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第76讲:妊娠常见诸疾证治

2014-07-07  湘韵斋

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妇人妊娠病脉证并治第二十

 

 

同学们好!我们开始上课。

 

昨天,把二十篇《妇人妊娠病》篇的,第1条和第2条,给大家大体上讲完了,讲了妊娠早期的诊断,也就是对早孕脉证方面的分析诊断,也提出了,用《桂枝汤》作为妊娠恶阻的一种治法,进行调治。第2条,关于胎、癥的鉴别,以及桂枝茯苓丸,既可以用于胎、癥互见的情况,按照有故无殒的想法,再一个,就是对癥病有治疗作用,桂枝茯苓丸可以说是消癥的代表方子,特别是它具有化瘀利水的作用,是水血同治的代表方剂,因为它对癥病,抓住了瘀血、水和癓三者之间的关系,因此,它有很好的治疗作用。

 

那么,[临床应用]我昨天提到,在妇科的范畴里面,比方对于子宫肌瘤、卵巢囊肿,子宫内膜异位症,这样的情况都是常见的,而且比较重,特别是对于一些癓积,如果出血,通过炭类的药物,或者是固涩的止血药治疗,如果不效,应该考虑到,是不是内有瘀血,新血不生,所以,你可以在这个方的基础上,化瘀、利水,反而能起到止血的作用,这是很值得参考的。那么,对于其它疾病,比方说,象附件炎的炎性包块,也是临床最常见的,因为这个药量,你若开成汤剂,是可以随症加减的。为什么原方的用量小,我昨天已经讲了,因为它针对于胎、癥互见的情况,所以,量要小,而且是丸药缓之,对于男子前列腺肥大的问题,包括一些甲状腺肿,慢性肝炎这些疾病,都可以进行辨证用方。

 

好了,时间的关系,我们往下讲,对于妊娠恶阻,把它算一个小单元,其中要涉及到第6条,胃虚寒饮的恶阻治方,叫做干姜人参半夏丸。为了便于讲解,我把这两个方证,先用表格给大家鉴别,然后,我再来解释,包括它应该注意的事项。

 

 

《桂枝汤》(1条)

干姜人参半夏丸(6条)

均可治疗脾胃虚寒的,妊娠恶阻证

证候

特点

脾胃虚寒之轻证

属胎元初结,呕吐轻证

脾胃虚寒兼饮的重证

属呕吐反复发作病势剧烈久不愈

 

治法

温调脾胃,以和阴阳

温中补虚,化饮止呕

 

下面,我来解释一下,《桂枝汤》证,是在第1条里面出现的,第6条是干姜人参半夏丸证。相同点,两方都是用于治疗脾胃虚寒的,妊娠恶阻证。不同点,从两个方面来解释,1、证候特点,(1)《桂枝汤》证,是脾胃虚寒的轻证,昨天已经解释了,是属于胎元初结,呕吐的轻证,(2)干姜人参半夏丸证,是脾胃虚寒兼饮的重证,属于呕吐反复发作,病势比较剧烈,而且久不愈,就是说,经过一段时间的治疗,仍然没有完全止住的时候,如果是属于寒饮在胃的,就应该用干姜人参半夏丸。2、在治法上,(1)《桂枝汤》,是根据那个特殊的生理阶段,采取调和阴阳的办法,因为都属于脾胃虚寒证,是温调脾胃,达到调和阴阳的作用,(2)干姜人参半夏丸是温中补虚,化饮止呕的作用。

 

