋胀痛,头痛呕逆,喘急痰嗽。涕唾黏稠,舌苔厚腻,脉滑。

这类症状出现根本来说,第一个湿痰较重,湿痰痰涎壅盛,量多,阻滞气机严重,而且痰气上逆,上逆向上,引起头目眩晕,引起头部气血逆乱,头痛呕逆,胁肋胀痛,特别喘急痰嗽。那都是痰气上逆所造成。所以这个严重的痰厥,还可以痰气上逆卒然昏倒,所以用这个方,燥湿祛痰力量强,行气开郁,还有降气作用。用南星燥湿祛痰力量很强。用枳实,有降气、导滞、消痞作用。所以导痰汤是治疗痰厥的眩晕、头痛。痰饮壅盛的胸膈痞塞,胁肋胀痛,喘急这类证的一张常用方。是二陈汤加减产生的。

这个方里为什么不像二陈汤用甘草呢?把甘草去掉,因为痰涎壅盛,燥痰量多,所以用甘草容易“甘者,令人中满。”所以在这个地方,就不用甘草。

附方 涤痰汤

组成:南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜

功用:涤湿开窍

主治:中风痰迷心窍证。舌强不能言,喉中痰鸣,漉漉有声。

导痰汤中用的枳实,南星还是有。二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草二陈汤完整也有。而且还加了人参、菖蒲、竹茹。乌梅没有用,生姜还是用了。这方里加了菖蒲,它本身有开窍作用,芳香可以开窍,竹茹能够化痰,增加化痰的力量,加上南星的燥湿化痰强,枳实还是有导滞、消痞,降气作用。结合人参补气补虚,这方擅长于涤痰开窍,主治中风痰迷心窍证。

中风,痰可以阻滞经络,阻滞舌体,造成舌强不能言,喉中痰鸣,漉漉有声,痰量多。中风痰迷心窍证。这里侧重风痰了。所以南星可以祛风燥湿化痰。和半夏相配,竹茹可以清化热痰,这个方里又有枳实来降气,导滞降气。人参、菖蒲配合,益气开窍,所以这个方以涤痰开窍为主。治疗中风痰迷心窍证。也是一张传统的一个名方。

二陈汤是燥湿化痰一张基础方,很多化痰方剂都由它作为基础,加减化裁而成,发展而来。这是很有名的名方,我们在前面讲到一些方,比如说参苏饮里面含有二陈汤,杏苏散里面含有二陈汤,藿香正气散里面也有二陈汤,早就提到这个方了。这说明就是各种原因造成湿邪,湿聚成痰,有痰湿,往往这个方作为一个小的有机组合,配合在其他方剂中。

温胆汤 《三因极─病証方论》

主证分析

胆郁痰扰证。

胆气不足

胆胃不和

胆为邪扰,胆怯易惊,心烦不眠

情志不遂、气郁生痰

痰浊上逆,头眩心悸,呕恶呃逆,虚喘、苔白腻,脉弦滑

温胆汤是常用方,就是说它是以基础方,二陈汤基础上发展来的,但是我们现在说这个温胆汤,你不能完全就是说,温胆汤利用了二陈汤发展而来,这也不能简单这样看待,因为这个温胆汤,我们这个教材出处写的是《三因极─病証方论》,现在这个方组成,是《三因方》上的组成。但《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。所以这个方,人们对它的方名“温胆”,从整个温胆汤组成来看,由于二陈汤加枳实、竹茹以后,偏凉,但凉性不是很重,是偏一点凉,那它怎么叫温胆呢?有的解释这个温,认为这个温是“和”的意思,是一种协调平衡的意思。我前面讲“和”法时曾经提到过,“和”字在古代,是协调平衡的意思,是一个哲学名词。“温”,人们过去概念,一年四季寒热温凉,认为“温”是人们生活最好、最理想的温度,这种状况。不等于寒热温凉你找一个中介点,一点温度没有,不是这个。而温是最适合的词。所以最平衡协调里想这个状况。张仲景说“病痰饮者,当以温药和之。”温药和之,“温”“和”,这里的温,有和(调和)的意思。那温胆汤调和什么?通过祛痰,调和胆胃。所以从病机来说,主治证候病机说它“胆郁痰扰证”。那这里说情志不遂,引起胆气郁滞,有一定的精神因素。然后气机郁滞呢,气郁就生痰,痰阻滞中焦,胆胃不和,胆位之气上逆。胆胃这两者,在这个证候形成当中,往往是相互影响的。“胆者,中正之官,决断出焉”。和情志这些有一定关系。情志影响,肝气不舒,胆气也可以郁滞。胆郁以后,气机不畅,气滞生痰,这里气郁生痰了。那痰阻滞,胃气可以不和,所以临床表现,胆为痰扰,痰浊上逆,胆胃不和反应。胆怯易惊,往往心中容易惊恐,所以容易惊醒,加上胆郁之后气郁生痰,痰气郁滞化热,有一定的痰热,痰热扰乱心神,可以心烦不眠,所以这个方常用来治失眠。痰热型失眠。

 

对胃而言,脾为生痰之源,痰浊之气上逆,引起上部,痰气上逆,头眩心悸,呕恶(呕吐恶心),呃逆,都是胃气上逆。当然这个方可以用于痰证,如果属于胆郁痰扰这一类,痰热类型的癫痫,它也通过清化痰热可以治疗。所以主治当中看起来涉及比较复杂。有情志方面的胆怯易惊,心烦不眠,有痰气上逆引起的头眩心悸,呕恶,呃逆,以及癫痫这一类。

 

舌脉,舌苔白腻,脉弦滑。苔白腻说明痰量较多,脉弦滑,既有痰湿的问题,痰湿为患,又有气机郁滞,肝胆气机郁滞,所以温胆汤证,并不是一定以咳痰为它主治证候。但痰是它的致病之因。是一种胆郁痰扰,胆气上逆,胆胃不和这种证候。

 

我们刚才简要进行了温胆汤主治证候的病机分析。关于它的功用,治法的归纳,我们休息一下,继续讨论。

 

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