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第56讲:第十三篇:消渴小便不利证治

 湘韵斋 2014-07-07

黑板

消渴小便不利淋病脉证并治第十三

一、概念

二、原文分析

  第3条  论肾阳虚证消渴病治法──下消

    肾阴虚→阴损及阳→肾阳虚

    (本) 小便反多 饮一溲一

    《素问·水热穴论》“肾为胃之关”

    《类经·二十一卷》司启闭出入也  气不摄精,失其制约

    消渴──渴饮无度  不能蒸腾津液以上润

 

  第12条  论气阴两虚证消渴病治法──上消

 

  第10条

    气化不利┬小便不利(失开)  化气利水

        └苦渴(津不上承)

    下寒上燥  小便反多(失合)  化气摄水

          口干舌燥

          渴饮无度

 

  第11条

    小便不利┬《蒲灰散》

        │滑石白鱼散

        └茯苓戎盐汤

    白鱼:蠹虫

    戎盐:大青盐

 

 

我们接着来讲消渴病,第2条实际上是讲的“中消”,但是没有出方,现在,讲大家看151页上面,它最后总结的,也等于我把这条文做一个小小的归纳,就是最后几个字,他落实在病因、病机上,叫做“营卫两虚是其发病主因”,营气不足,燥热内生,于是形成消渴,这种消渴,他(仲景)认为,一个是胃气有余,一个是胃热亢盛,胃热气盛,所以,他(病人)出现了消谷善饥,包括多饮,包括多尿,叫做“溲数”,他认为是热盛耗津以后,出现的中消证,因为“中消”,正好有多饮、多食、多尿症,而以消谷善饥为重,所以,他认为是中消证,中消证拿什么方来治?他没有提治法,[按语]里面说,没有提出治法,但是后世以《调胃承气汤》为主方,程钟龄,《医学心悟》作者,提出:“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”,确实有实践意义,我认为,不能把着眼点就落在,消谷善饥就是胃热,胃热就清胃热,不行,必须得滋阴,“阴虚为本,燥热为标”,所以,要滋其肾,养其肾阴,有利于清除阴虚的火热,包括胃热,这是第2条,就讲到这。

 

下面,我们来看第3条:

 

“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,《肾气丸》主之。”(一类)

 

