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方剂学 66 讲 治燥剂

 湘韵斋 2014-07-05

我们下面接着讨论本教材各论的第十四章,治燥剂。治燥剂的定义:凡以轻宣辛散,或甘凉滋润药物为主组成,具有轻宣外燥,或滋阴润燥等作用,用于治疗燥证的方剂,统称治燥剂。

燥证

外燥

温燥

凉燥

内燥

上─肺

中─胃

下─肾、大肠

从定义看,燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法。这两类治法,分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。燥是外感六淫之一。外感六淫─风、寒、暑、湿、燥、火。对燥的认识,历史上有一个过程,对于内燥认识比较早,早在《内经》,以及汉代的张仲景《伤寒杂病论》里,都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂。比如我们后面要讨论到的麦门冬汤,那就是治疗内燥,滋阴润燥的一个典型方剂。对于外燥,外燥这方面理论和实践的探讨,产生比较晚。较早的是清代初年的喻嘉言,喻昌,他提出来外燥燥邪为病的问题。《内经》病机十九条里边没有燥,所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的经文,他补充一个经文。因为在当时的方剂书里,都没有外燥的分类。历史演变过程当中,像王肯堂的《证治准绳》里,有一些开始治疗外燥的方出现。一直到清代初期《医方集解》,才有了外燥分类。外燥的代表性方剂的出现,是在清代的中期,吴鞠通的《温病条辨》里,他利用参苏饮,改造组成一个杏苏散。一般认为治疗外燥当中,特别凉燥一个典型的方剂。由此看来,对外燥的认识有一个过程。

燥,首先分外燥和内燥两类。其本质,内燥是阴液不足。人体失去津液濡润的现象,称之为燥。这一点大家很好理解,对于外燥中的凉燥,往往初学的学员不好理解。

第一节 轻宣外燥

杏苏散 一类方

主证病机分析:外感凉燥证。代表方

外感凉燥 肺失宣降 痰湿内阻 恶寒无汗
咳嗽 咳痰清稀 头微痛 鼻塞嗌干
苔白 脉弦

下面我们看看杏苏散,杏苏散这个方,它是治疗外感凉燥的一个代表方,所以主证、病机分析,病机是指它外感的凉燥证,

燥,作为外邪来讲,都于秋天发生。所以一般称它为秋燥。秋燥都容易伤肺。同气相求。风寒暑湿燥火。燥属于金,燥金。肺也属于金,所以五行当中有肺金。所以燥易伤肺。秋天的气候,介于夏天和冬天之间,在初秋的情况下,往往前面连着夏天,这时秋阳以暴,太阳还比较充裕的,气候仍然比较炎热。所以初秋容易感受温燥,它是以伤津为主。深秋就和初秋不同。深秋的气候特点,后面接着冬天,因此有些人把这种凉燥称作燥为次寒,比寒次一等,或者又叫小寒。因为这时候西风肃杀,气候开始比较寒冷了。这时候感受的外燥,都偏于寒,把它称为凉燥。

杏苏散的主治,它主治外感凉燥证。从主治的这个证候来讲,外感凉燥,像恶寒、无汗、咳嗽,这我们都好理解,燥易伤肺,肺失宣降,咳嗽,包括头微痛,都好理解,但是它鼻塞、咽干,在深秋的时候,感受偏于寒邪的燥邪,鼻子阻塞,咽喉干燥,这个应该类似于津液缺乏的表现,但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀,咳痰清稀。这又像我们前面讲到的,小青龙汤证那种寒饮内停,咳嗽痰多清稀的表现。这一点是初学杏苏散这个方,初学凉燥治法,很难理解的方面。要理解这个问题,主要我们要从燥的本质来看,燥的本质是缺乏津液濡润的现象,称之为燥。那缺乏津液濡润的现象,对人体津液缺乏,可以有整体性的,可以有局部性的。比如内燥,或温燥,外燥当中的温燥,它都是一种整体性的缺乏津液濡润,所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥像。但凉燥之邪,本质上是感受外寒,也有寒性的特点。同学们学过《中医基础理论》里边,六淫的一个发病特点,寒性收引凝滞,使气机郁滞,津液不能布散,津液凝聚在局部不能布散,需要津液濡润的地方,由于津液凝聚在局部,局部从没有用的津益很多,咳嗽痰多清稀,寒饮内停。需要津液濡润的地方,得不到布散,无法输布到那里去。反而产生鼻塞咽干,咽喉干燥,这种感觉。所以凉燥证,和单纯的外感风寒证,不同的就在这个方面。

