麻黄附子细辛汤上次讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候，病机分析，从病机来看是阳虚外感风寒，有的简要称为表里俱寒，所以从治法来讲，方的功用是助阳解表，这是个基础方。是体现了针对基础病，一种基本结构，这方麻黄、附子、细辛，当然谁做君药，这讨论过，有的你表里俱寒，麻黄附子联合起来做，这个我还是主张麻黄附子联合做君，但有的说这是解表剂，这都有道里，我们主要体会它的精神，麻黄附子如果联合做君，那细辛就做臣，体现出类似于一辅二主的特点。一个臣药为两个君药服务。麻黄还是有这种发散风寒，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者大寒犯肾，这它都要外来之寒，温必兼散，用麻黄发散风寒，附子温阳，温肾助阳；细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳概念不同，有温肾作用，同时鼓舞肾阳上达。那肾阳是人体一身阳气的发源，五脏六腑之阳，非此不能发，从五脏的阳气直到体表的阳，都以肾阳为发源。
所以过去说，胃阳之气究竟来自于哪里？都有不同说法，说胃出下焦，这个好理解。胃出下焦，全身热力来源在于下焦的肾阳，元阳。肾阳所以叫元阳。肾藏精，内寓元阴元阳。有的说营卫同出中焦，那胃阳之气要出于中焦了。《内经》还说，“卫出上焦”。卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源，有个热力来源，热量，热力来源，有个输布、发散到体表，有个输布途径。细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源之处，它有个布散。肺呢，又是一个主宣发，使阳气阴精输布到体表，有能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之企，这热力来源。所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒，这是这个方的一个基本结构。麻黄附子联合是这个方基本结构。解除表里俱寒。 这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑，那实际上是把这种表里同治的方式异病同治，从治法是转过来，变成上下同治，本来原书《伤寒论》里，是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒，细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，有成为一个上下同治之方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。 用这个方也能治水肿，包括像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证，比较缓和，麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，也是立起来上下同治，肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥，肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留，那你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子来温肾阳，助阳化气，细辛既能助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气，所以一方治多病。 这个方是临床很常用的。应该有它一定的地位，现在当二类方，有的医生很喜欢用这个方。成都有一位挺有名的中医院院长，用这方用得很好。我们学生跟他实习，他这方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他，比如说擅长用甘露消毒丹的，就喊他甘消老师。因为像夏季湿热重时，他一方都在这个变化了，所以这个方是用得很多的。 一般我们使用附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工的比较好了，但是有的附子用量可以增大，用的较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大；附子量越大，芍药量也增到它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。 证治要点恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉 恶寒重，发热轻，因为表里俱寒，神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚来相比四逆汤证轻一点。 使用注意如果少阴心肾阳虚比较突出，既使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越，所以这一条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥冷，很冷，下利清谷，脾肾阳虚。而且脉不仅仅是沉，脉微欲绝。这个时候要回阳救逆，先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气浮越要脱，那你先要回阳救逆，如果再行散的话，加重阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。 随证加减· 阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。 · 兼咳嗽者，加半夏、杏仁。 · 兼湿滞经络，加苍朮、独活。 阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。这个是多见的情况。在《伤寒论》时代，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用的更多，所以后来的，包括后面要讲的再造散这类，都是不仅用附子，还要加参、耆。为什么呢？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒，温必兼散，但是心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合。所以多加黄耆、人参。 这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，半夏、杏仁一类的。 湿阻经络，那就是说，既有阳虚，又感受外寒，外寒风寒又夹湿，反应出外来风寒湿，一般来说，会引发痹证，要注意除湿止痛。既要散风寒，又要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。 再造散(《伤寒六书》)组成人参、黄耆、附子、细辛、羌活、防风、川芎、桂枝、炒白芍、煨生姜、大枣、甘草 功用助阳益气、解表散寒 主治阳气虚弱，外感风寒证，恶寒发热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低微，舌淡苔白，脉沉无力，或浮大无力。 下面我们简要看一下这个附方。这又是《伤寒六书》上的方，过去当正方，二类方，《伤寒六书》这个方，它是助阳解表的，严格的讲，助阳益气解表。解表发散风寒，助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲，有一组阳虚表现，热轻寒重，恶寒发热基础上热轻寒重，说明既有外来风寒，又有内在的阳虚，寒很重，无汗肢冷，这还是属于表实证范围。阳虚不能温养四肢。除阳虚之外，有气虚，所以它助阳和益气结合。像肢体倦怠，面色苍白，语声低微，舌淡苔白，这都是一个比较典型的气虚证。气虚证加寒像，阳虚气虚同时并见，阳气不足，又加外来的表寒。 治疗呢，再造散，《伤寒六书》的，就是前面讲的柴葛解肌汤那位作者。他还是尊重经方的配伍规律，用麻黄附子细辛汤的设计，做为他的基本思路，他觉得阳虚气虚，用麻黄怕发散太过，阳气虚弱之人，掌握不好，容易汗多亡阳，所以他觉得麻黄和桂枝比，用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒，力量很微弱，散寒力量较小，那用桂枝汤不够怎么办呢？它里面加羌活、防风，他就把麻桂剂、羌防剂又来融合了。荆防四方来融合了。 仲景时代很少这样用，我说过仲景没用过羌活，防风在治表寒当中他很少用的，很少用。这个他就把羌活、防风，和桂枝汤，合在一起代替麻黄，这样既保持它一定的发散风寒作用，又能够用发汗峻剂不至于发散太过，本身阳虚，怕亡阳，这个方里在温阳的基础上用附子，加人参、黄耆。麻黄附子细辛汤，麻黄用羌活、防风加桂枝来代替。因为实际上，羌防剂相对麻桂剂来讲要平和，它不仅仅是照顾到风寒夹湿了，药性比较平和，同时能够止痛。用附子来温阳，它又结合参、耆(人参、黄耆)来补气，温阳益气结合，细辛仍然用来既帮助发散，又可以帮助起发肾气，所以它这样构成一个方，所以你不必要一味味的背它，就用麻黄附子细辛汤做为一个基本架构，麻黄附子分别，本来经方的基本架构，用时方很多药来代替改良它。这个思路，构成一个助阳益气，解表散寒的方剂了。 所以这个方，也就是时方，这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方，一般说助阳解表，都适用再造散来作为代表。经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中，这个思路变化出来的，这是再造散。 泻下剂 第一节 寒下适用病证里热积滞实证。 整个泻下剂，它从下法里边讲，常用分类现在分为五类。第一类寒下，因为适应病证，使用注意这些，已经在下法里都讨论过，这里不重复了。寒下主要适用于里热积滞实证。这是适应病证。最主要的代表方：大承气汤。这是这类治法一个重点，一类方。 大承气汤(《伤寒论》)大承气汤它这名称承顺胃气下行。通降下行。 病机分析主治证候的病机分析，历来主治证候是阳明腑实证。阳明幺，胃肠。胃肠属于腑，热实互结于胃肠，具体来说，热实互结在胃肠是阳明腑实证，从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个证来概括它。所以这也成为它的一个证治要点。因为从证治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证、热结旁流证、包括发狂、痉病。
