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方剂学 57讲

 湘韵斋 2014-07-05

第十二章 理血剂

上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章理血剂。理血剂是个比较大的章节。

适应病证

血瘀证,出血证。

使用注意

1.     辨明瘀血或出血的原因。

2.     分清标本缓急。

3.     逐瘀防伤正气,多辅养血益气之品。

4.     止血适当辅以活血,以防血止留瘀。

5.     活血祛瘀剂凡妇女经期,月经过多,及孕妇均当慎用或忌用。

概述中两节,活血袪瘀和止血,针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意,瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是见血止血。分清标本缓急,有就是说,引起瘀血和出血的原因清楚了以后,看这些原因和结果之间,在当前标本缓急是哪一个,所以治疗要抓重点。第三,活血祛瘀的药容易伤耗正气,往往要配补养气血的药物。止血的方,由于血溢脉外,往往离经之血会造成瘀血。所以治疗出血要防止血止留瘀。要结合一些少量的活血药物。而且活血祛瘀的药,这类方里都有一些,或者破血了,促进血行的药物。这些药物,对妇女的经期或者月经过多,或孕妇,要慎用,或者忌用了。

第一节 活血祛瘀

适用病证

多种瘀血证。

瘀血形成的原因

· 气滞血瘀。

· 热陷血瘀。

· 寒凝血瘀。

· 外伤血瘀。

· 气虚血瘀。

· 痰滞血瘀。

瘀血是血液在脉道里瘀滞。首先考虑气滞,可以引起血瘀。气行则血行,气滞则血滞。针对这情况,很多活血化瘀方当中都配行气之品。另外血瘀的造成和寒热病邪也有关,热邪煎灼血液使它浓缩,可以导致瘀热互结,热结造成的血瘀。寒也可以导致血瘀,寒性收引凝滞,可以造成血行不畅,甚至于血瘀。外伤也是引起血瘀很常见的原因。外伤导致了出血,哪怕不是开放性的,那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动,所以在气虚,不能推动血液运行的情况下,也可以导致气虚血瘀。痰和瘀都是常见的病理产物,而且是有形的一种病理产物。痰是属于津液凝聚不布,瘀是属于血液运行不畅,这两者往往相互影响,痰滞可以导致血瘀,血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。所以痰瘀往往相互结合,相互影响。特别在八十年代,痰瘀学说得到重视,这方面研究得很多,所以在很多治疗,痰湿或者痰结这类病证当中,也配一定活血之品。所以在一些瘀血病证当中,也配一些调畅津液的药。这在后面一些方里可以看到。这是常见瘀血形成的原因。如过细分,瘀血形成原因还很多,但是从大的原因来说,有这样一些。

桃核承气汤 《伤寒论》

主证分析

瘀热互结,血蓄下焦
下焦蓄血证  

血蓄下焦

少腹急结,经闭、痛经

血分瘀热

烦渴,至夜发热

热扰心神

谵语,如狂

鉴别症状

小便自利

舌、脉

舌红,脉沉实或涩

桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血,瘀热。瘀热互结在下焦,所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在《伤寒论》,原来是治疗伤寒之邪,由表入里化热,由经传腑,太阳经到太阳腑,太阳腑膀胱,这样瘀热互结在膀胱,蓄血在下焦,历来看法把它叫膀胱,膀胱的这个代名词指下焦,究竟瘀热蓄积在哪里?当然历来也都讨论,膀胱本为水腑,如果把它理解作膀胱水腑的话,那它不会不影响水液的气化,不会不影响水液的代谢。但从表现方面,张仲景特别强调小便自利。小便通畅作为鉴别诊断。说明这不是在水分,而是在血分。就是说,这个瘀热在下焦,过去都叫膀胱蓄血证,现在很多叫下焦蓄血证,具体病位,认为是在下焦,包括肠道,包括胞宫在内的下焦,不是膀胱。这个蓄血证,蓄血可以在脏腑器官组织,里面血液瘀滞都叫蓄血,但提到下焦蓄血证的话,那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的,也就是专指约定俗成,专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里?蓄血下焦我们过去说下焦蓄血,或者说膀胱蓄血,专指桃核承气汤证。这是首先解释它的病机所指。

