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方剂学 29讲

 湘韵斋 2014-07-05

临床应用

逍遥散是中医妇科之常用方剂。这个供参考,不是学习的主要内容。

· 月经不调:滞─鸡血藤、香附、泽兰、川芎
虚─生地、熟地、女贞子、旱莲

· 痛经:鸡血藤、香附、川芎、金铃子散

· 乳房胀痛(包块):橘络、青皮、夏枯草、牡蛎

· 更年期综合症(__失常):结合补肾。

上节课讨论到逍遥散的病机分析、方义分析,以及配伍特点,我们谈到临床运用,谈到这个方是中医妇科常用方。特别是调经的常用方。所以从中医理论,对的月经机制这个认识,它能安其_适度而止,这种特点。来看肝肾在治疗妇科病当中的作用,同时也看逍遥散在临床运用方面,在妇科这方面运用的一些特点。

上一次谈到肝肾在闭藏疏泄,两者存在的对立统一。以此消长,形成的动态平衡。这样保持了人体生理方面的一个正常状态,如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现有各种原因,平衡失调的话,就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里呢,关于这方面的病案是非常多的,但是选的一些常规,就是月经不调这类的病案很多,选的一些有特殊意义的病例。可以进行讨论一下。

比如说这方近年来用得比较多,报导里面,它可以用于女子不孕,男子不育,或者男子阳痿等等这类病,报导也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产,滑胎。中医还要用疏肝的方法,而且不仅从70年代就开始用了,70年代,80年代,90年代,甚至在国外、境外也用这个方,都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑,就是肝肾的关系。

最早时候的一例,引起从这个思路考虑的一个病例,是在70年代,一个农村妇女,体质还是比较好的。当时我们到那医院,这病人第一次来看病时,她头一年已经是流产过,西医保胎没有保下来。她找我们已经是第二胎,又流了,其它的中医也开始看了。我们当时了解,像滑胎这一类,还是以固摄,偏虚这样治,泰山盘石散,归脾汤,这一类,或者加补肾的。第一次处方开了以后,还是个归脾汤的基础。当地两个原来医院的中医老师,他们说这些方都用过,去年,上一次都用过。现在她开始流,但量不多,开始了。当时大概三个月左右,已经开始了,我们还在前一段用过的这个方,肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方,你不能说我开错了,你们都治不好,那我们治不好也是好像说得过去。那医院离开市场要走六华里的路,星期天我们到街上买东西,会经过这位妇女的家门口,她先生是个木匠,因为她和公公婆婆处得不好,所以分了家,单独搬到这条街边一个房子,经过,就喊我们进去喝水,说已经吃了这个药,拿了两付药,吃了一付,已经是第二天了,她躺在床上,当然也比较紧张,我们顺便说再看看脉,再看脉,再了解她的症状,因为在医院里简单几句话,病情不是很能够清楚,一诊脉,我怎么都在想,她这个体质没有很多虚像,夫妇两人,那时还没有计划生育的政策,她本身都是独生子女,按照当时的条件,成份来说都不太好,所以长期的一种心理压抑,加上婆媳关系不好,家里边比较紧张,一遇到流产这类事,当然家里关系更差了。所以说,从诊脉看不出有多少虚,从了解这种情况来看,我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了,或者用了很多方法,一定要跳首从另一种可能性,中医的辨证里充满着辨证法。在回医院的路上,就在想这件事,当时我们组也在讨论,考虑到她肾的闭藏不足,不能养胎,造成胎动,胎漏,那有没有可能肝的疏泄太过呢?肝的疏泄太过,可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维,遇到这种一而再,多次滑胎,现代医学到第三次叫习惯性流产。一般都是从虚,从脾肾去考虑。