下面,请大家看一下干姜人参半夏丸,这个方剂后面所提到的“方后注”,干姜、人参、半夏,上三味,末之,以生姜汁糊为丸,而且做得象梧桐子大,一次饮服十丸,一天三次,我们在十七篇讲到三个止呕方,《小半夏汤》,《半夏干姜散》,还有一个,加生姜汁的配伍(《生姜半夏汤》),三个方子都用了半夏,在妊娠呕吐证里面,用半夏,半夏,实际上是属于妊娠禁忌的药物,包括干姜这样的温热药,也应当按照张元素的《珍珠囊》,还有沈尧封的《女科辑要》,都提到了妊娠禁忌的问题。现在,根据临床的实践证明,只要病情需要,适当配伍,该用就得用,所以,这里面,也能看到它配人参的道理,加上人参,就是为了固胎,而且不碍胎,这也属于“有故无损”的一种配伍,况且,为了加强止呕作用,既用了干姜,又用了生姜汁,我觉得,从我临床实践上体会,对于这种妊娠恶阻,希望能够尽量的给她临床控制,然后,促进向愈的话,第一,药得让她喝进去,哪怕停留10分钟、8分钟,都能起作用的,不要怕吐,这一定要鼓励病人,要吃汤药,至少与西药比,没有毒副作用,所以,第一,一定按照我们讲十七篇的,方子里面,象《半夏泻心汤》,就是要求浓煎,要量少,《半夏泻心汤》,必要的时候,也可以用于妊娠呕吐,那就一定把它的药量,控制在小范围内,越小越好,就是浓煎的办法。第二,就鼓励病人少量频服,哪怕你喝进去一、两口停下来,觉得好受一些的时候再喝。第三,一定要温服,不能凉喝,咱们讲了,这样的病人基本上有脾胃虚寒的问题,所以,用干姜,再配上生姜汁温服的道理。第四,就是老专家的体会,原来的食品店里面有闽姜,现在我看,好像不是姜片上撒的白糖,干脆就是浸好的甜姜,让她病人买那种小食品,就嚼着姜,喝着汤药,我觉得,比那生姜汁更好,甜辣,还好用,效果很好,嚼着,或者是你喝了汤药以后,马上去嚼姜,都有助于把药喝进去,而且有止呕作用,这是关于恶阻的治疗,我觉得,都是临床行之有效的办法。

 

下面,讲漏下,妊娠漏下这个部分,涉及到腹痛,下血的问题,这里面涉及的几个方子,第一,关于癥病下血,那是胎、癥互见的情况下,桂枝茯苓丸也是一个方,特别是它提到,癥痼害的问题,癥痼害的概念,我想从原文上来讲,就是妇人宿有癥病,现在又受孕了,成胎,停经未及三月,忽有漏下不止,见有脐上似有胎动,实际上不是真实的胎动。这是为癥病影响所致,这种病情叫做“癥痼害”,癥、胎互见的情况下,她的腹形超过正学的孕期,胎动不应该出现,但是,脐上有自觉胎动的样子,所以,这个,张仲景起名叫“癥痼害”,由癥病影响的这种情况,是一种癥、胎互见,或者并见的一种情况,桂枝茯苓丸,由于消瘀化癥而止血。

 

现在,我要讲的就是第4条,冲任虚寒,阴不内守,这种《胶艾汤》证,请大家看第4条,这里面要涉及一个胞阻的概念,我刚才讲的妊娠恶阻,现在要讲的是胞阻:

 

“师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,《胶艾汤》主之”(一类)

 

《胶艾汤》,咱们通常都记得,好像胶艾《四物汤》,就是《四物汤》加上阿胶,再加上艾叶,请大家注意,这个方子里,一定不要忘了还有甘草,就是《四物汤》加胶、艾,再加上甘草,艾叶、甘草配阿胶,它的组成,实际上也有调和诸药之意,不仅是为了止血,也有调和之意,所以,不要把甘草给忘掉了。这里面,为什么提到了三种下血?三种下血,一个是经水的淋漓不断,就是平常我们所说的经漏,第二,就是半产后的下血,一般是妊娠三个月以后,出现的一种流产征象,或者是胎儿,没保住(未足月而产),结果,她就出现了半产后的下血不止,这和先兆流产是不一样的,半产指三个月以后,四个月,她小产了,小产以后,出现淋漓不断的下血,这属于半产(又称小产)后的下血。第三种,就是我说的先兆流产这种,妊娠两个月左右就开始下血,什么叫胞阻呢?就是妊娠早期的这种情况,出现腹痛兼有下血为主症的,就叫做胞阻,这个“胞”,应该说是其病位,胞是其病位,阻,就是言其病机,因为三者都属于冲任亏损,阴血下漏,所以,它就叫做“异病同治”了,对于胞阻的病机,一定是病位加病机,来说明冲任亏损的结果,阴血下漏它就不能入胞养胎,阴血全都不能入胞养胎了,所以,漏下不止,应该止血,有的时候,老百姓都知道,叫“胎漏”,批指孕妇非月经周期的少是下血,张仲景的原文里面,叫胞阻,这里有一个鉴别诊断,胎漏的问题,有的就属于正常范围的,叫“盛胎”,盛胎的意思就是什么呢?即指她怀孕的期间,前三个月,她照样周期性的,有阴道血性分泌物,或者少量的血,但是,不影响养胎,胎儿不受影响,也没有发生什么畸形,或者是母体没有什么病变,就是一种盛胎,气血旺盛,体质因素,所以,这不属于《胶艾汤》的治疗范围,那是生理性的一种下血。现在,咱们讲的是病理性的一种下血,叫做胎漏,而且,这种胎漏,这下血是没有规则的,下血的量也是时止时下,或者是淋漓不断,但是,必须得兼有腹痛,如果是先兆流产的特点,她可能还有腰痠,或者血量增加,如果是不可避免的先兆流产,那可以终止妊娠,我们说,如果能用《胶艾汤》给她止血,而且能保住胎的话,这个方是可取的,我觉得,在临床上,不仅是要止血、止痛,应该注重保胎的问题,这一篇里面,最后要讲到保胎、养胎的一些方药,之后我们再讲,这就是关于胞阻的概念,以及为什么三种下血同用《胶艾汤》,这是很有临床意义的,一定在辩证上,如果是妊娠下血,包括半产后的下血,以及经络辨证,属于冲任虚寒的性质,都可以用《胶艾汤》,它原方名叫做《芎归胶艾汤》,我们现在,通常按照妇科的话,它就说,这是张仲景的胶艾《四物汤》,但开胶艾《四物汤》时,别忘了方中有甘草,这个方剂的功效,就是调补冲任来固经养血,解决冲任虚寒,阴血下漏,不去养胎的问题。

