第21 讲 ：肾的生理功能（二） 肾的生理特性

         同学们上课。
　　我们上一节讲了肾精的主要生理功能。讲了肾藏精，肾精的生理功能，一、促进身体发育，二、促进生殖繁衍，三、有化生血液的作用。
　　第四个功能，抵御外邪，具有抵御外邪的作用。中医学在论述肾精具有抵御外邪这个作用，是从肾精是维持人体生命活动的基本物质之一这个角度来论述的。那么，人体的生命基本物质充盛，意味着人处于阴平阳秘，阴阳合和的正常的健康状态，它表现为人体的抵抗能力强，把这个作用归于人体正气的范畴之内。就是人体所有的生命机能，将来讲什么叫正气，再讲发病机理时再进一步定义。在这里理解，正气就是人体生命机能的总称，它表现出的生命机能，各种各样的能力，维持人体健康，中医学把这种作用用正气来概括。那么，人的正常生命机能，其中能够抵御外邪，有防止外邪侵袭就是正气之一，正气作用之一。就这个意义讲，肾的精是基本物质，是维持人体正常生命机能的重要物质之一。也就是说，它在维持人体正气当中具有重要作用。从这个意义讲，肾精具有抵御外邪的作用，我们今天的理解，这样来理解它的本义，《内经》有一句话，在温病学里面也讲到，叫“冬不藏精，春必病温”。我们现代中医基础理论讲，肾精具有抵御外邪的作用，最早的理论源头就源于“冬不藏精，春必病温”，这样一个原理。说冬与肾相应，肾精，我们刚才讲到肾精藏五脏六腑之精和生殖之精，那要闭藏起来，储藏起来，供人体生长的需要。人在冬季的时候，肾精不能够闭藏，不能够储藏到维持人体的生命活动这样一种状态，使它不能充分发挥维持正常的生理功能的作用，也就是说，维持人体正气的作用，是“春必病温”，到了春天常常出现各种温热性疾病。最早的肾精能够抵御外邪的理论源头就在于此。那么，这个理论源头它是讲肾脏在冬季的时候如何和冬气相适应，怎样能够保障肾精的功能正常，维持机体正常的生命机能而不发生各种疾患。按照温病学温热病将来进一步讲为什么“冬不藏精，春必病温”？我们这里取肾精和病温这个关系，最后都去掉，取肾精和病的关系，理解为肾精与疾病发生有关系。肾精充盛，即为正气充盛，那就可以免于外邪的侵袭，就这个意义讲，来理解它抵御外邪的作用。同学们听起来不像我前面讲，前面逻辑上那么严密，引入了好几个概念，这里仅仅从它的源头来理解，理解一个“冬”，一个概念，四时概念，一个“肾精”的概念，还有一个“春”的概念，还有一个“病温”的概念，在逻辑上是跳跃性的，仅仅就是判断性的，就是这样认为的。即使将来学习温病学，学《内经》，无论历代医家怎么注释，也缺乏逻辑的严密性，这也体现出来中医学理论还有不完善的地方。就是古人已经把这个科学命题提出来了，古人并没有在理论上进行严格的逻辑论证，但是这是事实，它确有指导临床实践的作用，无论在养生、防病，都具有重要意义，它是经过实践检验的，可以认为是真理，只是在理论上没有充分论证，没有充分说明，欠令人信服地论据、论点、推理不尚严密。这也是科学，就这个意义讲这也是科学发展的规律。就是说，人们通过实践，概括科学事实，得出了一个结论，但在这种情况下，并不能用原有的理论把它说得很清楚。也就是说，实践与原有的理论发生矛盾，原有的理论并不能把科学事实，新的科学实践，完整地给予解释。这个时候出现了实践和理论的矛盾，首要的条件是需要理论具有突破性的发展来解释实践。我刚才讲，从肾精，从生命的机能，从正气的角度来论述它，也介绍了“冬不藏精，春必病温”这样的原理，都不能够很严密地论证这个结论，回答为什么肾精能够抵御外邪，但是它具有指导实践的意义。我们现在在中医历代文献里，在养生学里面，现代的养生实践当中，人们把补肾，吃补益肾精的药物，补肾填精的药物，作为提高机体的生命力，作为提高机体的抗病能力的一个重要手段，实践证明是有效的，产生正效应的。实践告诉我们这个结论是对的，仅仅是从理论上阐述，经过严密的逻辑推理，还不太令人满意。这个问题就留给同学们继续钻研，希望同学们就这个问题撰写文章对古代的文献进行系统的整理、梳理，最后达到条分缕析，真正地通过概念、判断、推理、得出结论，最后论证肾精抵御外邪。
