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方剂学 55讲 半夏厚朴汤

2014-07-05  湘韵斋

上节课讨论了理气剂行气这一节的代表方剂,越鞠丸。还有一个治疗胸痹的常用方,枳实薤白桂枝汤。

半夏厚朴汤 《金匮要略》 一类方

治疗梅核气的一个常用方。中医对梅核气的认识,当然有多类情况,这个方所主治的梅核气的病机是痰气互结。


痰气互结

肠胃失于
津液凝聚成痰

痰气相搏
逆于喉咙

咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下
胸膈满闷,咳嗽喘急,恶心呕吐
苔白滑,脉弦或弦滑

从形成证候的原因,多和情志不遂有关。所以《金匮要略》上讲,妇人咽中如有炙癵,半夏厚朴汤主之。情志不舒,导致肝气郁结,肝主一身的疏泄。我们说气血津精神的疏通,都要赖肝的疏泄,才能保持正常。这样由于肝疏泄失常,导致了肺胃可以失于宣降、和降。津液由于肝的疏泄失利,气机郁滞。导致津液的凝聚,津凝为痰,痰气互结,随着肺胃之气的上逆,逆于咽喉。咽喉这个部位,相对属于一种狭窄的地方,所以痰气郁结,随气机上逆,容易阻滞在这个地方。所以产生症状,咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下。咽喉有一种,《金匮要略》讲如有炙癵,一种有形的东西阻滞。临床上包括两种情况:

1.     慢性咽炎,本身有炎症,有渗出,有不同程度的水肿。这个感觉是有有形的。

2.     无形的,痰气互结属于一种。自身一种自觉症状,感觉。

怎么知道痰气互结呢?它伴随有胸膈满闷。有气机阻滞,津凝为痰的特点。当然如果肺胃之气上逆,失去和降,可以咳嗽喘急,恶心呕吐。这是一个伴随的兼证。而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。从左证来讲,舌苔的白滑,脉弦或弦滑,都是一种气滞湿阻,气机阻滞,痰湿阻滞的特点,这类证候的临床表现,往往随着精神状况的改善,这症状可以减轻,如果精神比较紧张,肝气郁结,情志不舒畅,它又会加重,有些病人他跟别人谈话,自己心情舒畅,高兴时候,你突然问他这个感觉,那一阵子他可以没有。如果他一注意,有时候又有。有这个特点。所以从病积来看,它是一种表现在肺胃失和,痰气互结,逆于咽喉,本质是气滞津液凝聚,引起的肺胃失于和降。

在行气这一节,是考虑到痰气郁结,痰气郁结引起肺胃不和,然后痰随气生,所以这个证候,需要行气。但治法方面,还要结合降逆。前面在讲到理气剂开始的时候,曾经提到过,行气和降气往往是结合的。在证候当中反映出来,往往也相互影响。所以这个方药行气散结,和降逆化痰双方结合,既有行气又有降逆。通过化痰来散结,解除这梅核气。

这张方也反映了很多的基本的配伍结构。这是治疗梅核气一个基础方,在这方里,君臣佐使的分析,历来有两个不同的看法,有的以半夏为君药,也有提到以厚朴为君药,认为行气,应该厚朴为君药。但是多数现在认为,半夏、厚朴可以合起来作君药。所以我们也不一定统一作为哪一个。不同教材现在提法不一样。严格讲,半夏、厚朴联合作君药较好。这个表是过去一个表。

如过分开的说,半夏降逆袪痰,它能够化痰,厚朴宽胸行气,也有降逆作用。联合起来就作为解除痰气互结而上逆,配伍的基本结构。这个结构后世也经常用这种配伍基本结构。痰气兼顾,行气降逆兼顾。

茯苓、生姜主要是针对痰来,茯苓能健脾除湿,消除生痰之源。生姜既能制约半夏的烈性毒性。它也有散水作用,有助于袪痰。又有和胃降逆的作用。和半夏相配,也属于胃气上逆,常用的一种配伍组合。

