第七章 补益剂上次我们讨论完了温里剂，接下来是第七章补益剂。补益剂是体现了八法中的补法。补法，严格讲，在其它相关的各章里，有时作为合用的方法，有经常兼用。 这一章的方剂，它是以补法为主。在讲总论《医门八法》的时候谈到过，补法的分类，可以有补气、补血、补阴、补阳。这个思路分类，就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益。也有以脏腑系统来补益，也就是补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。我们的教材以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补，这样分成六节。各选一些代表性的方剂。包括基础方、代表方、常用方作为范例。 第一节 补气因为每一节，它在使用上，配伍上有它的特点。所以我们在各一节的前面概述，简要的提一下这个特点。 补气的方子是针对气虚证。气虚，气在人体有先天之气，后天之气，气蓄积在气海，有上气海，下气海之分。我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。后天之气，因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气，和摄入的天阳之气结合而成。先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气。所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话，不在这一节讨论后天之气，这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。 补气方配伍基本结构
补气方它的配伍基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄耆这类补气药为主。常配伍除湿药，由于气的源头在脾，“肺为气之主，肾为气之根”。脾的特点，它是把水谷精微化生为气血津液，如果气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿。所以既然用补气药，是治疗脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿，病理产物挟有脾湿，所以皮就有喜燥恶湿这个特点。用药来说，就要配伍一定的除湿药。根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配桔梗一类的。可以用苦燥的，像苍朮、白朮苦温燥湿的，可以在补气健脾的基础上燥湿。祛除脾湿。可以用一些芳化的药。比如像白蔻、砂仁，芳香化湿。 如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水，来祛除病里产物。除湿药是在补气方里应该说配得最多的。它既能兼顾病里产物，又能使得你用的补气药补而不滞，这是第一类。 第二类，补气经常配伍行气。行气当然有助于化湿，同时行气也可以使补气药补而不滞，体现通补的方法。 因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度，往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类。所以在补气方里，有时要配一些升提药。像补中益气汤里的升麻、柴胡。小量的这类的使用。就是说针对气虚引气的气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。 补气的配伍方式，往往这一类多。其它比如还有一些，有的气血兼顾，可以配一点养血药，当归是常配的。因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用的。前面配除湿、行气，这是最普遍的。这是补气方的基本结构。 四君子汤补气的代表方，基础方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上，人参、白朮、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构，在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来，这个基础方。特别对它的主治的描述就比较全面，奠定了一种对气虚症基础见证、基础病机一种基本治法。 四君子汤在方剂学上，或者我们对补法研究，补气方剂的系列的形成，有很重要的意义的。在《伤寒论》里面，典型的一种补气方，比较平和的，偏温的，温而不燥，不热，这类补气方，就是说我考虑，历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出。应当是在相当于汉代的当时的整个文化，包括社会经济建筑各方面。都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙，应该是类似四君子之类的结构。南方方位上属火的，朱雀是苦寒的，北方真武是大辛大热的。东方青龙，西方白虎。青龙应该温，白虎应该凉。等于说整个是一个很平衡的。那就没有像四君子汤这样一个方，它是属于偏温补，补气而并不温燥的这样一个方。而且形成这样一个五行的中间黄龙这样，应该有这种地位的方。所以按照这五脏系统，五颗星来布局的话，应该是说缺了黄龙、朱雀。 四君子汤在宋代，把它从大量的方当中，类似这种结构当中，提取出来，组成一个基础方。 基础气虚证
《医方考》上把基础的气虚证，用望闻问切，各取一诊来反映它。这也对中医的辨证是个证候规范的，古代的一种过程。一望他，面色萎黄，或萎白。闻诊，声低息短，问诊，倦怠乏力，切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软，望闻问切各一诊。相当于气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证基本上就是脾肺气虚的基本表现。胃主受纳，脾主运化，如果临床反应上，食少便溏为主的，那就是脾气虚，相当于加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见证侧重在脾气虚上。如果反应出心气虚，不能行血，心气虚，不能温养心体，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气涉及到摄卫固表，所以表现出自汗、恶风，易感风寒。两胁不舒、郁郁寡欢肝气虚的表现。 肾气乃肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候，涉及到肾，肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现，“肾主骨”，“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反应出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的。在这里我们说的气虚，主要指的是以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。 在基础气虚证涉及到其它脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的。历来把这个看做是证型的基础。这在中医的理论实践中，今后我觉得这个方面也是要不断发展的。根据社会经济各种不同，应该不断发展的，古代对脾胃非常重视，现在应该说，肺也是很重要的。所以将来就是说，对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映。实际上后天之本，脾肺都是生化系统。 功用益气健脾。 从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，是一个基础的气机见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成。因为从刚才这个表推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。 方解