因此凉燥证的本质,是津液凝聚不布。津液的布散,从《内经》上讲,有很多环节。《内经?经脉别论》有段话,饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。所以要输布到肺,通过肺的宣降,使津液布散。通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。由于外感凉燥,肺气宣降失常,肺气闭郁,津液不能正常的宣降布散,停聚在局部,产生一定的寒痰,因此咳嗽痰多清稀。但是咽喉、口腔、鼻腔,得不到津液濡润,可以鼻塞,咽塞,咽喉干燥。这是理解杏苏散证候,进行病机分析的一个关键。如果这一点不理解的话,很难弄懂它的一个主治,以及和外感风寒证的区别。

至于它的主治里边舌象、脉象,舌苔是白的,那偏于寒了,脉弦是有痰。大家知道,诊断学里边,弦脉可以主痰湿。

杏苏散它的治法,针对这个病机,由于燥是外来,凉燥是指邪从外来,外来之寒,温必兼散,所以要轻宣。所谓轻宣是向外面宣透,宣散这个意思。对内有津液凝聚,要理肺化痰,理肺是恢复它的正常的宣降,化痰是通过温化寒痰的方法,所以全方是偏温的。

方解

苏叶

轻宣凉燥发散

杏仁

发散风寒,降肺气化痰

前胡

辛散,降肺气

桔梗

宣通气机,化痰利咽,升

枳壳

宣通气机,宽胸降气,降

佐1

半夏

燥湿化痰,和胃降逆

陈皮

理气化湿

茯苓

健脾渗湿

佐2

生姜

调和脾胃,调和营卫

大枣

使

甘草

调和诸药,益气补脾

从用药来讲,这个方里的君药是苏叶和杏仁,所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的,首先它的作用可以发散,擅长于发散风寒,通过发散风寒,解除凉燥之邪。苏叶还有理气作用,可以理气。特别用苏梗理气宽胸,苏叶在这里发散,用量在正常量范围内偏大一点。因为苏叶中等量理气,大剂量发散,小剂量能解郁,可以疏通气血解郁。它是又入气分又入血分的。杏仁能够降肺气,也能化痰,通过病机分析我们知道,外来凉燥之邪,使肺气闭郁是关键,所以以苏叶这种辛温之品,轻宣凉燥发散。杏仁降肺气,宣通了肺气,津液能够布散。而且3主证当中,咳嗽是个很重要的。秋燥咳嗽,是个很重要的症状。所以杏仁能宣肺,宣降肺气,因此起到止咳化痰作用。

这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药。对表来讲它有一定的辛散作用,辛散可以协助苏叶的解表,在《本草》书里讨论,多数医家认为杏仁主要是降肺气,《本草求真》的作者,黄宫綉,他认为杏仁还能散表邪。这广告可以结合起来理解。前胡也能够散表邪,增强苏叶的散表作用,同时前胡又可以降肺气。降肺气有助于止咳。增加杏仁的止咳作用。桔梗、枳壳这一组,是宣通气机的,桔梗这味药擅长于开宣肺气,也能化痰利咽喉。桔梗开宣肺气,它配杏仁以后,这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合。因为肺气以宣降为顺。桔梗的宣肺,杏仁的降肺,一宣一降,恢复肺气正常的宣降。枳壳它是能够宽胸,能够理气,理气侧重在降气,桔梗宣肺来宽胸,枳壳通过降气来宽胸。两个相结合,又是一升一降,这就成为长期以来临床上人们习惯使用的一种生降气机的组合。大家知道,气的通畅在人体非常重要,气行则血行,气行则津液布散,如果说气机阻滞了,胸部脘腹这个气机阻滞了,那津液凝聚,就会不得布散,气机阻滞,瘀血就会产生。所以我们很多治痰湿的方,治瘀血的方,都利用了桔梗、枳壳,一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配这种基本配伍结构,在宋代就已经形成了。所以我们前面所讲到的,败毒散以及参苏饮里面,都有桔梗、枳壳这种基本组合。到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的,也有桔梗、枳壳这种组合,它治疗胸中血府血瘀,前面我们讲理血剂讲到的。很有名的五逐瘀汤。头一个方血府逐瘀汤。就是用桔梗、枳壳一升一降,来畅通胸中气机,协助瘀血的消散。所以这一组臣药,桔梗、枳壳是大家理解方解当中,又是一个重点。它通过一升一降,可以有助于行气而布散津液。