苏叶,它既能宽胸理气,它既入气分,也入血分。能理气宽胸,疏通气血。

君药

半夏

降逆袪痰

厚朴

宽胸行气,降逆

佐药

茯苓

健脾除湿,消除生痰之源

生姜

制约半夏的烈性毒性,助袪痰,和胃降逆

苏叶

理气宽胸,疏通气血

半夏厚朴汤反映了以针对痰气互结,化痰行气来散结,同时有较好和胃降逆作用。对痰气互结,痰气上逆,逆于咽喉的梅核气,历来是一个常用方剂。有可以看作一个基础方剂。

运用

辨证要点

咽中如有物阻,吞咽不得,胸膈满闷,苔白腻,脉弦滑有力。

字反映了它不一定有实质的病理产物。因为痰气互结,如果侧重于气的特点,又受情志的影响,可以时轻时重,反复发作。如有物阻,感觉道一种吞咽不得,吞不下,吐不出,胸膈满闷,苔白腻,脉弦滑有力。气滞证在临床上,容易反映出来,关键从苔和脉象反映出它的湿阻,痰湿阻滞。

随证加减

· 气郁甚:加香附、郁金。(胸膈满闷比较突出,有时还涉及到两胁。)

· 胁肋痛:加川楝子、元胡。(增加疏肝行气止痛)

· 咽痛:加玄参、桔梗。(一般梅核气的咽痛,不会很厉害。若咽痛,增加散结,桔梗还能开宣,开宣肺气利咽喉。玄参也散结,同时针对痰气互结,有一定发热,疼痛当然更适合。一般检查有或者充血、发热可用)

使用注意

气郁化火(热像明显),阴伤津亏者,不宜使用本方。毕竟这方偏温燥。

我们上面讨论的是治疗痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤,是一类方,是个很有名的方。

天台乌药散 《医学发明》 二类方

治疗寒疝腹痛。但这个对寒疝腹痛,这个寒的来源有实有虚。但是寒疝有个特点,不管你正气不虚也好,阳气不虚也好,或者是阴寒内盛,寒从中生,自身又偏于阳虚的话,往往诱发多和外寒有关。所以很多医家都反复阐述,寒疝跟外邪引动这个机制。我们这里要讨论两个方,一个天台乌药散,一个暖肝煎。这两个都是治疗寒疝的常用方。这两个方比较起来,从证候特点,天台乌药散实证为主,而且它基本上外寒作用为主要的。所以它功用反映散寒止痛。体现外来之寒温必兼散。而后面要讲到的暖肝煎,它肝肾不足,肝肾阴寒,有这个基础。旦发作往往也有外寒直中引发,但毕竟是暖肝煎是虚实夹杂。这是这两个方证不同的地方。

天台乌药散它是寒邪侵犯肝经,因为肝脉循少腹络阴器,肝经寒凝气滞,造成寒疝,以少腹疼痛,牵引睪丸为它特征。这是天台乌药散证的治寒疝的主证。舌像,舌淡苔白,脉沉迟也反映了寒证。这一点要了解这类寒疝,天台乌药散证的发生都和外寒直中,阻滞肝经,造成肝经寒凝气滞,它是这个病机的特点。

治法

散寒止痛,袪除外寒。

外寒虽然入里,要用散寒的方法,同时配合肝经的气滞,行气疏肝止痛。

君药

乌药

温散寒邪

臣药

小茴香

增强乌药的散寒止痛作用

良姜

木香

行脾气

青皮

行肝气

佐药

巴豆

袪寒,制约川楝子的苦燥

槟榔

下气、破气

川楝子

性苦寒,防止温燥太过

这从它的药的一个分组,基本按照这个思路,这方里以乌药为君。乌药是温性的,它行气,入肝经。能够行气疏肝,同时有较好的止痛作用。作用在肝经,在下焦为主。能温散寒邪。小茴香和良姜,增强乌药的散寒止痛作用。都能兼入肝经,或入肝经的药物。木香、青皮擅长于行气,木香侧重行气是脾气为主,青皮可以行肝气。结合起来,那是从两胁到腹部到少腹。两药配合,行气止痛作用范围较广。

佐药,巴豆、川楝子作为一组。它的配伍意义与使用方法,是天台乌药散这个方方解当中一个重点。用川楝子和巴豆炒,来去掉巴豆,这样用巴豆的大辛大热制约川楝子的苦寒,减少它的寒性。因为川楝子运用在这里和槟榔相配,作为佐药,增强木香、青皮、乌药的行气止痛。这个方的止痛力量很强。不仅用于寒疝,阴寒引起的包括脘腹、胁肋疼痛,它都有较好的止痛作用。巴豆的辛热也能增强从乌药到小茴香、高良姜的袪寒作用。它大辛大热可以袪寒。川楝子他是苦寒的,在这里既有去性取用特点,也能制约全方,防止温燥太过。和巴豆合用之后,炒了去掉巴豆,巴豆的辛热制约了川楝子一定的苦燥。这是巴豆、川楝子相配。槟榔的行气是一种下气、破气,阴寒在下焦凝结,在全方偏温的情况下,它这种下气,增强行气止痛力量。