所以到医院,想了这个,当时给他们下命令,向公所那里打电话,告诉他们,叫她的先生第二天到医院来一趟。来了以后,仔细斟酌考虑,开了个丹栀逍遥散,当时药房两位老师(过去中医老老师了),他们管药房,过去我没有去,他们也看病,他们说,人家都流产了,你这还用丹皮,你还用逍遥散来疏泄,我说我们的量控制得比较小,从小开始,你本身逍遥散里用量特点,柴胡就是小量的,不宜量大的,柴胡、薄荷都是量比较小的。一般用中等剂量都偏下了。我们而且观照她的先生,叫她吃了这个药以后,一开始都少量少量吃,一定要好好躺着,观察一下,如果出血增加多了,马上停服,再到医院来。因为用别的方法,过去塭养固摄的方法,药吃了很多了,再走同一条路也是不通的。结果用了这个以后,开始密切观察两付药,本来漏下量不多,也没增加,以后慢慢的反而停止了。可以在房子里活动活动,胆子也大了。所以这一例,一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了。汤药还有益气养血,还有疏泄逍遥散这些,当时那个年代,加味逍遥散来说,成药还是很多的。就用这个方法,汤药后来结合一点益气养血的。保下来的这个小孩,因为70年代,文化革命当中,这是个小男孩,所以家里很高兴。就跑来让我们给起个名字。

过了两年,我记得小孩一岁多一点,得了肺炎,又在病房住院,发高烧,后来抢救不过来,死了。那天早上我印象很深,我住医院后面宿舍,女的哭得很伤心,我们大家都观察这个小孩,觉得很可惜。后来怎么办呢?我说,你们再生吧,她就怕又遇到滑胎,当然这也是客观一种,身体里面造成滑胎这个机制,调整了没有?所以给她开了丸药,主要平时调养的丸药,丸药吃了,我说等到怀孕了,那再吃点汤药,后来还是基本用益气养血加疏肝,疏肝健脾,逍遥散这一类,因为这个病人可以说追踪时间很长,也是很巧,因为后来不久我们工作调动到成都。我在那期间,知道她怀孕吃药就升了一个女孩子。基本上体质就调整了。

1992年,也就是从第一次看她,到后来我们离开以后已经14了,有个机会,带着我们基础医学院的老师学生,二、三十人,因为她们注在风景区海螺沟的沟口上不远,我们到那里才知道,原来当木匠,她的先生现在在海螺沟口上磨西镇的镇长。到他那地方,他们听说了,高兴的很,他告诉我现在两个女儿,一个儿子。而且都很大了。

这个病例,过去在学校里,像我们教研室主任贾老师,他们当学生时讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定以后,听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法,疏肝,清肝,针对肝的疏泄太过,疏泄大于闭藏,使他疏泄水平降低,相对的使它们闭藏水平提高。这样来治疗流产。

当然这种思路,后来在成都也遇到这类的病,因为那个也是我们学生介绍,成都钢管厂的一个女工,每次她和她先生一起来看。为什么在我们附属医院看?在我们附属医院,由于流产就要清宫,我们找了做手术的老护士清宫。来讨论她的病,80年代经常中西医一起讨论分析了,因为她已经到那一年找我看,是第三次了。这个是习惯性流产。你说她虚,她平时也都在吃益气养血的药,也保养,从病史上,男的说她是上班的时候,第一次是在东风大桥上,自行车和别人的自行车龙头碰了一下,并没有摔倒,自行车撞了肚子一下。女的说撞得不厉害,也没摔倒。后来没过好久,也是三个月左右,就开始有流了,流到再三保,到五六个月就清宫了,整个保不下来了。前两次都这样。所以第三次我还是用益气养血,加逍遥散,开始以后吃丸药,配一个汤药,固摄补养的。后来就把这结合成一个方,看看她体质这些也还好呀,那整个就是用逍遥散为主。当时还是逍遥散少量的丹皮、栀子炒,炒当然还不到炒炭程度,只要求它炒黄。后来还是保不住,因为这类在教研室,是我们重点观察病例。最后搞到五、六个月,还是作手术,所以跟附属医院妇科作手术的老师聊,这个补养方法不行,治疗她疏泄太过这个思路也不行,当时想来想去,有没有别的办法。因为这是第三年,过去她吃的中药也很多,这个时候,偶然机会,当然已经流产了,已经作手术了,那就跟病人家属说,你就好好休养,身体养好了,我们以后再吃药,再想办法。休息了一段时间又来了,说平时吃什么药?我当时想,平时调理体质,那从两个方面,一个不要疏泄太过,她说话性子也挺急,而且夫妇两个经常在埋怨,看了病就互相埋怨。我关照过,你们休息一段时间,恢复再来吃中药。在平时先调理。结果一次偶然的机会,给他们看了,他两在埋怨,我心里想问题,他一吵,我心里就很烦,我说,不要争了,谁也不愿意有这个,我跟男的说,你不要去埋怨她。你光怪她干什么?说不定还是你的问题。随口说了这么一句,一时我突然想起来,想一想我说,男的那时候不服气,他认为既然怀孕了,就没有他的责任了。我说,也可能是你的问题。我想了想,送你到附属医院检查一下,为什么呢?