　　第二个功能，叫肾主水液。什么叫做肾主水液？肾主水液又称作肾的气化作用。肾主水液是指肾调节人体水液代谢的作用，也可以说，肾主水液是指肾具有主持、调节水液代谢的作用。后面进一步表述，加了一个主持，强调的是肾在水液代谢当中的作用，特殊作用。把这句话浓缩起来，很通俗地讲，肾主水液，就是肾调节水液代谢。
　　第二、讲一讲肾主水液代谢的机制、过程。在这里请大家注意，讲这个定义的时候，讲气化这两个字，说气的运动变化称为气化。我们前面反复讲了一句话，说机体就是一个不断发生着的升、降、出、入气化过程的机体。而这呢，在肾主水液里面又讲了个气化，这个气化术语，肾的气化术语和前面有什么区别呢？注意这里讲肾的气化作用，在气化前面加一个限定词，这个肾的气化作用就限定为肾调节水液代谢的气化作用。具体肾调节水液代谢的过程和机制，一、它的基本机制，肾调节水液代谢是通过肾阳对水液的蒸腾作用，或者说是对水液的气化作用来实现的。在这个机制里面强调了肾阳气在水液代谢当中的作用。请大家看这个示意图，我们前面讲过了，肺、脾在水液代谢当中的作用。在讲肺主行水，脾主运化水液中都讲到，说肺通过肃降作用将水液代谢产物——那个浊，称之为浊，通过三焦下去，到肾。在脾主运化水液的时候，也讲到脾通过它的气化作用，运化水液的作用，也就是气化作用，将有用的水液，津液，经过转输作用上升到肺，将暂时不能利用的水液，也可定义它为浊，通过三焦到达肾。由此，肾在水液代谢当中的作用过程，第一、它首先接受由肺脾下输而来的水液代谢产物。二、经过肾脏本身肾阳的蒸腾气化，将它所接受来的水液代谢产物一分为二、分为能够再次被机体利用的和不能为机体利用的，能够为机体再次利用的，我们规定它为清，不能为机体再次利用的我们称为浊。由肾的气化作用所产生出的，能够为机体再次利用的清，由肾的气化作用，经过三焦上输到肺，由肺的行水进入肺的水液代谢调节过程中。不能够被机体利用的，最终的水液代谢产物，那个浊，通过肾的气化作用进入膀胱，由膀胱的气化作用形成尿液，最终排出体外。肾调节水液代谢过程就是这样的过程：一、接收由脾、肺下注而来的水液代谢产物，我们把它定义为浊，这个浊经过肾的气化以后，进一步将浊又分出清和浊，这个清我们可以把它定义为浊中之清，就是可以再次被利用的。经过肾所气化所产生的这个浊，水液代谢产物，那么最终代谢产物我们可以定义为浊中之浊。浊中之清经过肾的气化蒸腾作用上升到肺，由肺进入肺脾肾的循环，而最终那个代谢产物，浊中之浊，就通过肾的气化和控制膀胱的气化，由膀胱形成尿液排出体外，维持体内外水液代谢的平衡。在此，肾的气化作用控制了膀胱的开合和储存尿液、排除尿液，所以膀胱的开合是调节人体内外水液代谢平衡的一个重要机制。就这个意义说，肾脏主水液的作用，在调节人体水液代谢内外平衡的过程中占有重要的地位。因此，称肾为主水之本，说肺为水之上源，说脾为制水之脏，肾为主水之根，强调它是调节水液代谢的根本。我们解释这个定义的时候，解释调节水液代谢定义的时候，进一步说到，提到一个主持和调节。用主持这个概念就突出强调它在水液代谢当中的根本作用。