从天台乌药散的分析,很重要是一种散寒,温散寒邪和行气止痛相结合。选择的行气止痛药多入肝经,多走下焦,针对少腹疼痛,寒疝腹痛,偏于实证,寒证的,这是个常用方。

运用

辨证要点

少腹痛引睪丸,舌淡苔白,脉沉弦。(反映出主证加左证,左证体现出实证、寒症的特点)

随证加减

(睪丸)偏坠肿胀,(寒凝气滞比较突出)加荔枝核,橘核。(温肝散寒止痛)
寒甚,加肉桂、吴茱萸。(反映出疼痛剧烈手足逆冷,微寒。肉桂善温下焦,吴茱萸走肝经,也能温肝散寒。)

使用注意

湿热下注的疝痛,不宜使用本方。(疝痛可有湿热导致,该用行气的方法,和清利湿热相结合)

暖肝煎 《景岳全书》 二类方

这是张景岳《景岳全书》上的,这方也是二类方。

暖肝煎暖肝,除了温之外,要注意它这个证候有一种肝肾不足,属于肝肾不足,寒滞肝脉。

肝肾不足
阳气、阴血

寒客肝脉

寒凝气滞

睪丸冷痛

小腹疼痛→

疝气疼痛→

畏寒喜暖→

舌淡苔白,脉沉弦

这里就涉及到两个问题,一个比较天台乌药散来讲,一般天台乌药散证正气亏虚不明显,这个暖肝煎证单是说它肝肾不足,反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来说,以阳气不足产生的阴寒,自身有阴寒内盛,这个基础是主要的。所以阳气、阴血虽然都不足,偏重于阳气的不足为主。这样本身的阳气不足就有内寒,容易遭致外寒,又有外寒引动,所以张景岳强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉,内外之寒结合,造成寒凝气滞,可以小腹疼痛,睪丸冷痛,这类由于有虚寒的特点,所以一般是喜温畏寒。由于寒凝气滞,所以疼痛,疝痛,疼痛发作也是比较重的。疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛,可以依般的少腹冷痛,暖肝煎也可以用。舌淡苔白,脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点。

这个方证实际上是虚实夹杂。从寒的特点,既有内寒的基础,又有外寒的诱因,所以是虚实夹杂。而且这类证也容易反复发作。

方解

温补肝肾,行气止痛。

在治疗方面,这个方考虑到标本兼顾,一般肝肾不足有阴寒内盛的特点,它是个本。外寒引动,内外之寒相加,寒滞肝脉,气机阻滞,疼痛这是个标,标本兼顾。所以这方里用的药,体现了有温散和温补相结合。阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小,但是对于这种长期反复发作的,虚实夹杂的,有肝肾不足,又是寒滞肝脉的,暖肝煎照顾得比较全面。

君药

肉桂

温里散寒(温阳祛寒)

小茴香

温里散寒(侧重于散寒止痛)

臣药1

当归

温补,养血活血

枸杞

补肝肾阴血

臣药2

乌药

行气散寒止痛(治寒疝常用)

沉香

行气止痛,温下焦之寒

佐药

茯苓

舒展津液

生姜

舒展津液,散寒

当归枸杞体现补,既有阳虚,又有阴血不足,当归偏温,养血活血,是个和血,也能止痛的药。臣药1和君药配合,体现阴阳兼顾(特别肉桂补阳),而且温补结合。考虑寒凝气滞,津液会壅滞,用茯苓生姜,舒展津液,为佐药。

暖肝煎全方温补结合,又是阴阳双补,所以能够比较久服。比起天台乌药散,这类寒疝反复发作,它相对服用时间要长些。药物总体上比较平和。因为它阴阳双补,温补结合。

运用

辨证要点

少腹疼痛,(寒疝腹痛)畏寒喜暖,舌淡苔白,脉沉迟。(肝经阴寒而气滞)