我想起做手术那个老师跟我说,她每次到那个月份做出来,一看,已经死胎了,而并不是流产造成死胎,而有可能是发育到那个时候,已经死胎造成流产。你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程,是治疗前期的问题。我当时再想,那你去查,结果他一查呢,精子活动力差,生机活力差。那生机活力差是什么问题?肝脏的问题。中医的肝,生机活力,生发。肝是个调节系统,它要疏泄。当时因为80年代初的时候,我跟着彭老,看过他治疗不育,不孕。利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类,配通络来治疗。每次化验的时候,比如说精子数量减少,活动能力减弱,一般用这个方,一个月就观察一次。基本上有的快,一个月化验的时候就变化了。长的两三个月,大多会有变化。所以我就说,那妳们两个都吃,一个用逍遥散配益气养血的方,一个呢逍遥散配蜈蚣,来观察精子活动力量。就这样搞了一年多,当然不是天天吃,吃一段,一个疗程歇一下,这样一个方法调理,开了方子常服。有汤药、有丸药配,常服。以后终于生了一个小孩。这个病例,我们那里很多也知道,后来有像不孕的,遇到不育、不孕这类来得多了。

当然像阳痿不育这一类,想到这个方法,开始也是病人教的。就从刚才那个滑胎来讲,双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面,复杂的病情往往要考虑对立面双方,看起来像滑胎是一种虚证,是固,要固摄,但是有可能疏泄太过,相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下,很多虚损、肾亏、脾虚这类,年轻人当中,这类并不突出。我们第一次遇到一例阳痿病人,一个干部的子弟,城市里的。当年80年代,在电器化改造以后,电器化火车通了,驾驶学校培养出来这些火车司机,这司机来看病的时候,28岁,结婚好几年了。从开始看的时候,结婚三年没有小孩。自己性功能比较弱,经常在吃这种温阳,温肾壮阳的药,像龟灵集,这些经常吃,家里经济条件比较好,每个月他要开车,换车头,火车那个班,在成都可以休息一天,所以每月来中医学院看一次。月经也看很久了,我前后给他看了半年,一开始我们还是温肾壮阳,开给他一些丸药,回家休息几天,十天里面有几天可以在家休息,那就给他开点汤药,用汤药。

当时看这病人,开始头几个月,每回来也没甚么感觉,自己的性功能能力,这些方面他总觉得变化差不多。那温肾壮阳药,包括偏方他都吃了很多。一个偶然机会,当医生经常要跟病人,或其它相关的一些行业学习,过去我们不懂电气火车的问题。一次在跨行业的一次开会,正好遇到电气工程师,它就是在搞宝成县的电器改造工程,谈到他们工作地方的人,这类病比较多。我一听我就跟他聊起来,我说我有这样的病人。他说他们知道年轻的司机里,这个情况挺多。我说为什么呢?他说,高压。千万伏高压下,对人体的影响。具体影响他不清楚。他知道这个对人有影响。我说,你们这个没有屏蔽吗?没有防护吗?当时的防护,开始弄是可能效果差一点,后来防护搞得很好。

了解了这个我就想,千万伏高压下涉及到什么问题?还是肝这个调节系统的问题,影响内分泌。很多内分泌功能,相对中医来讲,跟肝有关,肝的功能。整个五脏里面肝是种人体的调节系统,疏泄,甚至气机,贮调周身之血液。所以它的疏泄,是遇到气、血、津、精、神,整个都在这个范围内,包括肾精。肾精有个数量问题,肾藏精,它有个它的生机活力问题,要肝的疏泄,反应它的一种生机这种能力。最后也用什么呢?用基本这类方,形成一种像协议处方一样,就逍遥散加上蜈蚣打成药末,冲服。吃上两礼拜,休息一礼拜,两个疗程以后,去化验一下,这样来观察,一般来说,一个月开始,有很多一个月他就有变化,两到三个月很明显有变化。