　　到了肾这个阶段，那么它和肺和脾联系起来，到此为止，我们从肺、脾、肾三脏，肺代表了上焦，脾代表了中焦，肾代表了下焦，从上、中、下三焦，以肺、脾、肾为代表，讲述了人体水液代谢的过程和调节机制，这三者，肺主行水，脾主运化水液和肾主水液是调节人体水液代谢的最主要的机制。就五脏而言，脏腑而言，就是最主要的脏腑。除了这些之外，参与水液代谢的，我们前面讲了一个肝要参与，那么后面讲六腑的时候还要进一步讲大肠、小肠要参与。也就是说，人体的水液代谢的调节是以肺、脾、肾为主要调节机制，并且要与肝、小肠、大肠、三焦等，多个脏腑共同来调节，仅仅是以肺、脾、肾作为主要的机制而已。这样一个原理决定了中医学调节水液代谢失调的病理变化，就必然主要是调节肺、脾、肾。所以治疗水肿的时候，从肺主行水这个理论，派生出发汗利尿，发汗法，那么肺宣发而汗，肃降而尿，当然这个尿，发汗利尿，量就和肾脏有关系。脾，叫健脾燥湿。肾表现为利尿，它主要是靠控制膀胱开合利尿。这些治疗方法都是针对调整肺、脾、肾，或者调整它们三者之间的关系，最终达到治疗水液代谢失常的目的。
　　这个示意图，在进行比较完整地把凡是参与调解水液代谢的脏腑讲完以后，再进一步地来回头看这个示意图，这是一个完整的示意图，表示水液代谢的作用，调节机制就在这里。
　　至于《内经》里面讲的，说“肾为水脏”，不仅仅是从肾主水液，调节水液代谢而言的，是从肾属水，在五行属水，从这个意义来讲的。
　　第三个部分讲肾主纳气。所谓纳，就是受纳，固摄的意思。肾主纳气是指肾具有摄纳肺所吸入的清气而调节呼吸的作用。简单地说来，肾主纳气就是肾调节呼吸的作用，这个纳气，讲它的机制，我们从它的功能来定义，就是肾调节呼吸的作用。进一步地来描述这个定义，把它机制都揭示出来，我们定义它是指肾具有摄纳肺吸入的清气，而调节呼吸的作用。
　　第二、我们讲肾主纳气的具体作用过程。肾摄纳肺气，肺吸入的清气，也就是说，只有肾的摄纳作用正常，才能保证肺的肃降功能正常。肺气不断地进行正常的肃降，指吸入清气，下注于肾。那么，肺是主呼，肾是主纳，一开一合，一阴一阳，阴阳相交，呼吸乃和。就是说，我们在讲肺的呼吸作用时，曾经强调说，中医学调节呼吸的过程主要的脏腑是肺和肾，肺气必须肃降，下降于肾，肾气必须摄纳肺气，而且两者的一呼一纳处于阴阳和合状态，才保证了呼吸的生理过程是正常的，我们称它为呼吸调匀。这就是肾调节呼吸的作用基础。中医理论还认为，肾所以纳气是肾的封藏作用所决定的。什么叫做肾的封藏作用？我们将在肾的生理特性中进一步来论述它。这里，一、同学们要知道，肾主纳气的机制是什么？是肾通过自己的封藏作用而实现的。怎样实现的？它要不断地摄入肺所吸入的清气。条件是：吸入清气，肺之肃，表现为肺的呼和肾之纳，一呼一纳，阴阳和合，不仅要相交，而且要相合，和合。这个情况下才能完成调节呼吸的作用。这一个理论，它不仅在理论上解释了人的呼吸生理，而且在实践上有重要的指导意义。我们在前面曾经讲过，呼吸功能异常，责之于肺、肾的功能异常，就是肺主呼、肾主纳的功能异常，因此在治疗的时候，从调节肺、肾入手，初病在肺，久病在肾，初病治肺，久病治肾。这个原理就是根据肾主纳气的作用而推理，推断出来的。换句话说，这就是肾主纳气这样一个作用，或者说，称它是一个原理，它的指导实践的意义。上一节我们曾提到，肺气与补肺汤，将来学习方剂的时候，补肺汤，那里面还有补肾药物，为什么呢？从那一个例子，也说明了肺肾之间的关系。
　　接下来我们讲肾的生理特性。第一、肾主闭藏。我们上面讲，肾脏通过它的摄纳作用、封藏作用来实现纳气的作用，通过这一机制实现的。那么肾主闭藏是肾脏的一个生理特性。什么叫做闭藏？闭藏又称封藏，就是封闭、储藏的意思。肾主闭藏这一个特性旨在说明，肾所藏的精，始终保持封闭、固藏的状态，就是肾脏本身始终保持封闭、固藏状态，才能够使肾精得以储存于肾，肾才能完成藏先天之精和五脏六腑之精这个功能，这个功能是通过肾闭藏这个机制来实现的。这是一。二、我们前面讲了，肾精在生长发育、生殖和维持全身脏腑功能正常进行当中的特殊作用。那么肾精要想发挥这样一些作用，必须保持肾精充盈，肾精要想充盈，必须是肾维持在固闭状态，封藏状态，否则肾精随时无故流失，就难以保证生命活动需要。