阳明腑实证、热实互结于胃肠是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点，就是辩证的要点，最起码的第二，第三段都必须有这个基础。都有热实互结于胃肠这个基础。这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思。中医用名词它是多义。
经常我们用的胃有广义狭义等三种类型用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳、胃气上逆这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃。这就是很具体的了。有的时候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃。我们说肝、心、脾、肺、肾五脏系统中，这个脾包括了脾胃。有的时候，这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强。这个胃就包括脾，有最广义的胃，中医学经常也用。并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说，“有胃气则生，无胃气则亡，白如豕膏者生，白如枯骨者死”。白如枯骨者没有胃气，象豕膏就是说还有光泽，明润。那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力。包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系的。整个概括人体的一种生机活力。象《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也。这个胃概括了肠。有时候一词多义了。
所以有些到西学中班上课的学生们，西医主治医师们，开始他们很有意思说，中医很奇怪，他念书念不懂。他说《伤寒论》说的，胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了。这个胃是包括肠，胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习，很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里，热实互结，以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。
所谓的痞是自觉证，满是他觉证。过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”，“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉证状。是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉证状。病人主诉讲出来。
满就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉证状。比较起来医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉证状，不是纯属自觉证状。这两类有区分的。
燥指的燥伤津液。燥伤津液首先就反映在肠中有燥屎。热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下。主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥，焦黑都是指津伤的程度。热越重越津伤。体现出热邪和津伤的程度。
痞满燥实的实，主要反映两个。一个大便秘结不通，一个腹痛拒按。脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚。因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全，是大承气汤症的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。热结旁流症，表面上看起来是下利清水、色纯青、其气臭秽。但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力。当然这是指的它没有伤筋耗气，没有到邪实正虚这种程度。
热结旁流证是燥屎热实互结胃肠。但是热邪作为仲景的《伤寒论》，这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那是以阳明经热为主。表现有燥屎，它可以造成热实互结了。热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄。随着燥屎形成，热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下。热邪逼迫，这个时候下利清水、色纯青，这种伤阴更快。很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证是很重的。到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快。本质上还是热实互结。
至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后，就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因，热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型。所以热结旁流证用大承气汤治是，热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。
教材提到了热厥证，第三条里热厥、痉病。热厥证是由于热实互结在内，清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降是人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实四肢。如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢，特别是远端手足可以发凉。这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复。
这种方法属于寒因寒用，第一个寒因，表面假象是寒，可以手足逆冷。“寒用”用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型。痉病是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是象热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，这也是阳明腑实证发展过程中常见的。
大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治疗急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。过去是遇到肠梗阻就要动手术，有很多可以避免手术，象单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻，那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。
这个方从功用来看，这是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说泻下力量较强。从方解来说，它是四味药。我们可以把它理解作痞满燥实四证，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然这是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，热实互结主要靠它荡涤泻下；芒硝是咸寒的，咸寒润燥软坚，增强大黄的泻下作用；厚朴下气除满，行气下气，消除胀满；枳实也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗，四个药对待了。
用法方面，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强。大黄后下，象《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。越熟的越走在后面。当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的。所以走在最前面是哪个呢？是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。这虽然四个药不多，发挥作用的层次，通过这服法的不同体现出来。
在运用里面，辩证要点，作为大承气汤，痞满燥实四症俱全了。它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，属于一般体虚要慎用，或者攻补兼施。
用这个方，中病即止。通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了就要停用。继续用要换方。后面应该采取即使还需要攻下都应该或者清下、或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了。对于正气损伤也是明显的。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