这是《八味肾气丸》,在《消渴病》篇的一见,又是“男子”二字冠以条首,和我们讲“男子虚劳”一样,消渴病女人也得,为什么要强调“男子”,这里就是要说和肾为本的关系,和肾阴被耗损的关键。《八味肾气丸》,方中有桂枝和炮附子,近年来,遵《千金》、《和剂局方》之旨,又有的将桂枝改为肉桂,取其引火归源之功,我刚才说的,阴虚为本,为什么用到《肾气丸》了?就是阴损及阳的结果,这也能看出来,张仲景,对于大家已经共知的问题,不再赘述,而对于大家容易忽略的,对于(肾阴虚→阴损及阳→肾阳虚),从男子消渴里面,把肾阴虚为本的问题提出来,日久迁延不愈,阴损及阳,肾阳虚证为主症的时候,怎么治,临床表现什么样,“小便反多”,仲景善用“反”字,我前面已经讲了,无数个有“反”字的条文了,凡是这样的字样出现,标志着反其常,那么,就是小便不正常了,出现了“多”,多到什么程度呢?“以饮一斗,小便一斗”,“斗”,是一个量词,但是,又不是真的去拿斗量,就是来说明进和出的量,几乎均衡,??多少尿多少,也可以叫做“饮一溲一”,原文说“以饮一斗,小便一斗”,尿得很多。我曾经让大家注意,《肾气丸》在《金匮要略》里面是五见,用在五种病症上,但是,因为病机相同,都是肾阳虚所致,因此,可以异病同治,另外那四病,全都出现的是小便不利症,消渴病,就不是小便不利了,但这种症状差异,不是鉴别诊断,或者说,不是辨证施治关键的地方,关键要辨病机,病机相同,证候相同,治法相同。现在要问,为什么“小便反多”,《肾气丸》也能治,这里怎么解释,我想,还是拿《内经》的说法,来给大家做一个提示,首先来复习一下,《素问·水热穴论》中,关于“肾为胃之关”的问题,“肾者,胃之关也”,原文就是这么一句话。现在,我要用张介宾,在《类经·二十一卷》里,他对这个问题的认识来讲一下,张介宾,在《类经·二十一卷》里面,他对“肾者,胃之关”怎么认识的,他说:“关者,门户要会之处,所以司启闭出入也”,“启”,打开;“闭”,关上;“出”,小便的通利;“入”,这也是,你喝进去的,得排泄出来,得正常,“启闭出入也”,“肾主下焦,开窍于二阴”,肾司二阴嘛,“水谷入胃,清者由前阴而出,浊者由后阴而出”,咱们讲的水液代谢环流里面,也能体会出,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,因此,在胃的降浊的问题上,浊中之清就是尿液,它从前阴排出,浊中之浊,就得从大便排出,这是说升清降浊,脾、胃是中焦枢纽,在这个问题上,和水液代谢、和运化水谷的关系,都是这样的,那么,“肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭”,这是在讲它,这种“启闭出入”的生理功能,和气化相关,“肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭,肾气壮则二阴调”,所以,肾气壮则身体健康,二便调,问诊要问二便,那也是要了解,整个脏腑的功能情况,“肾气壮则二阴调,肾气虚则二阴不禁”,把不住门了,“肾气虚则二阴不禁,故曰:肾者,胃之关也”,这是张介宾回答,什么叫做“肾者,胃之关也”,谈了关于“肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭,肾气壮则二阴调,肾气虚则二阴不禁”,所以就叫做“肾者,胃之关也”,咱们《中医基础学》里面讲,肾主水,主水液代谢,肾阳虚,膀胱气化不利则小便不利,现在咱们要讲“小便反多”,这“反多”的原因,是它摄水的功能失常了,所以,这里就得解释成,气不摄津,不能化气以摄水,气化的功能失常,象这两天,总强调脾、肾阳虚,用《苓桂术甘汤》、《肾气丸》,现在要回想,我讲的《甘草干姜汤》,治的虚寒肺痿,“上虚不能制下”,“肺中冷”,结果“必遗尿,小便数”,这就是肺阳虚,不是脾阳虚、肾阳虚,具体说,“肺中冷”是肺气虚寒,所以“上虚不能制下故也”,也是说,肺、脾、肾,都是阳气所主,现在是肺出毛病了,“上虚不能制下故也”,肺气痿弱,也同时伴有小便频数,“必遗尿”,那么,“小便反多”,就是水趋下源了。