第14 讲 五脏：心的生理功能（二） 心的生理特性

         第一、我们讲一讲心主神志的含义。首先讲什么是神？在中医的文献里面，神有三个义项：一、是指自然界物质运动、变化的功能和规律；二、指人体生命活动的表现；三、指人的精神活动，包括意识、思维、情志活动。这三个义项合起来，称之为广义之神，把神的第三个义项称为狭义之神。心主神志的神是指狭义之神。心主神志是指心具有主持人的意识、思维、情志活动的功能。
　　第二、神的物质基础。就形神而言，形是神的物质基础。在中国的传统文化里面，形神之间的关系又称体用的关系。体用是中国古代哲学的一个范畴，它有多种含义，在这里，体，就形神而言，指形体而言，而神是这个形体所产生出来的生理功能。中医强调形神合一、神离开形无所谓神，离开神也无所谓形。其一、我们从形神的体用关系，讲形是神的物质基础。而中医学又认为，气是构成和维持人体生命活动的基本物质。这从哲学层次来说，从宏观整体来说，那么又进一步强调，这个形体是由于父母媾精，阴阳交媾而形成的，而这个生命源于人体内的精气。在这里，把精气理解为人体生命活动的精微物质，所需要的精微物质，那么这个精微的物质，它通过形体作为神志活动的物质基础，就这个意义讲，精气是神的物质基础。在这里面强调两个思想，在咱们中医学里面，在中国古代文化中，神，一种思想称之为神灵，主观意识的产物；一种学术思想强调形神合一、形是产生神的物质基础，把精气作为神的物质基础。这里面强调的思想，神是有物质基础的，不是主观意识的产物。这是两种不同对神的解释，两种不同的学术观点。我们中医学依据的是中国古代的朴素的唯物论和辩证法，坚持世界是物质的，生命是物质的，因此强调精气是神的物质基础，这样来理解神的物质基础。在讲述气血的关系的时候，常常又讲血是神的物质基础，血属于精气的范畴，精气在这里泛指生命活动所需要的精微物质，血是其中之一。在讲心血在神志当中的作用的时候，在那里是讲心的主血脉和神的关系，这是总体上讲，从形神的关系来讲神志活动的物质基础，强调神是有物质基础的，是物质运动到一定阶段的产物。但是中医学里面，把神的物质基础规定为精气，规定为一种具体的物质，一、它承认人的精神活动的物质性，神的物质性。二、把神的活动规定为某种物质，这个结论又是不甚确切的。我们知道，神的活动是大脑皮层高级神经的活动，它是在物质运动发展到一定阶段所产生出来的神志活动。如果仅仅归结为精气，这个结论我们今天看来是不甚完善和确切的，但是它是历史的产物，我们在这里理解，不要简单地理解为神的物质基础就是精气，要找出那个具体的精气它有什么形态？应该理解为中医所说的神不是神灵，是有物质基础的，是唯物的，理解到这个程度就可以了。从形神统一观强调形为神的物质基础，那么气是构成形体的本源物质。就这个意义讲，精气是神的物质基础，要正确地理解我们的中医文献里所描述神的物质基础，它的合理地方在什么地方？有不甚确切的地方是什么？随着同学们后期，特别是学习脑科学的时候，那么对这个问题就有更清楚的认识。
　　第三、讲心主神志的生理功能。第一个功能叫任物作用。任物是指接收、处理、反映信息，这个过程就是意识思维和情志活动。这里面就是心在任物的过程中通过接受外界环境所给予的信息，然后经过心进行处理，通过心的处理，最后正确地反映信息，这个过程就是人的思维过程，包括意识、思维、情志活动。第二、它的作用叫主宰作用，是指心主神志这个作用，它是人体五脏六腑之大主，就是人体所有的生命活动的主宰，它起到主宰作用，统帅作用。神志活动同样需要五脏系统共同来进行调节，但谁占有特殊作用呢？占有主导地位呢？心的神占有主导地位。就这个意义讲，称心的神为五脏六腑之大主，为生命的主宰，这就是心主神志的主要生理功能：一、它主管人的精神意识思维活动；二、对全身各个系统的生命活动具有主导的调节作用。