这个方怎么体现出一种治疗气虚见证的基本架构？功用是益气健脾，当然补气主要，这补气，要结合帮助脾胃运化，人参为君，补气的常用药，补脾肺之气。通过补脾肺之气，这个后天，补益后天的元气。白朮为臣，白朮苦温，它能帮助脾胃运化，益气健脾的同时，可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白朮茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构。把湿邪从中焦的苦燥，下焦的淡渗，除湿。这里要注意茯苓的淡渗(利水)有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里挺要紧的，古人用药上也很考虑，你比如说像车前、泽泻、猪苓，利水药很多，茯苓也利水，泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类。它与小肠，心与小肠以相比，小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿，脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，我们一般要用起点在下焦的，特别是有些，比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的。同样像完带汤里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，增加脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类，什么时候用车前、泽泻一类，就要根据它重点应当是在哪里开始。 茯苓、白朮的联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能调和、缓和药性。使这方持久发挥作用。所以这也是很标准的君臣佐使四味药这个结构。成为补脾益气兼有除湿作用的一章基础方剂。 四君子汤与理中丸的比较四君子汤与理中丸有三个药是一样的。人参、白朮、甘草。作用上它们都是健脾益气，功用里都有健脾益气，比较的话，从治法和适应证候是不同的。
从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法是温中为主的，用药是以干姜为君。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的做君药，多数还是认为干姜为君，以温中为主。以温为主，补为辅，温补结合。治疗中焦虚寒这种里寒证，而四君子汤呢，它是补气为主，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要功效。因此用人参、白朮、茯苓，人参为主，白朮、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方。针对的基础病机，和它用药的基本结构，和功用的主要方面，都是不同的。 运用辨证要点面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱 就是前面讲到四个望闻问切，各一诊的基本见证。这里直接反应了脾肺，特别是脾气虚，运化无力。所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。 随证加减· 呕吐加半夏 · 胸膈痞满家枳壳、陈皮 · 心悸失眠加酸枣仁 · 畏冷肢寒，脘腹疼痛，加干姜、附子 随证加减实际上结合后面附方，因为虚到一定程度，主要体现在脾的运化功能减弱，有能相应产生水湿，湿聚就会成痰。痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐、恶心、胀闷。呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合。到后面六君子汤就是这种思路来的。 如过偏心气虚，心悸失眠，可以增加养心安神。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷，四肢不温，四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以又不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附。 对四君子汤，很重要是掌握一部分常用的加减方。 附方 ─ 异功散 《小儿药证直诀》组成四君子汤加陈皮 功用益气健脾，行气化滞 主治脾胃气虚兼气滞证，食少便溏，胸脘痞闷。 四君子汤附方，一般异功散都是放在第一个。出自《小儿药证直诀》，它针对小儿气虚，脾气虚部运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反应出脾虚气滞。针对的脾虚气滞证。气机组滞胸脘，有痞闷。食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现。 异功散是常用方，也是一种基础方。就是脾虚基础上有气滞。从这个方发展的。比如说，脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰。那就成为六君子汤。六君子汤跟香砂六君子汤不同。六君子汤就是半夏、陈皮加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰，阻滞气机。可以又胀闷，恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛。那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附砂仁，后来也有用木香、砂仁。到目前多数用木香、砂仁。它有历史的一个演变过程。 附方 ─ 香(附)砂六君子汤组成四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜 功用益气健脾，行气化痰 主治脾胃气虚，痰阻气滞证，呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀满，消瘦倦怠，或气虚肿满。 附方 ─ 参苓白朮散《太平惠民和剂局方》主证分析脾虚湿盛证。 · 脾气虚：四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦 · 湿盛：肠鸣注泻，胸脘痞闷，饮食不化 · 左证：舌苔白腻，脉虚缓 参苓白朮散是个常用方。也就是以四君子汤为基础，发展出来的常用方。它发展的方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以才形体消瘦，就脾虚程度，比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛。也就是不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻。妇科带下这类为主要。当然有些也可以又下肢轻微的浮肿，主证第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成失较重，这是参苓白朮散的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个。那一组基础的脾气虚见证，应该照样存在，而且较重。舌像上，因为湿重，苔白腻，脉或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。 功用益气健脾，渗湿止泻 它的化湿和利湿力量较大，补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量。所以这个方临床用得较多。 方解
从组成结构来看，人参白朮茯苓，就是四君子汤基本结构，加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以做为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都看成一组，都有补脾作用。而且山药、莲米本身还有固肾作用。特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一个固摄。所以它既健脾益气，也有固肾的特点。把山药、莲米当做臣药也可以，和扁豆、苡仁(臣药)相结合，增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾以外，利湿为主。这君臣药相合，应该说补气除湿力量大得多。而且像山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾比较全面。 佐药，砂仁和陈皮，都有化湿作用，能够化湿和胃，湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且合胃降逆，防止气机升降失常。 桔梗在这里有两个意义，一个开宣肺气，本身有助于化湿，一个它可以补脾养肺，使全方补脾养肺，培土生金，既是佐药，又是使药。有引经这种作用，载药上行。这也就是后来参苓白朮散常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方。这桔梗就起到载药上行，体现这方可以脾肺同治。培土生金。这是方义分析当中重点之一。 甘草既是佐药，帮助益气，又是使药，调和药性。 参苓白朮散可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固。 我们除了用于泄泻以外，还经常用于妇科的带下，量多，病程较长，用这个方做为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作，像慢性气管炎发作，它特点，平时一发作，痰量很多。咳喘，反复感冒。感冒引动，一般开始，发作期吃点汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛汤，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代，观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒，再诱发，这种逐渐减少。