另外,为什么要出现口渴呀?“男子消渴”,可不是只说消渴病,他(病人)还有什么症呢?得有渴饮的问题,也就是“小便反多”,这个“消渴”是指渴饮无度,这又是关于气化功能里面,肾阳衰微,不能蒸腾津液以上润,咱们总说“不能蒸腾化气”,实际就是不能蒸腾津液以上润,所以,口干舌燥,渴饮无度,怎么喝也不行,喝进去一斗,还尿出一斗,消烁津液,所以,必见口渴,渴饮无度,“饮一溲一”,这就是当病机以肾阳虚为主的时候,是由肾阴虚日久愈,阴损及阳所致,那么,这个肾阳虚的情况,临床看是什么样呢?特别是夜尿多,超过5次以上/夜,总起夜,所以,这个“溲数”,要和我刚才说的,一般的淋病区别开来,都叫小便频数。糖尿病的病人,他的尿,第一个特点,甜,里面有尿糖,再一个,尿的外观上你要一看,有沉淀物,和膏淋也得区别,有沉淀物,那也是尿糖造成的,还有一个,就是“饮一溲一”的特点,不仅是尿的多,他总渴,喝的特别多,那你要象,我那天说的,前列腺肥大症的老年人,50岁以上者,他如果就是以尿频、多尿来就诊,你首先得鉴别一下,他到底是不是由于前列腺增生,导致的梗阻现象,小便失常,总是尿,还尿得不尽,需要从前列腺方面做检查鉴别,假设说这个年龄段的患者,既患有糖尿病,又患有前列腺肥大症,这时候,你就得按照咱们说的,“痼疾加以卒病”,当先治其新病,你得区别开来,如果说,前列腺增生症为缓、为轻,你还得把糖尿病,放在主要的位置来治疗,一定得是这样,如果说,糖尿病为轻,而前列腺增生症为重,那么,你就要按照,中、西医结合疗法来处理,所以,这也是临床常见的,特别是50岁以上,这个年龄段的病人,应该注意鉴别诊断,同时,在治法上,是兼治,还是有分先后,作为“男子消渴”,“男子”二字,提示了作为肾阴虚为本的情况下,日久不愈,阴损及阳,表现为肾阳虚的特征,肾阳虚的特征,一个是渴饮无度,由于在肾的气化功能上,它不能摄水,只开不合了,所以“饮一溲一”,“小便反多”,它不能蒸腾化气,所以,不能蒸腾津液以上润,则口渴,渴饮无度,这就是关于《肾气丸》,用来治疗“男子消渴”的道理,要区分为什么“小便反多”,为什么渴饮无度,都是因为肾的化气摄水的,功能失常了,只开不合,还有一个,就是肾不能蒸腾津液上润,所以,上面口干渴,渴饮无度,下面尿也无度,我觉得这个临床意义是很好的,而且,你如果不学《金匮》的话,不敢用《八味肾气丸》,为什么呢?《中医内科学》里面反复强调,消渴病的病因是肺、胃、肾的,阴虚,阴虚就得用《六味地黄丸》,阴虚而火热,就得用《知柏地黄丸》,现在,要从知、柏的,滋阴降火之功,一下子变成桂、附的壮阳之效,有很多医生,因为不学张仲景的著作,不敢开这张方子,这个特殊表现,就是夜尿多,而且,他(病人)的全身症状,表现为虚寒象,肢冷,畏寒,不仅是尿多,大便或者坚,或者是消化不好,这个,一定是肾阳虚的表现。我觉得,用他这个方子,你不要有顾虑,因为滋养肾阴的药量,是壮阳药量的10倍,一定是“阴中求阳”,是“壮水之主,以制阳光”,功能上,是补肾之虚,是“阴中求阳法”。温复肾阳的话,是“益火之源,以消阴翳”,所以,这是很有道理的。