 

好了,关于妊娠漏下,涉及了两个方子,一个是桂枝茯苓丸,一个是《胶艾汤》,重点要讲一下妊娠腹痛,首先,请大家看第3条,附子汤证,讲《绪言》的时候,我曾经说过有方名而没有药的,这个附子汤曾经见过面了,现在我们来说,这是一种什么样的腹痛呢?

 

“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏,方未见”(二类)

 

在妊娠末期的时候,已经是中、晚期这个过程的时候,她出现自觉症状,胎当然是在长了,随着妊娠的月份,它长得也比较快,一般来说,8、9两个月,就是胎儿开始长肉的过程,基本上都发育成形了,开始要长肉,所以,胎气也比较旺,而且,是胎儿发育比较迅速的阶段,这个时候,如果见孕妇自觉“腹痛恶寒者”,这里面有个“少腹如扇”,形容是个什么样的症状呢?[词解],请大家看,形容少腹有冷如风吹的感觉,拿“少腹如扇”,特别是腹痛又兼有恶寒,提示是阳虚寒盛,“所以然者,子脏开故也”,这个“子脏”是特指子宫的,这个“开”怎么讲呢?实际上,就是说明,腹痛是由于阳虚阴寒之气,导致的一种寒凝气滞证,所以,她觉得胎胀,也觉得有一些疼痛,和吹风样的感觉。这个发热,“脉弦发热”,不是真正的外感,属于虚阳外浮之象,这一定要搞清楚,如果是属于外感,就不能用附子汤这一类的药了,附子汤没有成分,但是,后世有人主张,是《伤寒论》的附子汤,(炮附子、茯苓、芍药、白术、人参),建议用这个方子,我们觉得,也是根据病情需要,因为有温热药,还有利水药,这就作为一个参考,对于阳虚寒盛者,需要的情况下,也是要用的,因为这个方只有名,我们讲得不够确切,所以,仅供参考,就是在妊娠腹痛里面,有阳虚寒盛的一种腹痛,表现的特征上一定得有恶寒,包括吹风样的感觉。另外,那种发热,一定不是和外感相关的,应该是阳虚阴盛,或者说虚阳外浮的表现,这就提供给大家参考一下。

 

重点我要来讲第5条,《当归芍药散》证,在前面讲血分、水分,作为妇女经闭,引起的一种水肿病的时候,他(仲景)没有提到方剂,我已经给大家引鉴了《当归芍药散》,今天,我们在学桂枝茯苓丸的基础上,再学一个具有化瘀利水作用的方剂,它在妊娠腹痛里面,出现的:

 

“妇人怀妊,腹中?痛,《当归芍药散》主之”(一类)

 