就这个意义讲，肾的特性要始终保持在具有封藏的状态。这一个理论，这样一个理论，它有重要的理论意义：一、它强调了肾精一要充足，二不得无故流失，这是珍惜肾精。这种思想在中医学历代文献当中，特别是在养生学当中，有一种学派，它的主导思想叫惜精，叫珍惜肾精，形成了养生学里面一个调精学派，或者又叫养精学派，这个养精就是补肾，所以形成了补肾是防止衰老一个重要手段，这是一。第二、得出来一个重要的原理，叫肾精宜秘而不露，宜藏而不泄。这个原理体现于什么思想呢？肾精必须源源不断地输送到全身，还要求它必须是密而不露，藏而不泄，是不是矛盾呢？既要输泄出去，以备不时之需，源源不断地供给生命活动的需要，这又强调必须藏而不泄，密而不露，是不是矛盾呢？密而不泄，藏而不露，只是强调肾精不可以无故流失，不是指肾精只能闭藏，不能遗失，而恰恰在调节性和生殖的功能的时候，那么肾所藏的那个精，表现为男性和女性在调节性和生殖的时候，那么必须是泄，月经因时而下，男子精气溢泄。仅仅是强调保持适度，密藏适度而已。正因为男的精气，经常处于在溢泄状态，女性的月经要经常地维持因时而下，总的趋势是一个下的趋势，根据这个理论推论出来，肾病虚多实少。古人讲究肾病多虚，肾无实证。我理解，准确的表达应该是多虚少实，不能说肾无实证。《诸病源候论》里面许多论述也否定了肾无实证这个表述，我们今天的实践也是如此。只能说，你正确地理解肾无实证理解为肾脏由于肾精这样一个特征，它封藏这样一个特性，决定了它经常进行溢泄这样一个属性，根据这个趋势提出来应该注意封藏，它决定了它的病理状态是虚多实少。在这个意义讲，强调惜精，强调补肾。这个思想，中医学这个思想，也受到了中国的佛、道、儒，佛学、儒学、道学，特别是受到了道学理论的影响。同学们将来学习养生学的时候，特别是要钻研道学关于养生学的贡献，它那里突出的贡献强调保肾，强调惜精。这个思想也体现在我们中医学里面，我们强调肾精宜藏不宜泄，说肾精、肾水为人生命的源头，为生命的根本，我们后面讲肾阴肾阳的时候进一步讲，肾阴为一身诸阴之本，肾阳为一身诸阳之本，这是从封藏这个特性讲它的作用。
　　这里面注意两点：一、肾精要为维持它的正常生理状态，必须维持肾精的特性，肾脏保持在封藏的状态，二、在病理上有个著名的论断，肾无实证，能够正确地理解肾无实证的实质，应该理解为肾病多虚少实。因此，在治疗上，将来同学们在学习临床课的时候，讲诊断学，我们后面讲病理学，将来在临床学里面，讲到肾的病理变化的时候，多虚少实。因此，在指导治疗的时候，对待肾脏阴阳平衡的调节，常常是补多泄少，补虚多，泄实少。通过肾主封藏这样一个特性，它提示我们要注意到这些。
　　那么具体说来，肾封藏这个特性反映出来生理功能，它能封藏什么呢？它藏精，纳气，主水，固胎。从肾主封藏这个特性这个角度，来进一步论述藏精的作用、纳气的作用、主水的作用、固胎等等的作用，固胎固精的作用。只有保持正常的封藏状态下，那么才能执行这些功能，这些功能反映出来一个特性，肾是主封藏。
　　二、肾主一身阴阳。我们前面曾经提到命门学说这个概念，这是源于命门学说，或者说肾命学说。说命门为人体生命之门，在生命过程中具有特殊重要的作用，命门的真火，就是命火，我们现代中医理论，认为与肾阳等值，命门真水与肾阴等值，它是生命之门。就这个意义讲，肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本，强调肾的阴阳在人体五脏系统当中阴阳的重要作用，这个理论从另外一个角度，强调了久病必穷于肾，无论什么疾病，从哪开始，五脏系统，最终总要归结于肾。为什么？肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本。穷于肾以后，那么进一步加剧了原来脏腑的不足。这也是为什么在临床上，治疗疾病常常要从肾入手，这是道理之一。