 

我想讲我的一个临床体会,施今墨老先生治糖尿病的方,也是人所共知的,我想他将方中桂枝变成肉桂,而且量比较大,他用24克,把肉桂切碎以后,蒸汁兑入,就是你的汤剂,不是和肉桂一起煎,把肉桂单煎,而且煎的时间要短,引火归源,取它辛热之性,他要求煎煮的时间短,而且单用肉桂汁,再加其它药的汤药兑在一起,这就能看出它壮阳、引火归源的作用,是有所控制的,炮附子是18克,少于肉桂的用量,肉桂是24克,炮附子18克,其中,又加了参、茸,关于人参的使用,现在临床上,我们都是根据病人的情况,一个是病情,一个是经济条件来决定用哪种参,最好用西洋参,因为它补不至于生火,不足以致热,西洋参办不到,你应该是用太子参,或者是党参,再就是,这里千万不能用红参,不能说你有钱,我给你开红参,红参用上可就麻烦了,真是在那火上浇油,施今墨老先生,鹿茸粉3克,分两次冲服,鹿茸粉,生茸的话,他说以滋肾为主,但是,他要健脾,用生茸来健脾,鹿茸当然也是壮肾阳的药,用量很小,3克,一次1.5克,冲服,肉桂是汁,兑上,其它药就是,淮山药30克,山萸肉12克,酸涩的药,他配了桑蛸、金樱子、芡实,通过固涩来收敛,就是固精的道理,因为这也是精微物质下趋膀胱,丢失太多,要不他怎么那么消瘦呢?现在用固涩药,用芡实、金樱子、桑蛸,补骨脂、覆盆子,看补肾的药用了多少?而且用了巴戟,健脾的方面,用了白术和炙甘草,所以,他这个方子,比我们说通过滋肾阴以壮肾阳的治法有进步,考虑到滋肾的基础上,加健脾的药,用了白术、炙甘草和参,而且用了参、茸,他这是汤剂的用法,每日一剂,两次分服,他说:“宗仲景之法,壮火补虚,固脱填精”,这就是,对于张仲景特殊举例的,阴捐及阳的临床发挥,我说偏于虚寒,偏于肾阳虚为主的时候,一定是这样,那么,临床的特点,他说:“症见尿频清长”,尿的次数多,而且清长,和前列腺增生的病症,就区别开来了,“朝夕不断”,没有什么早、晚的问题,有的人象尿崩一样,尿液上浮一层脂膏,就是刚才我说的,糖尿病患者尿的特点,但不欲饮食,舌淡而不红,所以,有脾虚证,苔满白,或润或不润,气短音低,大便时溏,四肢厥冷,六脉沉迟,尺部尤甚,说明肾阳虚,以虚寒证为主,这是施今墨老先生的认识。他说:特别是补骨脂配巴戟,能够通命门,暖丹田,不能用丹皮、泽泻,反用了巴戟和补骨脂,方中补骨脂和巴戟的用量很小,在汤药里面,他仅仅用了9克,《本草纲目》还提到,巴戟和补骨脂,在壮筋骨、益元气的作用,所以,为什么去掉丹皮、泽泻,而用巴戟和补骨脂,这是针对虚寒,下元虚损,关于补脾、健脾的药,健脾益气,中气充沛,这里面用的白术、山药、人参,包括鹿茸,脾肾均补,固肾缩尿的药,我已经提到了。

 

那么,作为祝谌予,他在这个基础上提出来的药对,除尿糖的药,用黄芪配山药,后来又出现了是用地黄加黄芪,关于用生地黄,还是熟地黄,根据当时的病情和体质来决定,这是两个药对,都是降尿糖的一个是黄芪加山药,一个是黄芪加地黄,是降尿糖。降血糖,就用苍术加玄参,这是在祝谌予的,一个经验集里面提到的,关于降糖的问题就到这。

 

我认为,目前作为肾虚也好,脾虚也好,大家都觉得应该益气,益气包括益脾气、益肾气,益气要养阴,关于气阴两虚的证型问题,一会儿我们要讲白虚加参汤,也是张仲景给的范例,治本的大法,我说阴虚为本,现在,通过我讲施今墨,包括祝谌予的经验,应该用益气养阴法,益气的问题,刚才说参、茸了,那么,这里是,益脾气、益肾气以滋阴,这是一个大法,再一个,就应该说,久虚的话,一定要导致瘀血的问题,“久虚致瘀”,因此,要有活血化瘀法,还有,我们说,久病,瘀血形成了,津液一定也会凝聚,因此,还有痰浊的问题,目前的糖尿病,不管是1型、2型,气阴两虚还是发展到阴阳两虚,根本大法上,还是围绕着我说的这几种,再一个,就是刚才得到的启发,对于防止精微物质的过多流失,一定要把固精收涩的药加进来。

 

42话

我介绍一个病人,不属糖尿病范畴,但是,病人本身具备糖尿病样的症状,他是61岁刚刚退休的,一位卫生管理干部,是位西医同志,他自己说,突然出现了口干的症状,口干燥得说话都觉得,不是那么舒服,非常干,饮水多,总想喝水才觉得舒服,夜尿,每夜达6~7次,体重在这一个月这内下降了4公斤,精微物质不是随汗出,就是尿出去了,关键他有多饮、多尿、大便不爽、干、舌红、苔黄,我们发现他舌的右侧有瘀血点,脉弦的。

