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方剂学 54讲 理气药 越鞠丸 枳实薤白桂枝汤

2014-07-05  湘韵斋

上节课讨论到开窍剂,我对于开窍剂整个看法,它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。本来这一章的方剂,主要在于温通开窍或者清热开窍,治疗窍闭神昏。通过前面分析,我们临床使用方面除了开窍醒神之外,不能忽视的很重要方面,比如说凉开三宝,退热效果非常好,清热效果很好。同时呢凉开方也好,温开方也好。用于其它内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍,或者是寒闭的开窍。使用范围是注意是比较宽的,有中医特色。


理气剂

理气剂是治疗气的病变。从气的病变分类来看,大的分类有气的不足,气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足。生化不足,消耗太过,都可能。气的运行失调,是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲,气的不足,气虚,气脱。气虚是消耗太过,或者是生化不足,造成气虚,气虚到一定程度可以引起气脱。这就是一模拟较危重的证候。

气的病变

气的不足(生化不足)

补气,四君子汤

养益剂

气的不足(消耗太过)

益气固脱,独参汤,生脉散

气机运行失调

气陷

益气升陷,补中益气汤

气逆

肺 ─ 咳、喘

降气

胃 ─ 呕吐呕逆

气滞 (局部胀满)

肝 ─ 胁、乳房、少腹

行气

脾胃 ─ 脘腹

气运行失调方面,有气陷、气逆、气滞这几种形式。

· 气陷,表面上看是气机下陷,当升不升,但其产生的原因,仍然是气的功能衰退,和气虚有必然的联系。气虚到一定程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用,阳气五大作用,这是中医基础理论里讨论的,有气化作用,有推动作用,有卫外作用,有固摄作用,有温煦作用,这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用。不能固摄就要下陷,所以这在气虚基础上,进一步发展造成的。

· 气逆,气逆反应出当降不降,气机上逆,反应出肺和胃居多,肺气上逆,胃气上逆。

· 气滞,是在局部运行的时候,气机不畅或者阻滞不通。气机阻滞涉及到肝气郁滞,或者脾胃气机的郁滞。

按虚实来分,气的不足的气虚、气脱,以及运行失畅里的气陷,都归于虚的部份。气逆气滞,反映出实的方面。所以按虚实来分,气虚、气脱、气陷是虚证,气逆、气滞是实证。

治法针对的气虚要补气,气脱要益气固脱,气陷要升举。这三类在前面都讨论过了。都在补益剂里讨论气虚、气陷。在气脱分面,温里剂的四逆汤后面附方,参附汤,当时也讲到独参汤,益气救脱,反映的对气脱的治疗。生脉散也可以用于气阴不足,气脱、液脱这类的治疗。所以都是偏于补益剂里的内容。气机运行失调,就是我们现在这个理气所讨论的内容。

气的病变

气虚

补气,四君子汤

补益剂

 气脱

益气固脱 独参汤、生脉散

气机运行失调

气陷

益气升阳,补中益气汤

气逆

肺─咳、喘

降气

胃─呕吐呃逆

气滞(局部胀满)

肝─肋、乳房、少腹

行气

脾胃─脘腹

气逆要降气,气滞要行气,所以这一章方剂分为两部份。第一部份是行气,针对肝脾为主的气机郁滞,肝脾为主,当然也包括了其它,由于脏腑间的相互影响,也包括结合其它部位。以肝脾气机郁滞为主。气逆要降气,第二节降气。以肺胃的气机上逆为主的表现。要注意的是,具体到病人身上,一些具体病证,气滞气逆往往相互影响,不能截然分开,因此我们后面讨论方剂,有些以气机阻滞为主的方,表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方,它也有气滞的一些表现,所以这两个不是截然分开的。只能从病机上一种侧重不同。

理气剂总的来讲,有行气降气两个方面,和相应的脏腑关系,我们这个表来反映,降气和肺胃有关,宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关,这是主要的。所以行气疏肝,行气理脾。这是个主要的治法。这些治法还要结合形成气滞的原因。因寒形成的,还是因热形成的?或者在气滞当中兼有气虚,气滞当中兼有阴虚,这些的不同。结合体质特点或病证的性质。