这个方里的佐药有三味药,半夏、陈皮和茯苓,半夏是燥湿化痰,和胃降逆的,这里以咳嗽为主症,咳嗽同时津液凝聚,往往还痰多,半夏既能化痰,又能使肺胃之气下行,又能和胃降逆,又能止咳嗽。陈皮是理气的,又能化湿。化湿有助于祛痰,茯苓是健脾渗湿的,健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃,脾为生痰之源了,这是治本的。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方。加上后面甘草,就是治疗痰湿的一个基础方,叫二陈汤。二陈汤在后面的第十六章要讨论祛痰剂的第一个方,基础方,二陈汤。所以这个方里套有二陈汤。

生姜和大枣,在这个方里是属于佐药。它可以调和脾胃,调和营卫。从外来凉燥之邪侵犯体表来说,用姜枣调和营卫,能够疏通体表的气血,痰湿的产生,跟脾胃运化的功能不足也有关系,姜枣能调和脾胃,对表调营卫,对内调脾胃。这也是从前面讲桂枝汤的时候,就提到的这种常用配伍。

甘草在这个方里主要作为使药。用来调和药性,调和诸药,而且有益气补脾作用。

整个这个方配伍,很多是运用了前人的很多基本配伍结构,利用前人很多研究成果,成功的一些配伍结构。所以大家读到这个方,可能看到有些眼熟。可以回想一下,有点像前面的什么方呢?实际上这个方就是我们前面学到的,第一章解表剂第三节里边,扶正解表第二个方,参苏饮,虚人外感风寒,用参苏饮治疗虚人的外感风寒。由于咳嗽痰多清稀,参苏饮这个方改造而来。参苏饮产生在宋代,这个方是吴鞠通的,产生在清代中期,参苏饮和这个方的区别,有三味药的区别,参苏饮里有人参,有木香,这个方没有,这个方里边加了杏仁,参苏饮没有。差别就是这一点。这个差别,吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢?他加杏仁,是由于这个方要增加它的降肺气,结合苏叶、桔梗的宣,加强宣降肺气止咳这个作用。因为秋燥咳嗽,咳嗽症状非常突出,所以加强止咳作用。它去掉木香,是由于惟恐木香太温燥,在这个方中不必要。他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚,这些用木香理脾气,而且和人参的补药同用,用木香有助于补而不滞,所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要用于老年人,或体质比较虚的人,有风寒咳嗽。这个方它没有强调要体虚,不是用于虚人外感,所以把人参就去掉了。从这两个方,宋代,公元一千年左右的方,到这个十九世纪的方,这中间差了将近八九百年的历史,后人怎么么样用前人的改装呢,在配伍上稍做调整,治疗范围就产生变化。这也是我们在运用灵活的组织方剂当中,应当学到的或者体会到的一些方法。

这个方的辨证要点

恶寒无汗,咳嗽痰稀,咽干,苔白,脉弦。

临床使用的时候,一种根据,辩证要点,首先表证,它明确的有表证,表证偏于风寒,燥为次寒,或者说小寒。所以恶寒无汗。恶寒代表恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面。无汗反映出它是一种外感风寒,仍然属于表实证阶段。我们前后比较,从学麻黄汤这个基础方,外感风寒表实证之后,我们讨论了包括这个类似方剂里,像小青龙汤,包括败毒散,包括参苏饮,这些都是外感风寒表实证,在这里仍然是表实,恶寒无汗,咳嗽痰稀,而且一般来说量较多。这是辨证当中它寒痰特点。咽干代表了鼻塞、咽塞,咽喉干燥,代表了津液不能布散,局部缺少津液濡润这个现象。苔白,脉弦,这是前面主治讨论过了。

随证加减

在临床运用当中,要注意随证加减,根据病情不同情况,如果恶寒较重,恶寒发热是表证,特别是偏于寒,单用苏叶解表力量不足,应该加羌活,羌活在发散表寒当中力量较大。

如果发汗后,通过发汗以后,表邪疏散了,或者一定程度疏散了,咳嗽仍然不止,就说明这是剩下肺气宣降失常,特别是肺气失于肃降,上逆所以咳嗽,那就不必要再用苏叶来发散,因为表邪已经较轻了。加苏梗,把苏叶改成苏梗,苏梗侧重在理气。

如果头痛兼眉棱骨痛,头痛,太阳经的头痛用羌活,阳明经的头痛擅长用白芷,这在金元时代,李东垣都总结了。太阳羌活阳明白芷,阳明经脉经过眉棱骨,眉棱骨痛所以加白芷。)

如果风寒郁而化热,有热像,或者咳痰开始偏黄,反映出有热的现象,这个方里要加黄芩、桑皮清肺热,清化热痰。

这个方,它的配伍特点,从方义分析可以看出来,它很重要,用轻宣解表方法,和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法,严格分是三个法。主要部分当然可以看出两个,也就是温宣外燥,然后宣降肺气止咳。对外燥,温宣、温散。肺气不宣的咳嗽,宣降肺气,主要杏仁为主了。对痰湿,津液凝聚不布,用温化。所以我们往往用三个字概括它,“温、宣、化”是它治法的纲领。温是温散表邪,宣是宣肺止咳,化是温化寒痰。