由于蓄血在下焦,所以少腹急结,也拘结,甚至于疼痛,由于它蓄血部位可以在胞宫,这方面是蓄血胞宫,或者肠道,所以现在这个方,一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠,也都用。包括有这类蓄血特征的,这种肠梗阻,也是经常使用的。妇科经闭,痛经,桃核承气汤还用于胎盘滞留这类,有血热现象,少腹急结,也是常用。蓄血在下焦,这特定部位造成的,当然血分,血热互结,血分有瘀热,造成烦渴这种热像,而且至夜发热,这是血热的特点。

血热扰乱心神,心主血,血者神气也。脉为血府,血舍神。那可以出现谵语如狂,这一类精神症状。但一般提如狂,不提发狂,如狂是像狂一样的极度烦燥,或者神智短期的失常,舌像、脉像也反映出一组热证,舌红,脉沉实或涩,涩属于血流不畅。

所以从这个证的性质来讲,偏于实证、热证,热的层次在血分。血热互结,部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热,循经传腑,这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患,出现下焦症状,可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。

功用

逐瘀泻热

从桃核承气汤的证候分析来看,血热互结没涉及到水分,在血分。所以要攻逐,因势利导在下焦,逐瘀泻热。清热和活血、泻下相结合。

方解

桃仁

活血化瘀

大黄

荡涤下焦实热,活血化瘀

芒硝

配大黄,增强通腑泻热

桂枝

配桃仁,增强活血,使全方凉而不郁

佐使

甘草

保护胃气(相当于调胃承气汤的意义,缓和硝、黄的泻下力量),调和诸药寒热

这方桃核承气,桃核,桃仁,承气,它内含一个调胃承气,所以从桃仁的活血化瘀。在活血化瘀药里,它疗效确切。有的甚至说它有一定的破血作用。但总体性质比较平和,除了活血化瘀,也有润肠作用,和大黄相配,大黄可以荡涤下焦实热,自身能入血分,又活血化瘀作用。体现逐瘀和泻热相结合。君药就相当于全方一个功效的浓缩。逐瘀泻热,桃仁化瘀,大黄泻热。两药还可以互相配合,桃仁有润肠作用,大黄有化瘀作用。按伤寒的原义,外邪入里化热,循经传腑,如果还有一些外邪,它还可以伤外邪。临床运用有一定的表邪,那桂枝量可以适量增大。因为它是两相兼顾。而且这里用桂枝,可使全方凉而不郁,比较寒凉。

总体上,它是以泻热逐瘀为主要功效。

运用

辨证要点

少腹急结,小便自利,脉沉实或或涩。

瘀热互结于下焦,下焦少腹急结,甚至可有腹痛,腹痛拒按,因为它偏实证。脉沉实,一般是有力的,也可出显涩脉,因为血运不畅。

随证加减

妇科常合四物汤,养血调血,
兼气滞(胀痛比较突出),加香附、乌药、枳实、青皮;(行气)
跌打损伤所致,加当归、赤芍、红花、三七;(跌打损伤导致瘀血化热,外伤往往出血,引起瘀血,所以增加活血化瘀,其中三七,既能活血,又能止血,外伤常用。
)
血热火旺于上的吐、衄,加生地、丹皮、栀子、牛膝。

此方虽然是泻热逐瘀,解除下焦的瘀热,但是如果瘀热向上,可以扰乱心神,如狂、烦燥,血热化火上攻,引起吐血、衄血的上部血热现象。可多加凉血药,同时引血下行。生地、丹皮是常用凉血药,栀子、牛膝可以引热下行,牛膝也有活血作用。