为了证明它辨证当中,它是属于外寒内寒的结合,内寒是基础,肝肾不足,畏寒喜暖这个特点,一般是内生之寒的基础,基本表现。所以作为辨证要点。

随证加减

寒甚加吴茱萸、干姜、附子。
痛甚加香附、青皮、橘核。

暖肝煎要注意,整个结构上虽然温补结合,但是如果有一些气虚特点,或者阳虚比较严重,内在肝肾阴寒如果重,手足逆冷这类,还增加它的温阳益气作用。所以随证加减里强调寒甚,加附子、干姜、吴萸。这方行气力量也较缓和,气滞重,表现在疼痛突出,加香附、青皮、橘核,都是能作用于肝经,而且行气止痛力量确凿的药。

行气的方,里面只有越鞠丸,半夏厚朴汤是一类方。行气力小,方子多一些。主治的针对性比较强。整个理气剂都是这样。为什么理气、治气、调气是个大法?实际上结合在后面的很多有关章节里,都有行气的治法,或者降气治法,结合在其中。百病皆生于气,那为什么理气剂还相对小,针对性比较强的一类方小方比较多?因为治法不仅仅理气剂体现,其它方里,比如说后面要讲的理血剂,气行血行,行气活血,那行气结合在理血剂里面是很重要的。像祛痰剂,气行则痰消,治痰要治气。这也是一种基本治法。所以说理气的方法是贯穿在相应的章节当中。将来我们后面一些对病理产物的方,祛湿、理血、化痰、消食,这些都结合了相应的行气、降气的方法。


第二节 降气

苏子降气汤 《和剂局方》 一类方

降气里虽然方子不多,相对比例上,一类方、重点方多一些,降气针对的部位,在概述的时候曾谈到过,是以肺胃之气为主。肺气上气的咳喘,胃气上逆的嗳气、呕吐、呃逆,这些方面的表现为主,所以各选了一些代表方或常用方。这些方剂实际上还是结合其它一些治法,而是以降气比较突出而已。

上实(痰涎雍盛)

肺失宣降

胸膈满闷,苔白滑

降气平喘
祛痰止咳

痰阻气滞

 

下虚(肾阳不足)

肾不纳气

呼多吸少

水湿内停

水溢肌肤,浮肿

失于温养

腰疼脚弱

舌苔白滑或白腻,脉弦滑

苏子降气汤是临床治疗上实下虚的常用方,从苏子降气汤证的病机分析看,可以把它画分为两个部分,一个上实,一个下虚。有的叫上盛下虚,或者上实下虚。一回事,这是两方面,整个这个方反映了是在以上实为主的,也就是说这种咳喘一种发作期,很多反复发作的慢性这种咳喘病证,在治疗的时候,要根据它发作期和稳定期的不同,采取相应的治疗措施。

苏子降气汤证是上盛,反映的是痰涎壅盛,而引气苏子降气汤证这个证,往往由外邪诱发,所以它也可能存在一定的表证,但应该说是用这方的时候,表证很少,或者已经不明显了,它是以上盛,废弃失于肃降,咳喘短气痰多。痰阻气滞导致胸膈满闷,所以咳喘痰多,胸膈满闷归纳起来,是上盛的基本特点。痰多,痰哪里来呢?也是开始外邪引动了,内外相引,导致肺失肃降,那咳喘;痰往往是由平时就有阳气不足,不能温阳化气,痰湿积聚,平素往往就有一定的阳气不足,温阳化气乏力,湿聚成痰。等到有诱因,特别是外邪引动,那就反映咳喘加剧,痰多清稀。

苏子降气汤一般用于发作期,上实为主。下虚是考虑病人的一个体质,和它稳定期经常反映出来的。下虚反映是肾气虚,肾阳虚。肾阳不足可以不能温化。水湿得不到温化,既能变成痰浊,也可能水泛肌肤成浮肿。因为水湿内停,阳气不足,一有外邪,外邪引动内饮,也可以除了痰多清稀,也可以产生浮肿。但这个苏子降气汤证它是上实为主,下虚为辅,有可能出现浮肿,这不是必见症。肾阳、肾气不足,反映了肾精也会不足。因为肾阳是内寓肾精之中,而这个肾精不足,化气也就不足,肾精化为气,腰疼脚弱反映出肾虚的一般见证。肾气不足就呼多吸少,所以这个方的下虚,集中在呼多吸少,腰痛脚弱,这两个症状是主要的。