这个[词解]请大家看,?痛,第一个建议念什么呢?[jiao]痛,这是表示腹中的一种急痛,如果读成“[xiu]”字,这就是指绵绵而痛,是一个小痛,或者痛得相对来说喜按、喜温,这样的情况。关于这个[词解],是我在研究《金匮》的过程中,根据《中华大字典》,和咱们中医方面的,《简明中医字典》(杨华森等编著),在1984年,成都五版《金匮要略讲义》,审定的时候提出,我提出建议以后,周夕林老师写的这篇,他就给加进来了,后来,我用六年的时间,三届研究生,搞《当归芍药散》专题研究,特别又把它变成汤剂和胶囊剂的比较,包括药物组成的剂量,用正交实验,搞了一些实验研究,并发表在《中医杂志》,《中西医结合杂志》的,一些有关文章里,还有《中成药研究》,我要说的是,五版《金匮要略讲义》也好,还是六版《金匮要略选读》,讲义也好,仅仅提到了肝脾不调,和肝脾失调的问题,我想,就是比方说,提出“?[jiao]痛”和“?[xiu]痛”的原因,从临床观察,确实是这样,妊娠腹痛有的就表现是疼得很厉害的,也有的,就是偶尔疼得受不了,也有的,是丝丝拉拉的痛,也有的,表现象跳痛似的,这疼一下,那疼一下,所以,这个统统都属于,?痛的范围里,那么,肝脾不调这个问题上,比方说,书上讲有肝虚的问题,我们认为,既有肝虚的血虚,也更多的表现为肝郁的血滞,因为“归芎芍齐调肝血”,这里面特别是白芍的量(一斤),是方中的主要药物,需要解决止疼的问题,通过调肝,来解决肝郁而血滞,咱们六版《金匮讲义》说,肝虚血滞,虚也可以使血滞的,但是我们认为,肝郁的情况比较多,因为现在临床上妊娠妇女,从营养上,各方面都是很注意调理的,但是,就是情志问题解决得不好,所以,她会出现疼痛症,脾虚,就是脾虚气弱则湿盛,因此,调和肝脾从两个角度,如果是血虚,用归、芎、芍,当归,咱们用当归身,配合川芎量少一些,白芍量大一些,就是起到一个补血虚的作用,如果是肝郁血滞的话,甚则血瘀,那么,归、芎就适当的多一些,但是,一定要注意,不要因为动血而碍胎,利水的药,茯苓、白术、泽泻,我说三味入血分药,要针对脾虚气弱而湿盛的病机,白术就应该是焦白术,是说脾虚这样的,如果说她脾也还可以,就是运化水湿的能力差,为了使水邪更好的排泄,就是用普通白术就行,不要用焦白术,这里面就是在白术,在芍药的问题上,在当归和川芎的问题上,偏于血虚,还是偏于血滞,关于脾虚气弱的问题,是用焦白术,如果说运化水湿的作用不是特别强,为了防止水邪的留滞,加强利水的作用而不伤胎,那就用普通白术就可以了,这是仲景的原方,我们体会刚柔相济,血水同治,这个方子它之所以能够化瘀利水,是从这几个方面考虑的。

 

需要说明的,《当归芍药散》,实际上,它在[临床应用]上,我觉得还应该扩展到,除了对于妊娠腹痛外,对妇人杂病的腹痛,请大家看一下,256页17条,

 

“妇人腹中诸疾痛,《当归芍药散》主之。”(一类)

 