　　第四、讲一讲中医学的神志学说。从《内经》开始，经过历代的发展，中医学的神志学说有两种学说。我们刚才讲的心主神志，这是占主导地位的学说，叫心主神志说，在《内经》里强调心为生之本，神之舍。那么，心主神志说强调是心，心脏具有主管思维的作用，用现代的语言说，中医所说那个心，它那个神的作用是现代生理学所说的大脑皮层的高级神经活动，它具有脑的作用。在中国文化里面，中国文化里面，心主神志这个心，汉字的本义是指心脏。请同学们看《说文》，看《释文》。象形文字里面画一个（“心”字）和现代解剖学画那个心脏非常相似，包括那个心包络，西医说心耳，画得是惟妙惟肖。在《说文》和《释文》解释心的时候，明确解释为，定义为心脏，已经明确指出心脏是主管血液循行的，主血脉的。同时，又加上一句，心是思维器官，用现代的语言翻译，心是思维器官，它属于中国古代的心范畴。心是中国古代哲学的一个重要的范畴，叫做心学。大家所熟知的《孟子》，说“心之官，则思”，心是心脏，同时指出它还有思的功能，思，思维。这是中医学神志学说里面第一个学说。《内经》里面已经明确提出，心主神明，为生之本，神之舍。同时，《内经》开始，已经认识到脑在人的生命活动过程中所占有的重要地位。在《灵枢经》讲针刺的时候，刺脑，枕骨大孔，禁忌，刺脑，立死。讲脑是生命的中枢，在人体生命活动中具有特殊重要的作用。今天来看，并不是中医学没有认识到脑具有重要作用，由于中国传统文化决定了中医学的神志学说以心主神志说占主导地位，一直到今天，现在的教材，仍然在写心主神明，而不写脑主神明。至于说为什么这样做，后面我们再继续讲。
　　其二、脑为元神之府说。用我们今天的话说，现在有人发表文章，我们简练地说，说心主神明和它对称，那就是脑主神明。脑主神明说，它的本来的命题叫脑为元神之府，我们用现代（语言）可以把它简化，称为脑主神明，那就是脑主神明说和心主神明说并行，它属于中医神志学说的重要组成部分。在历代文献里面已经明确指出脑为精明之府，讲人的五官，感官，通过感官接受信息以后，要通过脑来分析、处理信息，叫做精细明察，审思判断。那么已经认识到脑通过感官来接受信息，经过大脑的思维来进行分析和处理信息，完成思维的过程。已经认识到脑是生命的主宰。刚才我已引《灵枢经》关于针刺的论述，强调人体有些部位是不可针刺的，提出来脑不可伤，刺之立死，强调脑是生命的主宰。历代文献都记载脑是一个思维器官，脑具有视万物，别黑白，审短长的功能。那么视万物，别黑白，审短长，它不仅仅是感官的作用，而是感官任物以后，经过脑的分析处理以后，才能够辨别万物，辨别黑白，审察物体的形态长短，对信息做出处理，得出判断。在这个基础上，李时珍明确提出脑为元神之府，而到了王清任又进一步提出来，人的灵性记忆不在心而在脑。这就是脑主神明说的依据。
　　中医的神志学说，心主神明说，脑主神明说，这是前两个学说。在这个基础上，我们中医学从整体系统的思维方式来看待神志活动，提出第三种学说，叫五脏藏神学说。在承认心主神志、脑主神志的前提下，又进一步明确提出五脏藏神。五神是神、魂、魄、意、志的统称，分别为五脏所藏。因此，中医学把人的精神意识思维活动和五脏密切联系起来。