第一节 行气

越鞠丸 一类方《丹溪心法》

学习越鞠丸的意义,主要是一个理解朱丹溪六郁学说的精神。而治疗这种郁证的一个代表性治法。朱丹溪的学术思想主要有两个,(1)以前面大补阴丸为代表的,阳常有余,阴常不足思想。要常补气阴,以滋阴降火的大补阴丸为代表。(2)六郁的思想,认为气血痰火湿食这六郁为代表的郁证,有关郁证的病机和治法的一些理论。越鞠丸就体现了,或说代表了这学术思想在临床上的运用。

学习越鞠丸的另一个意义,越鞠丸应该说是治疗郁证的一个常用方、基础方。临床灵活运用,可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。

首先,郁,这个字,它反映出来一种气血痰火湿食郁滞,有气机不畅,本身是个不畅。往往还不是一种不通,气机运行可以说不通,或者是不畅这些程度区别。所以有很多郁症现在在临床上,反映出来是功能方面为主的。有很多器质结构上查不出问题,它是气血津液郁滞不畅这种阶段,所以戴原礼说,郁,是积聚而不得发越,这些气血痰火湿食积聚了,不能发越,不能通畅的意思。并不是到达像症、积,有形的这类,或者包括了郁滞不通,它是一种基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中,都有从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成,往往多和情志因素有关,也是现代多见的郁症的一种病因特点。所以越鞠丸应该说在现代运用方面意义还是很大的。

越鞠丸的名称为什么叫越鞠?历来有两种看法,有一类认为,有不少医家认为越鞠是从两个药物来的。越指的是方里的栀子,栀子又称为越桃,别名是越桃,这方里的川芎又叫鞠芎,各取一个字,越桃鞠芎各取一个字,叫越鞠丸。另一类,更多人认为它是从功效来的,越是发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生,他说郁证是一种积聚而不得发越,这个方能够发越,疏通,这是功效。鞠呢,本身鞠是一种不通不畅的意思。所以越鞠就是发越不通不畅。但是针对郁症,气血痰火湿食六郁来讲,越鞠就反映出这种功效。鞠这个字本身就有郁,郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字当作名字。吴鞠通不就这个鞠吗?吴是他的性,鞠通,鞠是不通不畅,鞠通把不通的给通了。所以越鞠呢就是发越,把不畅不通的把它疏通了。从方名也看得出这个方的一种功效。

主治证候分析

七情所伤,饮食失节,寒温失宜。

六郁

胸膈痞闷

脘腹、胸胁刺痛,胀痛

口苦吞酸

湿

胸闷泛恶呕吐

纳少、嗳腐

越鞠丸主治的证候,六郁证的形成,应该说七情,情志所伤,往往排在第一位。其它饮食失节,寒温失宜,这类影响到气机。饮食可以阻滞气机。寒温,寒邪收引影响气机。温热可以伤气。就导致了六郁证。气血痰火湿食,这六个郁,各自专有所指,但彼此有相互影响。气郁指气机阻滞。这个方证,它的病位在哪里,首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要,病位问题。历来还不统一,像二版教材,前后出的参考书,教材,认为它病位主要在脾胃。朱丹溪自己说过,六郁核心是在脾胃,在中焦,郁在中焦,而且这当中反映症状,临床表现,多数也是在中焦。到后来六版教材定为肝脾这两个系统。五版教材是回避了这个问题。没有具体说哪个系统。就解释一下症状。对于越鞠丸认识从朱丹溪开始,历代医家分析,有个变化,有个变化过程。越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。郁的重点在中焦。越到我们后来,越强调肝和脾胃这两个系统。以肝脾的气机郁滞为主。然后继发引起其它的各类郁证。当然其它各类郁症也可以引起气郁。总之定位后来都定在肝和脾胃。

六郁的相互关系,朱丹溪说,六郁之中气郁为先,因为在人体气的运行非常重要,气行则血行,气血如果不正常运行,郁可以化火;如果气滞了以后,可以生湿,气致不能很好运化,可以产生湿。湿聚可以成痰:气机阻滞,运化无力,饮食减少,引起食郁。所以气郁是引起其它各类郁证的一个原因。反过来,其它各类郁证,也可以阻滞气机。造成气郁。