在杂病篇里,再一次提及《当归芍药散》的治疗作用,我说我们在临床观察,当归也是出于这个目的,它到底是针对哪些腹痛,经期腹痛,妊娠腹痛,包括杂病腹痛,我们看了好多种的腹痛,最后确定,还是按照张仲景那种,辨病与辨证相结合,以辨证为主的思想,不管哪一种腹痛,出现在什么时期,比方妊娠腹痛,杂病腹痛,特别包括经期的腹痛,一定是属于肝脾不调,就是刚才我讲的,是肝郁导致的气滞而血滞、血瘀,还是肝虚气滞而血瘀,脾虚湿盛,那就是脾虚气弱而湿盛,只要符合这个病机都可以的。所以,包括对于治疗不孕症,轻的就用《当归芍药散》来调和肝脾,然后,再加上相关药物。昨天我还提到,就是由于节育器引起的,那又是从癥,或者是局部的损伤来考虑的,可以两方合用,还有一个,就是比方说不孕症里面,她由于输卵管的堵塞所致,可以用《当归芍药散》,或者与桂枝茯苓丸合方,这就是说,属于肝脾失调的这方面,如果她兼有感染的情况,也可以配合象连翘、白花蛇舌草,甚至于皂刺这类的药,还有的,就是《当归芍药散》,配合少腹逐瘀汤,对于输卵管的堵塞引起的不孕症,使它道路通畅,是一个很重要的方面,因为西医产科里面,计划生育科里,它就是主张通水,这使女患都特别痛苦,但是也要坚持,我觉得最好是通水,配合我们中药《当归芍药散》,桂枝茯苓丸,或者是少腹逐瘀汤,通水的治疗,有的时候用一些甲硝唑,在以前,还用一些抗菌素(庆大霉素等),结果都有不良反应,我觉得,就应该以咱们的《当归芍药散》,为基础方,加上我刚才说的,白花蛇舌草、连翘、皂刺等药,有很好的作用。《当归芍药散》在日本,在80年代,他们就发表了很多文章,而且,咱们中央电视台,曾经用播音的速度,宣传了日本研究《当归芍药散》,治疗老年痴呆症,这都是很奇妙的。《当归芍药散》很值得研究,现在,比方我临床上治疗,有一些过敏性的结肠炎,用《当归芍药散》,在急发的时候,也可以配伍葛根芩连汤,或者配伍双花、连翘,很有效的。所以,这个方子,它的适应范围已经大大超过了,在《妇人三篇》里面的体现,就是请你注意血水互患的问题,来研究这个方子,这是《当归芍药散》。

 

第9条:“妇人妊娠,宜常服当归散主之。”(二类)

 

关于胎动不安,讲第9条、第10条,“妇人怀妊”,“妇人怀娠”,“妇人妊娠”,你看,这都是张仲景对于妊娠的命名,说法都是很接近于我们现在的认识,尤其是《妇人妊娠病》篇,和西医对于妇产的认识,特别是产科的认识,命名完全一致,比方说到“怀妊”、“怀娠”,都是这个意思,象我们现在通常说,怀孕,孕胎,都是很正确的。第9条他讲到,“宜常服当归散主之”,请大家注意看方剂的组成,仍然有归、芎、芍,所以,这也体现了后世总结的,“女子以肝为主”之说,昨天,我也特别讲了,女子的几个生理特殊时期,和肝血,肾主胞胎,以及冲任等方面的关系密不可分,但是,这张方子,原文强调了“宜常服当归散”,需要对“常服”的问题思考,而且它写的是“宜”,是一种建议,是商量的口气,首先说,为什么要常服?当然,重视肝脾的道理,通过常服来提示妊娠期间,重视肝脾生理功能的变化情况,因为肝藏血,脾统血,特别是脾又主运化,又是气血生化的源泉,从这个角度倡导“常服”,但就我们来说,孕期还应该提倡慎用或者不用药,就是说,有病的话,你该治,该用什么药用什么药,如果无病,还是不要用药为好,我觉得,这个方子,他尽管写到了“宜常服”,不是绝对的,还是一种建议,一种商量的口气,之所以提到“常服”,我认为,就是从理论上,包括临床观察上,医者应该重视肝脾的情况,从方药组成上,我们也可以看到,用归、芎、芍,对肝血调理的重视程度,从《当归芍药散》,再讲当归散,很好理解了,对于脾的问题,用了黄芩和白术,从本方对后世的重大影响,叫做黄芩和白术是安胎之圣药,黄芩的用法,也从中医妇产科里面讲,叫做“胎前易热,产后易虚”,这就是说妊娠期间,她容易出现湿热,因此,用白术和黄芩,就是既要解决热的问题,更主要的是什么呢?我刚才讲了,脾虚则运化上就不那么健全,所以,它要防止湿盛,湿盛若和热互结,就变成湿热,病程就缠绵了,因此,“宜常服”,防止湿热产生,当归散起的作用,是养血健脾,来清化湿热,这个道理是很清楚的。我们在讲解上,对“常服”的问题作一个建议,还是有病治病,尽量少用药,关于黄芩和白术是安胎的圣药,在这个方子里面体现,它的出发点,是由于考虑到肝血虚,容易生内热,脾不运,容易生湿,如果日久湿热内阻,容易影响胎儿发育,所以,她出现胎动不安的时候,一定要用当归散,归、芎、芍、白术、黄芩,达到既要养血健脾,又要清化湿热,这是当归散,谈到这里。

 

第10条“妊娠养胎,白术散主之。”(二类)