这类小孩往往是小学，读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园，这就开始又发，观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在一直读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了。有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多，这些经常咳喘这种，这个也化水(服)，家长也会用参苓白朮丸。效果没有这个，没有大概六七岁，七八岁这个时候，这个时候坚持吃要好。断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少。就是表虚容易感冒，这个容易控制。 这个方，也有在配丸药的时候，结合黄耆、升麻这类，结合一点升的。因为它本身湿盛以后，这种脾湿都是反应在下部，带下、泄泻，结合一点升，更好一点。 参苓白朮散中桔梗的配伍意义1. 开宣肺气，除湿，以通利水道。 肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿。 2. 载药上行，培土生金，增强保肺之功。 临床运用辨证要点泄泻，舌苔白腻，脉虚缓。(泄泻为主，有基础的气虚见证，加上湿重，苔腻，脉虚缓) 随证加减久泻兼里虚腹痛，加干姜、肉桂。 泄泻为主，如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别儿童，消化不好，他可以手足发冷。加干姜、肉桂，适当配伍温阳。而且配了以后，实际上和理中结合并用了。 附方 ─ 七味白朮散《小儿药证直诀》组成四君子汤加藿香、木香、葛根。 功用健脾益气，和胃生津。 主治脾胃虚弱，津虚内热证，呕吐泄泻，肌热烦渴。 这个方是常用的。它在健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主。所以反映出来呕吐泄泻。藿香、木香都又一定的和胃作用。它健脾益气，和胃生津。用了葛根了。 补中益气汤 一类方《内外伤辩惑论》参苓白朮散是个常用方，补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白朮散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻，带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣它自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的。有很多类似症状，但治法上差别很大。 病机脾虚气陷。这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。后世的张景岳到张锡纯，在他的基础上，都相应制定了一些方，像举元煎、升陷汤。一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创。 · 脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白。 · 气陷：脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏。 在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基。这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习补中益气汤，主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成。直到现在还有一些悬而未决的问题。这个作为本科不是讨论的重点。 比如“阴火”，李东垣书里“阴火”说的很多，他几本书哩，到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十几个地方，阴火。肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在它的主治证候，和病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里面，升阳举陷的特点及它运用方法。 主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄，从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间，一个固摄功能都有联系。 补中益气汤主治证候是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精。气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到补中益气汤的运用。所以对补中益气汤的主治。第一组痹然是基础的脾虚见证。食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是基础的脾虚见证，包括面色萎白或萎黄。再加上一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一个气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂，过去描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了。至于气陷之后，久泻久痢，崩漏，涉及到不能固摄津液，不能固摄血液，包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现在的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气也是很好的。特别小儿在这方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。 补中益气汤证它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短，可以有自汗，自汗也是一种津液不固，可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升，所以它固摄是多方面的。精神、神志疲乏，神志恍惚。它这种升举固摄，也能固摄心神，所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻久痢，崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里面的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神，多方面的。所以有两部分构成，我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂，和这种基础气虚见证并列为三条。三个部分。实际上应该两个部分。 关于气虚发热证清阳下陷，脾湿下流，郁遏阳气，化火上攻。 关于这个气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火，虚热，把它叫阴火。你要一看呢，“阴火者，心火也，...”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，《脾胃论》里也有，作为根据，但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在，搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清楚他说的什么了！最后人们概括他讲得比较直接点的呢，它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了。整个里面就是两个意思，最直接来说明的两个意思。一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流。下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。 当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷，清阳是止的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热，这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。 临床上现在怎么把握这个呢？个人当时有这个体会，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些。热程度不重，往往手心有点热，手背不热，所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