　　上述就是中医神志学说的三种学说。那么根据三种学说，在理论上如何处理它们的关系？在实践上如何正确地应用这三种学说？一、在理论上，当前，从古至今，特别是李时珍以后，一直存在着鲜明的对立，一者主张脑主神明，一者主张心主神明。到现在也有的学者提出来根据脑科学发展的现状，应该变心主神明为脑主神明。这是一种假说，这种假说提出有它充分的理论依据，也有充分的实践依据。至于这种假说是否能够代替心主神明说，那需要一个长期的过程。改变这种学说，提出用脑主神明代替心主神明，需要对中医的理论体系进行彻底的改造，重新构建中医理论体系，才能最后完成。这也是我们今后中医学者，特别是你们需要去完成的。到现在为止，仍然没有完成，仍然主导地位是心主神明说。那么，从理论上（如何）看待心主神明和脑主神明和五脏藏神的关系呢？大家看这个示意图，说心是生命的主宰，为五脏六腑之大主，心既能够任物，它又有主宰全身，调节全身生命活动的作用，也就是说，在神志活动当中，仍然是心是主宰的，我们称心占主导地位，心为主导。那么，根据第三个学说，中医又强调五脏皆藏神，说神生于五脏，舍于五脏，心为主导。这个结论处理了心主神志和五脏藏神的关系。第二、心主神志和脑为元神之府，它们之间的关系到现在为止，中医是怎么处理的呢？从理论到实践怎样处理的呢？一、中医讲脑为髓海，精能生髓。后面我们进一步讲，精，刚才讲那个精气，是人体生命物质的泛称。而人体生命物质那个精，是由五脏系统共同协调作用而产生的，通过五脏系统共同的协调，共同的作用，保证了生命的正常进行，保证了各个脏腑系统维持正常的生理功能，才能够产生维持生命活动的精微物质。在这种条件下，精才能转化为髓。髓聚于脑，形成了脑，脑为髓海。由此我们得出结论，脑从形态结构到生理功能，都和五脏密切相关，它的功能并非是由它自己，髓海所决定的。这就处理了五脏藏神和脑主神明之间的关系。那么根据五脏藏神，心为主导，心主宰五脏藏神的功能。五脏藏神，就五脏系统生理功能正常，保证精微物质的不断地化生，使髓不断地充盈，脑髓充盈，才能保证脑为灵性记忆之府。到今天为止，处理心和脑的关系，心和五脏藏神的关系，就这样来处理。这种理论它指导了实践，到今天为止，我们治疗脑的病变，并非是仅仅治脑，也并非是，将来后面我们讲肾的时候再进一步讲，并非是仅仅治肾，而是从五脏入手来进行调节。我们看中药学，将来大家学中药的时候，安神药物，不管是哪类安神药物，根据它所属脏腑的不同，它可以归到心肝脾肺肾五脏。为什么出现这样的理论呢？就是脑和五脏相关的结果。要想改变这种理论，脑主神明，而不是心主神明，那到实践去，今后凡是脑的病变，我们至少说，精神意识思维活动的发生异常的生命过程，我们治脑，而不治五脏，也不治心，这样才能够将脑主神明的理论付诸于实践，经过实践检验，这个假说才能够成立。要达到这个过程，那么需要对中医的理论重新进行一番构建。那么，任何一个学科建立，它必需用一元来解释所有的问题。这也是当前学术界非常关注的，也是科学研究当中的一个热门课题。随着脑科学的发展，这个问题，心主神明说和脑主神明说，这两者的纷争、讨论，会越来越热烈。所以出现这样一种结果，由中国的传统文化所决定的。大家可以查字典，看汉字，带有心字的双音字，就是两个汉字符号构成的双音字，许多的双音字，它的内涵都是讲人的意识思维感情活动，为什么？中国的文化心学决定的。如果要改变心主神明为脑主神明，必须首先从根本上来解决，首先解决中国那个心学，哲学上，和西方哲学那个脑，它们之间的矛盾冲突如何统一。在此基础上，才能够做到我们所说那个用脑代替心。这是学习中医理论非常难的，它也体现了我们前面讲藏象，脏腑的生理功能是以象定脏，它也体现了那个系统的、整体的思维，也再一次证明了，中医所说的心，脏腑的心与解剖学的心脏，作为一个器官，两者不是等值的，不能同日而语。