从代表性表现,我们应该这样看,这里它原书里选了一些症状。代表性的,临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。比如气郁,胸膈痞闷,那脘腹呢?肝脾关系了,也会引起胀闷。血郁,原书没有直接提到刺痛,实际上气滞到一定程度,可以脘腹、胸胁刺痛,原书提到胀痛。血郁要有血瘀的特点了。以血郁为主的话,疼痛往往是刺痛。火郁,是肝郁化火,肝脾、肝胃不和,就产生口苦吞酸,反映出热的特点,所以用来作火郁的一个代表。湿郁,湿邪阻滞气机,水湿不得运化,输布,胸闷,湿聚以后可以成痰,阻滞的泛恶呕吐,这是痰湿的一个表现。食郁,饮食减少,嗳腐不消化的东西。这是把它一些比较典型代表性的症状,拿来反映这个六郁。

功用

行气解郁(六郁之中,气郁为先)

方解

香附

行气解郁,针对气郁

臣佐

川芎

活血止痛,针对血郁

栀子

清热泻火,针对火郁

苍朮

健脾燥湿,针对痰湿郁

神曲

消食,针对食郁

越鞠丸五个药治六郁。具体来说,香附针对气郁。至于君臣佐使安排和灵活运用,我们下面再说。五个药针对六郁,苍朮燥湿,湿袪有助于痰消。

它是代表性方剂,主要体现一个法,所以它没有专门用治疗痰郁的药,认为痰湿本是同类。用苍朮一个药针对代替了。食郁用神曲来消食。五个药治疗六个郁。临床用的时候,是不是这五个药,原书没有写,哪个用多少,各等分,是不是就各等分去用?实际上很多方写各等分的,是提示你要灵活运用。历来这个方君臣佐使的讨论,没有得到一个很好的统一。有三种提法,都有它的道理。

1.     川芎、苍朮应该做君药,为什么呢?这是根据朱丹溪越鞠丸,他说亦名芎朮丸,就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先,这个又不符合。

2.     香附为君,因为它是行气解郁为主的,以它为君。其它的灵活运用来作臣药、佐药。有就是说以气郁为主。同时又反映出其它兼夹证候当中,哪个突出。那我再用哪一个作为次要一等,臣药的。再其次作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量。

3.     香附为君,如果是气郁,那就是香附为君,你这个方是个最基本结构,还可以增加一些行气药物,行气疏肝这类药,如果血郁,那香附和川芎联合作君,其它的药要根据这血郁基础上,又兼有什么表现,比如化热没有?脾胃状况,来确定。总之,香附和川芎在血郁联合作君。火郁的话,香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话,香附和苍朮联合作君。食郁,香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢?像联合国,香附就是个常任理事国,其它非常任理事国,那是轮流来的。这个香附作君药从不换。其它是该它主要针对性的,它和香附联合当君。所以这一个君药的选择,我觉得是比较合适的。就说六郁之中以气郁为先,治郁证行气非常重要的。由于气血痰火湿食当中,六郁和气郁的关系非常密切。气郁可以引起诸郁。其它的郁也可以引起气郁。是有这个原因。

运用

辨证要点

胸膈痞闷(气郁),脘腹刺痛或胀痛(血郁),饮食不消等。

由于气郁日久可以引起血郁,这里我们用了脘腹刺痛或胀痛,饮食不消作为气郁为主,兼有其它的一个代表。临床运用时,绝不是把这五个药抬上去就解决问题了,

香附为君,调整其它药并加味相佐药物

重用香附

酌加木香、枳壳、厚朴

川芎

酌加桃仁、赤芍、红花

栀子

酌加黄芩、黄连(清热泻火)

苍朮

酌加半夏、瓜蒌

湿

酌加茯苓、泽泻(燥湿、利湿结合)

神曲

酌加山楂、麦芽

香附主要是归肝经,增加行气,特别针对脾气,体现肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。痰郁加半夏、瓜蒌,这是代表,还要结合它偏寒偏热。半夏,燥痰、寒痰为主的。如果配在治疗热痰里,还有相应的配伍。瓜蒌擅长清化痰热,化痰而不燥。这是六郁当中灵活运用这个方,大致的变化方法。

枳实薤白桂枝汤 二类方 《金匮要略》

枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里类似的方有三个。最早过去像二版教材,用瓜蒌薤白白酒汤,附方有瓜蒌薤白半夏汤,和这枳实薤白桂枝汤,形成了三个基本的治疗胸痹的,胸痹痰气互结在胸,胸痹证的一个可以说基础方剂。其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤,这三个方各有侧重。我们后面要归纳它的运用的一个侧重。枳实薤白桂枝汤在这三个方当中,比起来,症状相对重一些。