使用注意

表证未解,当先解表,孕妇禁用。

因为原方是表邪入里化热,循经传腑,所以如果表邪未解,一般来说,应先解表。桃核承气汤硝、黄并用,有明显攻下力量,孕妇禁用。

血府逐瘀汤 《医林改错》

血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。《医林改错》作者王清任,有名的五逐瘀汤之首。历来把它当作一类方,重点方,通过血府逐瘀汤的学习,也可以了解活血化瘀方面,很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀,用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主,兼有气滞的。

主证分析

胸中血府血瘀,气机郁滞证。(照顾到原书描述的病机,以及全面看待这个病机)

胸中血府血瘀
气机郁滞证

邪阻胸中,清阳不升

胸痹,头痛/td>

肝郁气滞

急躁易怒

肝胃不和

胃气上逆→呃逆,干呕

瘀久化热

犯胃 ↑
瘀热→入暮嘲热
扰心 ↓ → 心烦

瘀阻气机

心失所养→ 心悸、失眠

舌_红、脉涩

对血府逐瘀汤来说,首先,血府是什么?王清任当时正处于中西汇通的前期,晚清的时候,已经形成了,包括王清任,唐荣川这些医家,西方医学传入中国,特别解剖学的影响,开始想寻找中医理论讲的那些病位,相当于西医的什么?那就要从西方传入的解剖学去找答案。包括前面提的三教,唐荣川都是在找三焦,大肠里面那个,他说油膜,肠系膜,都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方?他由此创造了自己的很多,在当时认为中医改革当中的一些理论。那个书不厚,但里面他理论挺多,但由于他的理论大家并不接受,所以说他《医林改错》越改越错,但他的探索精神、实践精神,非常令人敬佩。为了寻找这种血府,为了寻找解剖上一些和中医符合的概念,它可以说是走了很多地方,从河北玉田他的老家,一直到新疆,全国走了很多地方,经常跑道有些人死了埋的乱坟岗,甚至于刑场上他都去,在封建时代,有时候有些做法还是要偷偷摸摸的,要看死了以后人的解剖脏器,当然血府这个概念他有些误解,他看了死了的人,不管外伤也好,不管怎么出血,体内积血,他认为横膈肌下面有个凹陷,低处,很多那个地方攅了一个血块在那里,很多死亡的人都有这个特点,特别外伤,那他说这是血府在膈膜低处,膈膜低处总有一个积血在那里,这个血就是血府的瘀血。所以他这个方,治疗胸中血府血瘀,就是指膈膜低处那块瘀血,当时是这样。当然这个方形成以后,人们现在给它扩大治疗范围。可以说一身的上下瘀血,以它为基础加减,都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。他由于他当时的解剖学的实践,他对各个脏腑,也画出了脏腑图,这里反映了一种实践,探索的精神,所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。

血府逐瘀汤的病机,胸中血瘀,血瘀主要在胸部,兼有肝郁气滞,实际上肝郁气滞,肝经循两胁,布胸中,气滞可以导致血瘀,胸中血瘀之后,又可以引起气滞,这是一个相互影响的气血之间的关系。所以主治证候分析,我们现在把它按照瘀血阻滞胸中,清阳不升,阻滞胸中,不通则痛,胸痛,清阳不升,头部气血逆乱,导致头痛。它那个主治非常多,在他书里,他用这个方治疗的病种有39个。涉及的面非常广,分类,有五个大方面。

1.     头痛、胸痛─这他用的比较多,(他还有一个通窍活血汤,相应也是治头痛),那一类头痛呢?应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞,清阳不升,头部气血逆乱造成头痛。他原书采取的排除法。他说无表证,无里证,无气虚,无痰湿,那这个方就能用。无表证,无里证,无气虚,无痰湿,那就是血瘀了。他用排除法,然后他说效果很好。这类瘀血的胸痛、头痛,他说用起来百发百中。原文就这样写的。当然说得太过,他是到处走的。很多语言当中带有一些,我在想,带一些江湖特点。(百发百中,屡验屡效)从后来实践来看,这方治疗胸痛,头痛,瘀血造成的,是很有效果。这类痛有瘀血特点,刺痛。痛有定处。再结合舌像、脉像来辨证。