学习解剖学的心，学习它的生理功能，必须按照西方医学、西方思维方式，来学习、掌握它的生理功能；而学习中医的心，学习它的生理功能必须按照中国人的思维方式，也就是按照中国的思维方式，按照中国的文化来探讨心的功能。这个问题，心主神明还是脑主神明，还是五脏藏神，特别是心主神明和脑主神明，这两者之间的关系是我们中医基础理论当中一个重大的命题，也是一个重大的难题。由于中国传统文化，传统思维方式决定了以心主神志说占主导地位，这个学说和实践是相统一的。那么，单纯的脑主神明和实践是难以做到像心主神明这样，能够用一元统一起来。我们检验理论的正确与否，看实践。我们这里讲的看实践是指中医的实践，中医实践无非就是临床、养生保健的实践。
　　关于中医的神志学说，要求同学们三个学说都必须掌握，它们之间的关系作一般的了解。
　　心脏的生理特性。所谓特性是指事物它独有的性质。那么心脏的生理特性是指心脏本身以区别于其他（脏腑）的属性。一、叫心为阳脏而主阳气。中医学认为，心主君火，在中医学里面，人体的阳气又称之为燥火，分为君和相。心是君火，与心相对，还有相火，比如，肝肾等，它是相火。关于相火，后面还要继续学习。君在中国的文化当中至高无上的，因此称心为君主之官，类比为君主之官，它有至高无上的作用。在人体的阳气的火，君火是最重要的，这里面旨在说明心对生命的主宰作用，它有主宰全身的作用，所以古时候用一个比喻，比喻心脏这个特性，说心为火脏，烛照万物，心这个火就如同蜡烛点燃发光能够光照万物一样。它的意义在于我们在心有病的时候，一、除了调整它本身之外，更重要的知道心有病对其他脏腑所带来的危害；二、在治疗实践当中，处方用药当中注意保护心的阳气。虽然也强调心也是阴阳的统一体，而更重要地强调心的君火——阳气的重要作用，就这个意义说，心脏对全身的阳气具有主宰作用，与相火是相比较而言的。二、心与夏季相通应。这又讲心与四时阴阳，它们之间的关系，因为心和夏同属于五行中的火系统，两者气化相通。就这个意义讲，它回答的问题，它的内涵表现了中医所说的那个心脏，与环境的同一性，就季节而言，与夏季相通应。至于说这个原理，运用这个原理在临床治疗指导作用，将来同学们一旦到高年级学习五运六气的时候，会进一步加深心与夏季的气化相通，在此仅能知道心的生理特性为阳脏而主阳气，并不排斥阳气仅仅为心所主。前面我曾经讲过一句话，说肾阳为一身诸阳之本，为什么不说肾阳有主宰作用呢？而这里面强调心为阳脏主阳气呢？因为中医的理论决定了是心为五脏六腑之大主，尽管肾阳为一身诸阳之本，但是呢，那么心是至高无上的。这就是中国的文化。所以在这里强调心主阳气，为人身的君火，应该能够正确地来理解这个判断，它是在什么条件下提出这个判断的？这样的话，我们就能正确地理解这个心为阳脏而主阳气，心主阳气，心为君火，对全身生命活动来说，有烛照万物的作用，那么，无非讲主宰作用。
　　第二点的生理特性，旨在说明人体与环境的统一性，拿出来心系统和环境哪一个相通应呢？气化相通呢？和夏季相通应，无论从生理、病理，到辨证、治疗，都时刻注意一点，我们前面强调，治疗疾病既要整体调节，又要注意个体化，要因时、因地、因人制宜，这个特性就告诉我们，一旦心脏有病，它的病理变化，乃至它的生理变化，要和夏的气候相通应，就是与火具有相同性。那么在治疗的时候要充分考这样一个特性，它有重要的指导作用。将来学习五运六气的时候会进一步来加深理解。