　　看这个示意图，那么肾一身之阴阳这样一个属性，我们就记住肾是人体阴阳之本就可以。讲肾在人体阴气阳气的重要作用。这里涉及到肾精、肾气、肾阴、肾阳这样一个关系。关于三者之间的关系，有不同的解释，我们这个教材里面持这样一种观点，我们常认为肾所藏的精是生命基本物质之一。从形神之间的关系来看，那么肾的精气属于形，也就是说，肾脏生理功能的物质基础，这种形转化为神，就是肾脏的生理功能，把它定义为，和精相对，和精气相对，规定它为肾气。大家注意，前面我们讲气是世界的本原，是物质，这加了个限定词肾气，和肾精相比较，肾的精气和肾气相比较而言，我们定义它为肾的功能。它是通过精化为气，经过这样一个过程，由物质基础转化为生理功能。在理论上，为了阐述肾所反映出来的功能，按阴阳的属性一分为二又推导出肾阴和肾阳。肾阴指人体阴液的根本。那么，按照阴阳的分类，肾阴就是指肾脏功能具有濡养作用，表现为有阴属性这部分功能，概称为肾阴。相反，具有温煦作用那部分功能，我们就概称为肾阳。那么肾的阴阳处于阴阳和合、互根的状态。这个示意图表达了肾精，或者叫肾精气，肾的精气，精、精气它俩同义，那么肾气功能，物质和功能，形和神之间的关系，把这个神用阴阳这个属性一分为二、这个肾阴肾阳是个泛称，是肾脏功能的简单的阴阳分类。凡是具有阴的属性功能，统统称之为肾阴，凡是有阳的属性的功能，统统称之为肾阳，这就是肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系。关于这样一个关系，在学术界有不同的看法，我写这本教材，今天给大家讲课，就是依据我这样一个想法来这样定义它，这样来阐述它们之间的关系。
　　最后一个属性，与我们讲心肺脾肝相类，它与冬气相通应，因为同属水系统，表现它这个性质，肾脏的功能性质与四时之冬气化相通。在这里面附命门，关于命门，前面曾经提到过命门学说，就是明清之际，明清时期，在藏象学说里面的一个重大贡献。关于命门的位置、形态、功能，历代医家有不同的学说，这在我们本科的学习过程中，不要求大家去探索，这个命题是从古到今，一直是中医学术界一个争论的最大问题之一，曾经有人说，说考古论今看命门，至今也没有就位置和形态达到统一。那么，现代的中医基础理论，持何种学术观点呢？根据命门学说关于命门的生理作用来判定命门和肾的关系。命门学说的本质，无非强调命门的火，命门的水，它在生命当中的重要作用。命门学说历代文献所论述的，与强调肾阴肾阳为一身诸阴诸阳之本，意思是一致的。根据这样一个认识，所以现代的中医基础理论，强调同学们在学习的时候掌握命门的生理功能，因为命门的生理功能，历代医家都没有疑义，它的功能与肾阴肾阳相同，所以现代的中医基础理论结论是，命门的真火就是肾阳，命门的真水就是肾阴。强调命门真水真火的作用，无非是强调肾阴肾阳在生命过程的作用，至于原来历史上遗留下来，尚没有解决的形态结构的问题，仅存疑，有待我们未来的中医学者，学术界，去进一步探讨。
　　今天这一节我们重点讲了肾的生理功能和生理特性，最难理解的是肾的生理特性，它的意义重大，还难以理解，至于肾的生理功能，藏精、主水、纳气，还是比较容易掌握。按照肾藏精，讲到精气的概念，肾所藏的精和人体之气有什么关系，将来在讲气血精津液的时候再进一步交待。这里面再次强调中医学的气一元论，就是古代哲学那个气一元论，规定精气就是气，它俩同义。那么正确地分清这儿讲的精气为何物，关于这个问题，精气的问题，肾精的问题，至今仍然学术界有争论，最新出版的教材，不同的教材有不同的解释。那么，我们现在讲授这本教材，我们就是按照这种观点来讲述的，这样处理哲学上气与精气的关系，医学上气与精气的关系，这样来定义。至于不同的学术观点，同学们可以参考其他的书，进一步去研究。
　　今天的课就到这里。