2.     情志症状─至于肝气郁滞,他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面,可以概括成一个情志病变,很多精神情志方面,肝郁化热,肝气郁结化热了,或者瘀热扰心,肝气郁结也可以母病及子,气郁化火扰心,造成的热像,急躁易怒,烦燥这类的。他在很多病当中,这也是一类。通过化瘀的方法,这个方能够行气活血,恢复肝气得疏泄。气机舒畅了,不郁而化火,扰乱心神,那就可以解决急躁易怒,

3.     瘀血阻滞以后,引起心胸的一些异常感觉。这类比如说心悸、心慌,原书写的主治没有心悸、心慌。他说心“忙”。心的工作很忙,这“忙”字概括了心悸。比如跳动快了,自己感觉很慌,心悸、心慌他把它形容心忙。这也是他创造的名词。后来人没有用过这个名词。胸中的,包括胸中瘀血的“憋闷”,心胸“憋闷”。

4.     瘀血(郁而)发热,他的原书里写得表现是“晚发一阵热”。晚上入暮,一阵发热。热在阴分,血为阴分,瘀血化热。他说晚发一阵热,入暮潮热。瘀血引起失眠,他这三十九种病例也治这个。那是两个原因都可以,瘀血阻滞新血不生,心体失养可以心悸,心神失养可以失眠。瘀血化热,也可以造成热扰心神,也可以失眠。

5.     描述从舌像、脉像来把握,舌质暗红,脉涩。

所以瘀血阻滞,他那三十九种病写得非常多,有些病也很怪,归纳有五种,1.头痛、胸痛,2. 胸中异常感觉 3.瘀血化热 4. 神志症状 5. 舌像脉像。比较多的是这五个方面。都是瘀血阻滞。那血瘀气滞,有直接,或间接产生的。至于这个肝气不舒以后,产生肝胃不和。瘀血引气呃逆,干呕。或者肝胃不和,胃气上逆,或者瘀热,瘀热影响到胆胃之气上逆。这个也可能。他也写到了一些,这方面的呃逆,顽固呃逆从瘀论治,涉及胃气上逆。所以血府逐瘀汤主治证涉及很多,教材往往写得也比较多,归纳起来以那五个方面为主。都是由血瘀气滞导致的。针对这个情况,要活血化瘀、行气止痛。过去还说,活血化瘀,行气开胸止痛。

功用

活血化瘀、行气止痛。

方解

  君

  桃仁

  活血化瘀

  红花

  活血化瘀

  臣

  川芎

  活血化瘀

  赤芍

  活血化瘀

  牛膝

  活血,引瘀血下行

  佐1

  当归

  活血养血,养阴补血

  生地

  活血清热

  佐2

  桔梗

  佐:开宣肺气(升气)

  枳壳

  降胸、脘、腹之气

  柴胡

  疏理肝气,和枳实相配,调整气机、肝脾兼顾

  使

  甘草

  养胃气,安定中气,配合芍药止胸痛

王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合,组成了这个方。他用这个方,它讲这里面有四个药。实际上有五个药。他这个《医林改错》里,活血化瘀类方里,用得最多的,川芎、赤芍、桃仁、红花,当归用得也不少。当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲,这四个药,那是公认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边。所以他选择活血化瘀药,很有针对性。他自己说,他选这个活血化瘀药,四个标准。有时候我们觉得这是它的四大金刚。他很多的活血化瘀方里,出现率最高就这几个。他说,

1        疗效确实,就从古以来运用这几个药活血化瘀。大家公认了的。那是疗效确实。

2        副作用小。活血、破血这类药很多。活血化瘀药最早的过去《中药学》,最早排二十五个呢。这个药很多。这里边尽可能找临床上觉得,副作用很小,很安全。

3        不要难找。有的你开个药很好,找都找不到。不要难找,不要弄得很困难。就像《红楼梦》里边,那个冷香丸一样。全找到要起码好多年去了。这四个药又是很普遍的,很好找的。