杏苏散和参苏饮比较

 

杏苏散

参苏饮

药味变化

有杏仁,无人参、木香

有人参、木香,无杏仁

病机

秋燥咳嗽,咳嗽症状突出
没有体虚,且木香太温燥

治疗虚人的外感风寒

杏苏散和参苏饮要进行比较,刚才我们比过了,是从它药味的变化,就是病机的变化来比的。同学们复习的时候,这是一个复习当中的重点。这两个方病机,有什么相同不同的地方,用药有有什么相同不同的地方,需要复习时注意。

对杏苏散来说,理解很重要是,对它这个燥的认识。杏苏散证凉燥的这个燥,不应当看作是整体津液的不足,而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布,不布导致局部津液得不到输布,我把凉燥和温燥,这两类的本质,做个比喻。可能有助于大家理解。

温燥来说就相当于,就像喻根初说的,初秋的时候,秋阳以暴,天气整个气候很干燥,水库里的水,就因此减少了,城里自来水厂制造自来水就没有源头了。整个城市,整体上缺水。造成干燥。这是温燥的本质。

凉燥的本质是什么?精液布散上的问题。比如说由于某种原因,输送自来水的管子爆了,或者部分地区阻塞了。这个爆的地方可以汪洋大海,可以造成津液停聚在局部,反映出来这个地方,津液停聚在肺,就咳嗽痰多清稀,那是有用的津液,变成无用的病理产物。但是另一个应当输布,取津液濡润的地方,由于津液停聚局部不得布散,而使某些地区缺乏津液濡润,所以有的地方水管爆了汪洋大海,有的地方人们拿水桶等着提水喝。一个道理。凉燥的本质是津液凝聚不布所造成的。

过去很多学员在学到这个方时,你说杏苏散发散风寒,他好理解,说到它属于燥,燥怎么还咳嗽痰多清稀?单纯风寒,咳嗽痰多清稀,又是鼻塞咽塞,咽喉干燥,而的确在深秋季节,有这种现象。很多病例有这种现象。这是凉燥治法的代表方。

杏苏散作为临床运用,不只可以用于凉燥,也可以用于各种季节的外感风寒轻证。这里指的外感风寒轻证,当然还是属于表实证范围。在外感风寒证中,以咳嗽为主要表现的。不光是在秋季,其他季节出现也可以使用。因此有的教材或者参考书里,杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边。但是由于这个方,它是一个产生杏苏散,吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的,而且在深秋季节的感冒,这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发,还是放在治燥剂里边,治疗外燥的凉燥类方剂作为代表。它既是个常用方,又是个代表方。

桑杏汤 《温病条辨》 一类方

下面讨论第二个方剂桑杏汤。

杏苏散和桑杏汤都是一类方,重点方。桑杏汤产生于《温病条辨》,《温病条辨》上把桑杏汤和前面讲的杏苏散,作为一对。治疗外燥的常用方、代表方。桑杏汤治疗的是温燥。外燥当中的温燥。也就是说,这类证候产生的季节是初秋的阶段,初秋阶段前面连着夏天,这时候阳光还比较强烈,所以说秋阳以暴,燥热比较重。秋阳以暴,气候干燥,伤耗人体津液,肺中津液被损伤,影响肺气不宣,温燥作为外邪侵犯人体,六淫外邪,侵犯人体会有表证。所以可以微微的有头痛,发热这些表证。但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的。首先要说明。所以身热不甚,有发热,有头痛,但不重,外邪较轻,它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣,以咳嗽为主证。由于燥邪引起咳嗽,燥邪伤及肺的津液,津液受灼,因此咳嗽反映出来是干咳无痰或痰少而黏,这在初秋季节是经常发生的。干咳,或者有一点痰,很少,黏,不容易咳出来,燥痰特点,咳得可以起丝丝。严重的咳久还可以带血。咳伤肺络以后,痰中带血丝。至于口渴、咽干鼻燥,这个表现反映了燥伤津液之后,肺卫系统津液不足。舌与舌象、脉像,舌红是温燥的本质属于热邪,所以外来带有风热特点。

主证病机分析

温燥外袭

身热不甚

肺气不宣

咳嗽

肺津受灼

干咳无痰或痰少而黏
口渴、咽干鼻燥

舌红、苔薄白而干,脉浮数而右脉数大

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