当时开始用于不育证,阳痿证,后来到基层去的时候,给他们介绍这个方,下面也用。是考虑到现在我们这个生活环境,人的一种精神压力各方面比较多,所以你不是光去补,还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血,结合通络的方法。后来乡下有个医生,一个镇上一个医生,他拿着用挺好,结果他妹妹就是不生小孩,他过去也给她开,后来他说这个药,他给人家配了一些丸药吃,逍遥散蜈蚣末配在里面,再加上原来的汤药给他妹妹吃,他说他妹妹当时他认为使宫寒不孕,这一类,老是给她温补,但现在干脆用疏通这个方法,效果很好,当时人我没有亲眼见到,以后这个方法再配合其他方,逍遥加蜈蚣,配其它辨证基础上方,用来治疗女子不孕,以疏肝的角度出发,也取得效果。特别是当时在我们四川用的,开始也是从彭教授那里来的方法。这几年到台湾去做学术讲座,讲到双向调节这个思想,也谈到这个方法。谈完当天就电话来,第二天就来了五个,坐了桌子一圈,都是医务人员,有护士,有医生,但听过学术讲座的,又长庚大学,长庚医学院,长庚护专,国防医学院,阳明医学院的,几个不同地方。后来一了解,台湾这方面来挺多。所以当年讲完这个以候,在那里待过,第一次三个月。到我走的时候,这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候,小孩子一岁多,会走路了。专门从台中带来。三年来就用这个方法,不是说全能解决,他有坚持治疗,有不坚持治疗的。但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少原来没法解决的不孕症,用这个方法解决了两例。这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我另有个,因为没见到人不算。这是一个逍遥散在灵活运用上,和一般现在用于慢性肝炎,肝脾方面诸多疾病,相当于肝脾方面的,跟这个思路,不是很一样,不是光是调里月经。以此病例说明,用逍遥散,考虑到疏肝健脾,在人体整个下焦来讲,疏泄闭藏的对立统一,这是很重要的。而且也体现了月经机制,按期而来,适度而止这种规律性,体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点。

逍遥散─附方 加味逍遥散(又名丹栀逍遥散)

· 组成:逍遥散加丹皮,栀子。

· 功效:疏肝清热,和血调经。

· 病机:肝郁血虚,化火生热。

· 主治:肝郁血虚有热之月经不适。

丹栀逍遥散,是很常用的一个方,只要有肝郁情况下,都有可能化火、化热,都会有不同程度化火、化热,所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的,清肝可以容易涉及到血分,清肝凉血这些,丹皮、栀子结合起来以后,是治疗肝郁化火比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚,肝郁血虚,郁而化热、化火,用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边,像薄荷这些,都要考虑肝郁以后容易产生整体的,比如有肝郁是脾虚、血虚的,但是局部它可以化生,由肝郁化生出热来,所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方。

逍遥散─附方 黑逍遥散

· 组成:逍遥散加生地或熟地。

· 功效:疏肝健脾,养血调经。

· 主治:肝郁血虚,临经腹痛,脉虚弦。

黑逍遥散是肝郁、脾虚、血虚当中,侧重在血虚症状突出。特别在月经不调当中,出现以血虚虚像为主的,所以逍遥散加生地或熟地,有些逍遥散生、熟地联用。所以黑逍遥散比逍遥散,增强了养血作用。这也是临床常用的。所以有些调理,像出血多了,停止了以后,调理的时候经常用黑逍遥散。或者月经过多,周期过了以后,每次也可以隐隐作痛,有可以不痛,这周期过了以后,作为调理身体可以用黑逍遥散一类的。也不是纯的呆补、补血,还是要有疏通。

痛泻要方 《丹溪心法》

过去把它写成,从出处来讲,写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到它是个治痛泻的要方。那这个刘草窗是个什么人呢?一直也没有得到一个考证,没有找出这个人写的医书,这个人实际上不是医生,他是江苏一带的,当时的文人、诗人,也爱好收集点方,像收集这个方,现在看来这个方,组成一样,《丹溪心法》上,但是张景岳后来知道了这个方,他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。线再根据《方剂大辞典》这个考证,是《丹溪心法》上就开始有这个方。所以名字是后来取的。痛泻要方是《景岳全书》取的。