 

就是关于妊娠养胎,用白术散,白术散的成分,白术、芎藭(川芎)、蜀椒,然后有牡蛎,这个方子,我们应该看到,特别是用蜀椒这样的温热药,一定得针对脾胃有虚寒,那么,为什么又要用牡蛎?本来就有胎动不安了,为什么要用牡蛎呢?这个地方,他认为得有白带,就是寒湿有中阻的情况,她会出现脘闷,或者疼痛,甚至于呕吐,不思饮食,这是胃中寒湿对于胃的影响,如果是吃得不好,直接影响胎儿发育,所以,他特别注意了,关于对脾胃的治疗,再一个,加牡蛎的原因,就是他认为,胎动不安,又有白带,应该给她除湿、利湿,所以,整体上来说,病机分析上,应该是属于脾虚而寒湿的,还是责之于脾胃虚弱产生的寒湿,刚才讲的是,属于脾胃虚弱(湿热不化)型,这个是寒湿型,所以,在养胎和安胎的方面,两张方子在辨证上是截然分开的。所以,白术散,它功效是健脾温中,除湿安胎,除湿方面,是侧重于对寒湿之邪,因为后来再发展,就是寒湿白带,用《完带汤》(《傅青主女科》),湿热黄带,就《易黄汤》,虽然讲的是一个安胎的方子,但是,对带下的治疗,从中也起到一个打基础的作用,而且,从中再演化出来的新方,这都是源于临床的。

 

下面,我要说的,就是白术散的“方后注”,他说的是“日三服,夜一服”,这可以看出来,服的量比较小,是散剂,而且还用酒,用酒的道理,我们说,作为一个妊娠的特殊时期,用药是应该相当谨慎的,但是,他为什么要用蜀椒了?而且还用酒了?还是认为,这种寒湿比较重,作为我们临床实践的时候,凡属于温热药,炮附子、干姜等慎用,半夏还可以,因为它是属于妊娠恶阻里面,加上生姜佐制以后,还是可以用的,现在说的蜀椒,这都属于温药,再就是滑利之品,你看茯苓,因为它是补利兼优之品,滑石,利水不伤阴,这都可以考虑的,其它的,你比方一会我们还要讲小便难,包括后来说的子肿,他用冬葵子等,用量一定要小,而且通利以后,一定要减量,或者是停用,不能因有效就一个劲地用,不行,所以,相比之下,我觉得,《当归芍药散》就非常合理了,血水同治,而且量也不是很大的,另外,它都是平和的药物。

 

来看一下“方后注”,苦痛,那就是疼得很厉害了,加芍药,再一次来看张仲景的用药规律,芍药治腹痛,通血痹,缓急止痛的作用。心下毒痛,疼的更厉害,叫做“毒痛”,不是一般的痛,倍加芎藭,心烦吐痛,不能食饮,加细辛一两,完全都是围绕着虚寒,而且是胃脘部,因寒而疼痛,拘急,甚至疼痛得剧烈,叫“毒痛”,看看,在川椒的基础上,觉得还不够劲,需加细辛、半夏,半夏量大的,用到20枚,所以,如果没有临床经验的话,一定要慎重,“服之后,更以醋浆水服之”,醋浆水就是咱们那次讲的浆水,就是发酵的酸浆水,是一种清凉的、清热的作用,他就觉得,用一派的温热药,用什么来佐制呢?他没有寒温并用,用醋浆水冲服,牵制一下温热之性。“若呕,以醋浆水服之”,这就能看出来,这是一种清凉、解热的作用。“复不解者”,还不行,怎么办呢?“小麦汁服之”,证明可以糜粥自养,即服食麦粥,面片汤这样的,我觉得,小米粥很养,不说产妇饭吗?即小米粥,实际上民间有说法,说水稻,它偏寒凉,小米谷物,偏温,温性,所以,小米粥或小麦汁,面片汤两用都有利于养胃,“已后渴者”,好了以后口渴,一派温热药之后,去虚寒了,还得注意养胃,靠什么呢?先是小麦汁服之,后面是“大麦粥服之,病虽愈,服之勿置”,还是叫你时时注意,胃虚寒的保养问题,用药治到一定程度,再用小麦汁、大麦粥,包括我说的小米粥养着。

 

下面,我们再看,关于妊娠病里面,到后期,她出现了一些小便难和水肿的情况,我们按照原文的愿意来讲,第7条,第8条,它所体现的,一个小便难,一个是有水气,第7条:

 

“妊娠小便难,饮食如故,归母苦参九主之。”(二类)

 

这个条文写得很简单,妊娠为什么小便难,得从方测证,特别是讲得很有意思,“饮食如故”,饮食没有问题,能吃能喝,这确实,孕妇到后来,真的吃得香,睡得好,母子都健康无恙,但现在是讲的需要用药物治疗的,一种情况,从方测证,病情应当属于气化受阻了,怎么造成的气化受阻呢?我刚才说饮食如故,说明中焦没病,病在下焦,在哪呢?是在肾,还是在膀胱呢?刚才,我提到了“产前易热”的问题,是因为血虚有热,气郁还容易化燥所致,所以,这是膀胱湿热,膀胱湿热,它就容易造成小便难,或者不爽,在西医学里面,它就讲,是胎儿压迫所致,尿频,现在出现的是小便难,也可以出现,比方尿少,或者是尿得不尽,我们是从膀胱湿热来理解,看这个方的药物组成,有当归,养血润燥,当归本身也有养血润燥而通便的作用,所以,血虚的便难,或者便燥,包括这个期间,小便难,大便也难的情况,更需要用当归贝母苦参丸。其中,当归的作用,就是取其养血润燥的道理,贝母,在咱们《中药学》里讲,有川贝、有浙贝,而且还有平贝之分,这就根据情况选用,不管是川贝、浙贝,还是平贝,就是取它利肺气解郁的作用,因此,对于热淋,也可以用贝母,牡蛎是清热利小便,贝母,它是一种解郁利气作用,因为肺与膀胱之间的关系,肺为水之上源,通利肺气以后,也就等于下输膀胱,通调水道了,因此,对小便难有很好的调节作用。苦参,苦参的用量一定要小,苦参太苦的话,那病人本来不吐,她服药后都容易吐,故用量要小,但是,他为什么用了苦参?就是因为出现热结,治以利湿热,因为苦参是一个清热燥湿的药,通过苦参除热结、利湿热,整体来说,这个方子我给它归纳,功效叫做养血开郁,清热利湿。

 

若是妊娠的后期,我认为还是药量轻点,各10克就可以,我觉得,这个方子用到热淋,或者说在热淋的基础方,比方,我说八正散方里,你为何不加点苦参,加点贝母,这确实有启发意义,你不要把它就是用在子肿,或者子淋上,这个方子从条文愿意上来说,对妊娠后期的小便难,后来妇科再发展,就叫“子淋”了,当然,咱们《中医妇科学》里面,治疗子淋、子肿的方药很多,但是,在张仲景的认识水平上,当时他就举例,一个是当归贝母苦参丸,再一个,就是关于妊娠有水气,气化受阻的情况,用葵子茯苓散剂。当归贝母苦参丸是个丸剂,能看出来,对于妊娠期的用药,包括剂型是很讲究的,包以,咱们要做汤剂的话,药量真得慎重,要小一点,好了,就讲到这。

 

下面,咱们再来讲一下第8条:

 

“妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起则头眩,葵子茯苓散主之”(二类)

 

葵子茯苓散就是两味药,冬葵子和茯苓配伍的,散剂,一次服方寸匕,一天三次,说小便利则愈,显而易见,是利尿药,刚才我已经说了,冬葵子是属于滑利通窍的药,冬葵子,比方咱们要治疗肾结石,大家都知道,用金钱草、海金沙,再就是石苇和冬葵子应该用的,对泌尿系的结石,用这两味药,就是石苇和冬葵子,为什么?它有一种滑利通窍的作用,茯苓就不用说了,所以,我想它就是一种治标方,因为身肿,一定要考虑,这可不是脾肾阳虚的水气病,是因为胎儿长大得太快,得怎么样?这真就是西医讲的压迫膀胱,是气化受阻,所以,你用利尿药的办法,是一种权宜之计,你看她“身肿,小便不利”,而且还有“起则头眩”,是不是有一种清阳不升的情况?叶天士说:“通阳不在温,而在利小便”,实际就这意思,赶紧给它气化受阻的情况改善就行,所以,是一个急则治村的办法,可不能常用,但是,如果是,“妊高症(妊娠高血压综合征)”的情况,高血压,伴有浮肿,那得治高血压,不只是去利尿,才能预防子癎的发生,这一定要分别清楚。

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