上实下虚比较起来,控制上实是当务之急,这个方说起来上下同病,上实下虚,治疗是上下同治,标本兼顾。以治上为主,治标为主()。这是对它的证候分析了。

作为辨证的左证,舌苔白滑或白腻,脉弦滑,这都反映了既有寒邪,同时痰湿较重。所以整个方治疗方面的特点,一个是降气化痰相结合,一个是上下同治,以治上为主。

功用

降气平喘,祛痰止咳

方解

苏子

降气平喘,温化寒痰止咳

半夏

行气化痰兼顾(宽胸)

厚朴

前胡

降气又化痰,助苏子降气化痰

肉桂

温阳化气,温肾纳气,畅通血行

当归

配合肉桂,治气调血,防止气病及血,润燥

生姜

药引子,散表

苏叶

大枣

(姜枣)调气血,和营卫

甘草

补气安中,调和药性

一方有陈皮

理气化湿

针对寒痰壅肺造成的咳喘,这方的运用,咳喘往往以喘为主。苏子是两方面兼顾的。臣药,半夏厚朴前胡。半夏厚朴是治疗胸膈满闷,宽胸的常用结构。

君臣药之外,都是佐药了。肉桂当归是苏子降气汤方义分析的重点。肉桂在这里,既能温肾,针对下虚,温肾能温阳化气,痰湿的形成和平素的阳气不足,不能温阳化气,水湿停聚有关;同时肉桂还长于温肾纳气,它呼多吸少,肉桂还能畅通血行,和当归相配,体现治气调血,这个方在这一点上很突出。也很受后世医家的推崇。你不是光肺气失降,像这种反复发作,有宿积,本来有宿积,外寒引动的这类反复发作,都是气郁、气滞日久,气滞日久很容易影响到由气及血,就像现代医学所讲,你开始咳喘到后来逐渐由肺气郁滞,肺气失降,到心血瘀阻,中医说是气病及血,一定程度上,我说是一定程度上,和现代医学认识,由肺及心,很多肺源性心脏病,实际上在中医是一种由气及血的过程,治气降气,要调血和血。所以肉桂有一种温心活血,温经活血作用,和当归相配,当然作用方面互相协同,体现整个方调气又结合活血。治气结合活血这个特点。肉桂在这方里三个作用:(1)温阳化气,有助治痰湿,(2)温肾纳气,针对呼多吸少,以及肾阳不足,(3)温通血脉(和当归合作)。

其它药意义比较容易理解,肉桂当归的配伍,此方中有特殊的意义,应是学习重点。《神农本草经》上说当归治咳逆上气,说它能治咳嗽。我们现在很少当归直接用于咳嗽,实际上这个方在长期咳嗽,时间较长的咳嗽病人,防止他气病及血,配当归这个思路是很好的。加上它比较润,这方里半夏、厚朴,包括苏子、肉桂,都偏于温燥,用当归既能养气病治血,又较润,有个润燥作用。生姜配苏叶,有散表作用,这类正往往外寒引动内饮,用一定生姜苏叶可以散表,生姜还能制约半夏的烈性毒性,和半夏相配,又反映一些和胃降逆的特点。我们说过咳喘严重,肺气上逆可以引起胃气上逆,所以它降气和和胃可以相结合。生姜和大枣相配,内可以调气血,外可以和营卫,用甘草来保护胃气。和大枣相配,有补气安中的作用。补气安中,调和药性。

历来苏子降气汤,方书里很多都收它,后世很多加陈皮。加陈皮体现增加理气化湿作用。现在一般苏子降气汤都用陈皮了。在宋代以后,有的方里用陈皮,有的不用陈皮,是《医方集解》把它固定下来,它正式有陈皮。后来出的很多书,基本上认为用苏子降气汤都加陈皮。陈皮的舒展气机,化湿,它的特点,曾经前面我们讲到过。

前面苏子降气汤主治证候和方义分析,归纳起来,它是一个降气平喘,祛痰止咳为主的,治下虚是次要的。苏子降气汤是急则治标为主的。虽然标本兼顾,是急则治标为主的,治下虚力量是不足的。所以要知道它是治疗一种痰饮,由外寒引动以后的发作期,而且自身又有肾阳不足的。肾气不足的体质特点。

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