主治证候病机

土虚木乘之痛泻。

肝脾不和

肝旺

→ 乘脾 →

↑ ↓

脾虚

→ 生湿 →

肝旺脾虚,我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚,这是一种肝旺脾虚,也造成一种恶性循环。从根本讲,还是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃,造成肝脾不和。脾虚可以不养肝,造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃,加重脾虚。脾虚不能化生气血津液,血不养肝,肝的阴阳失衡,肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的医种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿,造成泄泻,所以土虚木乘这种痛和泻,痛则治肝,泻则治脾。肝脾同病产生腹痛泄泻。泻必腹痛,泻后有一段时间痛可以缓减,就可以减轻。所以主要特征是痛泻。它的病机是肝旺脾虚。这是肝脾不和的第二个类型。

调肝脾这一节有三个类型。

1.     四逆散─肝脾气机郁滞,那是偏实证。

2.     逍遥散─肝气郁结、肝郁脾虚血虚,应该说疏肝、健脾、养血全方。调补。
过去秦伯未说一般人认为疏肝是逍遥散基本作用,这是错的。逍遥散,对肝来讲,很重要还是调肝。疏肝、健脾、养血针对的肝郁、脾虚、血虚。而对肝来讲,体阴用阳,所以它的疏泄、藏血两方面,对逍遥散来讲,既有肝气不舒,又有肝血不足,又有血虚,所以它这个调肝,不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里非常强调这一点,强调对逍遥散的这个认识。

3.     痛泻要方─肝旺脾虚。这个肝脾不和是虚实夹杂的。肝木之旺,腹痛体现实的方面,脾虚不运,才是泄泻,体现虚的方面。

功用

补脾柔肝,祛湿止泻。

补脾增加脾运化功能,养肝是使肝不旺,这样祛湿止泻。

方解

痛泻要方是二类方。

佐使

白朮

白芍

陈皮

防风

健脾祛湿

和白朮相配调整肝脾功能

理气化湿

散肝疏脾

白朮芍药这个结构,也是一种调整肝脾功能,健脾燥湿基础上,柔肝调和肝脾,避免肝脾不和,肝木伐脾土。

这方里,特疏一点的就是防风。防风的运用,当然它散风,现在用防风散外风为主,实际上应该说,在宋以前,用防风治内证治得很多,我前面提到过,防风在张仲景时代用,《金匮要略》里用了五个地方,像桂枝芍药知母汤里边用,它都是用于闭证,闭证不等于表证,对吧?那就是说,风邪侵犯到骨节、经络这些方面。在薯蓣丸,鳖甲煎丸哩,张仲景用防风,都是治内证为主。所以到后来,羌、防,到宋,从唐开始有用于外风,宋以后用得多了,所以它也就到解表药当中去了。我相信如果在仲景时代,有个中药学,按分类的话,防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾,它疏风的概念,风药疏风的概念,不但有散表,还能够有疏肝的作用。风气通于肝,从这个意义上来讲,风气通于肝,有疏肝的作用。肝气条达了,帮助脾胃运化,它又能除湿,既能散表湿,又能燥内湿,防风说散肝疏脾,疏脾就是指恢复脾胃的功能。脾恶湿,最怕湿。疏脾,脾气升展了,运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在痛泻要方里,散肝我就体会是个疏肝,主要还是疏肝,这样经常我们用芥穗这些,也就是疏肝作用。疏脾是个燥湿,风药胜湿,所以在这哩,防风既能增加白朮的燥湿作用,又能和芍药相配,疏肝,调肝,这是防风在痛泻要方里的使用。是一种比较特殊一点的用法。当然,泻黄散里边,这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中,特别注意防风的使用特点。

辨证要点

肠鸣腹痛,大便泄泻,泻必腹痛,泻后痛缓,脉左弦而右缓。

辨证要点是痛和泻。脉左弦而右缓指的是左肝右脾,肝脾不和,肝旺脾虚的意思。

随证加减

久泻加炒升麻,苔黄腻加黄连、木香。

加炒升麻是人们常加的,升脾的清阳,以助止泻。如果脾湿郁而化热,那当然可以加黄连燥湿,因为泄泻。木香有理气止痛作用,行气止痛。如果腹痛较重,可以行气止痛。

 

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