4        便宜的。它是要很便宜的。在活血化瘀药当中,价格又很便宜的。

所以他这个有一点类似于过去葛洪的组方用药,简便廉效这个特点。而且他作为指导思想,直接提出来的。所以君药、臣药,讨论红花、川芎、赤芍加牛膝。牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基础上,牛膝还能引瘀血下行。胸中血府血瘀,引瘀血下行。所以君药、臣药结合,体现了活血化瘀为主。全方活血化瘀是功用当中主要的。

这个方里两组佐药,当归、生地。一个可以养血,考虑瘀血阻滞生肌。瘀血阻滞,新血不生。当归、生地能够养阴补血,补充阴血不足。生地又能够使瘀血所化之热,有清热作用。这几方面都照顾了。如果瘀热重,当然还可以加凉血药。或者加重生地用量。所以照顾到瘀血阻滞,新血不生,瘀阻生肌的问题。所以在活血的同时,要有养血,又考虑到要清血热,晚发一阵热了,要清血热。

在佐药方面还考虑,运用了一组气药。气药也是运用前人的一些经验。比如桔梗,在这个地方,既是佐药,又是使药。作为佐药来讲,开宣肺气。虽然有开宣胸中气机,枳壳降气,擅长于胸、脘、腹气机不畅。有降气作用。枳壳、桔梗一配,一升一降。前面不管是败毒散,或者是参苏饮,这里都遇到这个结构了。将来在后面方里,还会遇到。就是说桔梗、枳壳的一升一降,畅通胸中气机,气行则瘀化。气行则瘀血有助于解除,气行则血行。

柴胡这个药,一方面可以疏理肝气,胸中肝经所过的地方。而且也可以由于肝气郁滞,导致情志方面的一些变化。柴胡有疏肝理气作用。而且柴胡和枳实相配,也有调整气机、肝脾兼顾,一升一降的作用。柴胡和枳实相配也有一升一降,对胸胁这种疼痛,那不是四逆散里的调气的结构吗?调和肝脾气机的结构。仅仅是用枳壳代枳实了。它是针对了脘腹胁肋气滞作痛,一个基本的结构了。这里边有甘草,有芍药。只不过用赤芍。基本上有个四逆散的结构在里面。

所以这一组柴胡、桔梗、枳壳,体现了升降气机,又能调和肝脾气机,是行气的。前面一组活血药,和这一组行气药相配,体现了活血化瘀和行气止痛相结合。止痛当然很多活血化瘀药。本身通过化瘀,能够达到止痛作用。

甘草在这个方里是使药。它能够养胃气,安定中气。而且甘草配合芍药这些还能够止痛,还可以治疗胸痛。

所以整个这个方体现了活血化瘀为主,行气为辅,是一个常用的活血化瘀方。这个方是个复方。实际上它的思路,是从桃红四物汤来的。是个活血化瘀的基础方,加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成。加点载药上行,开宣肺气,开宣胸中气机的桔梗,和引瘀血下行,牛膝,这两个相结合。就是桃红四物和四逆结合,加桔梗、牛膝。桔梗运用之后,可以使得药力缓留于胸中,向上。它还有使药的意义,能够使药力缓留于胸中。牛膝当然可以引血下行,既是使药,又分别兼臣药、佐药作用。有人过去分类,也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的,一组一组分。就是说桃红四物里边活血化瘀方面的,把它作为君药。有的教材整个的桃红四物就是个君药。桃红四物是活血化瘀的基础方。行气的四逆散,就把它当臣药。君臣配合,体现了活血化瘀为主,行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝,既载药上行,畅通气机,和引血下行,增强活血化瘀作用,作为佐药。甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个复方,建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。

配伍特点

气血并治,活血为主

祛瘀养血,邪正兼顾

升降兼顾(行气方面)