　　中医学，我们这个现行的中医基础理论的阴阳（教材）把心包络不作为一个脏来处理。尽管经络学说认为心包络是个脏，占主导地位的仍然是五脏，而不是六脏，所以中医基础理论把心包络作为心的附属，简单地作以介绍。那么什么是心包络呢？一句话，指心脏外面的包膜。这句话是用现代语言对《说文》对心包络描写的表述。在《释文》和《说文》已经对心包络说得非常清楚了，就是讲的心脏外面的一个包膜。它有什么作用呢？一、它有保护心脏的作用。在汉字里面也说得很清楚，咱们中医学，中医理论在汉字释义的基础上提出了“代心受邪”。那为什么说心有病必须由心包代之呢？这也是中国的文化传统所决定的。既然承认前提，心为君主之官，神明出焉，心为五脏六腑之大主，心在五脏系统是至高无上的，在社会学上，天子，皇帝（是）至高无上的，神圣不可侵犯，用类比的方法，把心的作用，在生命过程的作用类比，如同人类社会，社会结构，中国的社会结构，传统社会结构那个皇帝天子的作用，由此推理，心也不能直接受邪。大家知道，传统的王朝，皇帝外面有卫兵，那么皇帝是不能够直接受到侵犯的。那第一道攻序受到侵犯就是卫兵。那么用此类比，心脏本身不能直接受邪，由谁代呢？那么形容心包络类似皇帝的卫兵，它有保护心脏的作用，所以要想受邪，那必须由心包络代替。基于这样一种思想，提出来代心受邪这样一个理论。代心受邪的概念将来同学们在学习温病学的时候会进一步学习。那么心包所反映出来的病理变化就是心、神的病理变化。但是由于这样一种思想，我们阐述它的发病过程的时候，中医讲就是代心受邪，强调心包络的作用。理解到这个程度就可以了，一、它保护心脏；二、代心受邪。这是文化所决定的。
　　下面我们做一个简表，同学们通过这个简表，掌握它的，主要掌握它的生理功能。那么这些生理功能，一旦异常以后会出现哪些病理变化？这个病理意义只作阅读、了解，这里面描述的术语都要在以后的学习中陆续地具体接触，这仅仅作为一个了解。比如这心主血脉的功能，一是行血，二是生血。那么什么是行血？就是心脏推动血液在脉内运行。做什么？输送营养物质到全身，这种作用、功能出现异常的时候，一、可以使血液不通，那么足以出现血液亏损。血液亏损，比如出现的症状，面白无华，脉细无力。同学们知道，这个心血功能失调以后，可以出现，血液运行无力。心的阳气是运行血的动力，那么心的功能低下出现血运无力，血运无力，脉细无力，输送的血液减少，它输送给身体各个部分的营养物质就会减少，那么表现为，外表上可以出现面白无华。那么行血的功能异常，如果运行速度慢，脉管内的（血液）不能够畅行无阻，血液有淤滞，那么血液运行通道也受阻，中医称之为血瘀。生血功能失调，它不能够生血，心的生血是水谷精微经心化赤而为血，它的机制将在血液生成当中进一步讲，心脏生血功能不足，也会导致血液的亏损。通过这个表掌握它的生理功能，那么了解在这种生理功能一旦发生异常的时候，会出现什么样的病理结果。在现阶段无须背它的病理结果，将来在病机学还要进一步讲心的行血功能在什么条件下出现什么病理变化。同理，我们掌握心主神志的功能的时候，一、记住它有任物作用，二、是主宰作用。了解心主神志学说在中医理论体系当中的作用，了解心主神志说、脑主神志说、五脏藏神说，它们各自的内涵及其相互作用、相互关系，明确心主神志说、五脏藏神说，特别是心主神志说与脑主神明说是中医理论当中一个重大研究课题，也可以说，当前我们在理论上碰到一个困惑，如何处理两者之间的关系？需要我们中医学术界，乃至于中国的思想文化界，特别是哲学界，和我们各种学科交汇到一起，共同努力来探讨如何处理心主神明（和）脑主神明，才能够做到我们现在有超前意识的学者，有创新意识的学者提出的变心主神明为脑主神明。变心主神明为脑主神明以后，中医一旦建立起脑主神明说，就和现代脑科学相符，就是和现代科学对人的神志活动的认识完全符合，这个过程需要一个艰苦的过程，也需要大家来共同参与。今天的课就到这里。