病机

胸阳不振,痰气互结之胸痹。

胸阳不振→痰浊中阻→气结于胸→胸痹

胸满而痛,甚则胸痛彻背

喘息、咳唾、短气

气从胁下冲逆,上攻心胸

苔白腻,脉沉弦或紧
(反映出整个证偏寒,有痰气互结)

严格讲,胸阳不振,痰气互结,还有个气逆的问题。气机上逆,可以有气从胁肋下上抢心,上攻心胸。胸阳不振,不能温化津液,津液会凝聚不固,产生痰浊,痰浊中阻可以阻滞气机,痰气互结在胸,造成胸痞。从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲,有痰气互结。痰气互结、气机阻滞,可以胸满而痛。甚至胸痛彻背,有放射的特点。胸痛彻背反映一种气滞,气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结,造成肺气宣降失常。气机阻滞,从胸到胁,胸阳不振影响到两胁,因为肝的经脉是两胁,布胸中,涉及到胁下气机郁滞,冲逆向上,上攻心胸,有是一种放射痛,放射性特点。这三个方当中,就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,和这方比,它有一种胁下冲逆,所以这个方有枳实降逆。

功用

通阳散结,袪痰下气

通阳,温通心阳。由于痰气互结是目前最突出的,疼痛,胸痛彻背,气逆抢心,是痰气互结,是标。胸阳不足,胸阳不通是本。

方解

瓜蒌

宽胸行气,又能化痰

薤白

偏温,通胃阳,也宽胸(温通胸阳)

枳实

降气,导滞(有助于消痰)

厚朴

降气,行气宽胸,苦降(辛苦温)

桂枝

温通胸阳

枳实薤白桂枝汤标本兼顾,以瓜蒌、薤白联合作君。瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的,对胸阳不振,痰浊阻滞起到通阳散结袪痰。桂枝、薤白相配,有是个温通阳气、宽胸的一个常用结构。

胸阳不振,痰气互结,气机上逆。

针对枳实、薤白,瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结证。痰气互结,治疗胸痹的一组基础方。薤白宽胸,能够温通阳气,瓜蒌化痰,散结宽胸。白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了,痰重产生这种胸痛,甚至于胸痛彻背,痰气互结以后,有形实邪突出了。所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹,胸痹可以憋闷不疏。疼痛突出了,有有形实邪,痰浊重了,加半夏。这就是瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白半夏汤里,加了降气药。那它既有痰气互结,胸阳不振,痰气互结,又有气机上逆,所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外,还可以增加绛逆的作用。

配伍特点

寓降逆平冲于行气之中,以恢复升降。寓散寒化痰于理气之内,以宣通痹阻。

恢复升降有助于解除痰气互结,有助于消痰。这方用桂枝、薤白偏温,寓散寒化痰于理气之内,以宣通痹阻。有一定胸阳不振,有寒。胸阳不振,它才造成痰浊,才造成痰气互结。所以散寒化痰和理气结合,宣通痹阻。

运用

辨证要点

胸中痞满,气从胁下冲逆,上攻心胸,舌苔白腻,脉沉弦或紧(偏于寒,偏于痰湿)

这里没有强调疼痛,因为胸痹轻重,有的可以疼痛,甚至胸痛彻背,有些可以憋闷。

随证加减

· 寒重:加干姜、附子(反映出寒邪伤阳,一般来说,或者兼有手足逆冷,或遇寒则发作)

· 气滞重:加重枳朴用量(痞闷胀满)

· 痰浊重:加半夏、陈皮(舌苔白腻而厚,憋闷很突出)

枳实薤白桂枝汤是行气,也有降气的治法。出发点主要还是胸痹。胸阳不振以后,痰气互结在胸部这个范围。上逆的特点不突出。从整个胸痹证来讲,在枳实薤白桂枝汤里,它有气冲从胁下上抢心,有气机上逆的特点。所以结合了像枳实、厚朴,它有行气、降逆作用。所以整体上还是放在行气里面。所以两个药结合。后面半夏厚朴汤,痰气互结在咽喉,仍然要降逆。半夏厚朴这两个药都是降逆的。所以行气、降气不能截然分开。要看他一个侧重。

半夏厚朴汤下节课再讨论。

 

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