从组成来看,它配伍特点是气血并治,以活血为主;它既以祛瘀为主,还兼有养血,邪正兼顾的。既活血化瘀,还用了当归、生地,所以祛瘀养血,邪正兼顾的。在治气方面,行气方面,升降兼顾的,等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升,升举气机,或者开宣,和枳壳的降。一升一降,这配合的。这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。

临床运用

辨证要点

胸痛、头痛,痛有定处。舌黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。

在临床运用当作,用于胸痛、头痛,痛有定处。舌质暗红或有瘀斑,脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲,用这个方,疼痛是主治当中很重要的。当然这个方除了胸痛,胁痛这些也能用。甚至于报导里这个方加味,因为有桃红四物汤了,经加减的话,妇科也常用。因为它是活血化瘀为主的。这是使用的基本依据。一般来说,用它往往疼痛,头痛、胸痛这类为主的。但是判断从痛有定处,舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。

随证加减

·        瘀痛日久入络,加全虫、山甲、地龙、三稜、莪朮;

·        气滞较甚,加川楝子、青皮、香附;

·        血瘀经闭、痛经,去桔梗,加香附、益母草、泽兰;

·        胁下有痞块,加丹参、郁金、庶虫、水蛭。

当然瘀血也有新病、久病的不同。随证加减的方法,瘀血时间长了,容易久病入络,所以要加一些活血化瘀通络的药。所以这个方里当归可以用归尾,但在原方里配主要为了养血。养血阻滞,新血不生,化瘀要配合生新。另外像全虫、山甲、地龙这一类,都有通络作用。病久入络,在活血行气基础上配以通络了,三棱、莪朮能增加化瘀作用。因为这两味都带破血特点,要结合看它瘀久,而且瘀积较重才使用。

在行气方面,这个方配的四逆散,力量比较缓和,光靠这个一升一降,在行气和止痛方面力量都不足,加入肝经行气止痛作用确凿的,像川楝子、青皮、香附这一类,可以适当的增加一些使用。遇到妇科,这个方多用于经闭、痛经这一类,血瘀为主的。而且从辨证来讲,血瘀气滞为主,将来以其他原因,血热、血寒这类,都不是很合适。都有相应的方。它是血瘀气滞为主的。用在妇科方面,因为涉及到下焦病变,去桔梗。桔梗载药上行,使它缓留在上部了,所以可以不用桔梗,然后加一些活血药,活血止痛,泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有症块这一些,那是有形实邪了。除了一般活血之外,还可以加水蛭庶虫这一类。有破血消症作用。一般瘀血时间较久了,逐渐造成,像丹参、郁金这一类化瘀止痛。

使用注意

孕妇忌用。

在运用当中这个方,孕妇,这个药一般因为活血化瘀行气的,要忌用。所以从这张方来说,血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首。教材后面有五个逐瘀汤。以后的内科,妇科里还要结合病,后面有这些方。好像现有的教材都有。其中有通窍活血,少腹逐瘀,膈下逐瘀都出现。身痛逐瘀也有。因为《方剂学》的学时,和它大纲内容,各个学科在协调的时候,临床要按照《方剂学》要求,结合临床来完成《方剂学》教学任务,是这样安排的。不可能把所有的常用方都讨论完。一些方作为代表。所以这个方了解是五个逐瘀汤有名的,一个首方。主要体现的意义,就是在血瘀形成中或者形成后,最常见的病机,血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。我们后面的理血剂多数方,都反映了一种瘀血治法,也针对了一种瘀血病机的特点。所以有些教材把这个方放第一章。因为气滞和血瘀是最密切,它体现了行气活血相结合,制约瘀血的一种模型。这是血府逐瘀汤,一类方,重点方。

这节课主要讨论治疗瘀血证两个方。一个血热,也就是说清热泻下方法,和活血化瘀方法的结合,针对了血热互结。第二个是用行气方法和活血方法相结合,针对血瘀气滞证。这是针对瘀血形成的两方面的原因,两类基本病机。

 

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