第一个方,给他用的滋阴清热的方,《知柏地黄丸》打底儿,是开的汤药,《知柏地黄汤》中加什么了呢,刚才我说的,一定要滋阴清热,他大便干,不爽,加的是《增液汤》,用的地黄30克,麦冬、玄参各20克,在东北地区(哈尔滨),用量就是按照5克一钱,因此,用的量较大。因为他舌苔黄,大便干,我用的石膏,就等于方中我用了,《白虎汤》的核心药物,因为《知柏地黄》方中有知母,我加生石膏30克,而且先煎,我昨天讲了,石膏是清热而不伤阴,知母,滋阴降火清热,还有凉血的作用。所以,用生石膏30克先煎,然后,加活血化瘀的药物,我第一次用了丹参20克、葛根20克,活血。然后,为了解决他口渴的问题,清胃热,用黄连10克,竹茹15克,花粉20克,花粉,是张仲景教给咱们的,如果想滋生津液、止渴,用葛根、栝蒌根,我现在全用上了,然后,我又想到了,他尿常规里提示,没有尿糖,但是,蛋白总呈弱阳性,缩尿固精,用了桑螵蛸25克,实际上,你临床可以用到30克~1两,我为什么不马上用缩尿药呢?我就想观察,这个治法对他到底合不合适,你若硬用治标的药,他尿少了,但是,最后没解决根本问题,我没法办,所以,缩尿的药,我就用了一个中等量,25克,临床上,你若真想治遗尿的病人,或者是病人的尿特别频,用桑螵蛸30克~1两都可以的。益智仁、五倍子各20克,一般的人都愿用五味子收涩,加山萸肉配合,现在我这方子,五倍子就是为了配合,桑螵蛸来缩尿的,这个方子开了7付,一周以后,他来了,我让他检查血糖,初诊时他没有检查血糖,他说体检的时候,大夫说他血糖没有问题,我说不行,下次来必须查血糖,为什么呢?因为糖尿病的诊断,不是以尿糖为标准,一定是以,空腹血糖升高为依据,血糖化验单带来以后,结果是4.84mmol/L,属正常范围,咱们血糖值上限是6.01mmol/L,6mmol/L以下,5.~mmol/L就很好,他是4.84mmol/L,尿中的蛋白已经没有了,服了5付药,自己觉得夜尿少了,原来6~7次/夜,现在变成是一夜3次,口干减轻,但是,仍然比平时健康时喝得多,我让他重新做检查,我怕给他耽误了,他做的B超,双肾结石,腰、腹部有疼痛,现在看他,原舌质深红,苔黄,现在已经薄了,稍稍有一点,我一想,给他通通结石吧,就在上方的基础上,做了一下加减,加了金钱草1两,威灵仙40克,我上次给大家讲了,关于结石,用威灵仙和金钱草配合的道理,然后,加琥珀5克冲服,一次服用2.5克,它有活血作用,因为男子排结石的时候,它要经过,三个生理性狭窄处,容易引起疼痛,或者是血尿,用琥珀正好解决这个问题,所以,我让他冲服琥珀5克,是两次的量,一次2.5克,把竹茹、黄连去掉,加桃仁和石苇,桃仁,加强下的作用,因为治疗糖尿病,象广州的经验,是《伤寒论》的桃核承气汤,为主方,我现在已经明确了,他(肾结石)病在下,我就给他加15克的桃仁,20克的石苇,石苇也是协助排石,舌的瘀斑有所减轻,但是,仍然存在,这次也是开了7付药,第三诊来的时候,特别的好,他自己都很高兴,饮水少了,口也不渴了,不象原来那样了,基本上能够控制在正常饮水量,夜尿还有1~2次/夜,腰酸疼也减轻了,现在,舌的小瘀点非常轻浅,一点点了,舌红,苔仍然有薄黄,脉弦,这个时候,仍然以知柏地黄汤为底方,然后加花粉20克,丹参、葛根各20克,桃仁15克,琥珀仍然是5克冲服,缩尿的药,用桑蛸25克,益智仁、五倍子原量,7付,效果非常好,他不可思议的是什么呢?他说:“你到底是给我按糖尿病治的,还是按什么治的?”他非要知道,“那你看我血糖、尿糖都正常,我怎么有这症呢?”,我说:“我不管你是不是糖尿病,我首先告诉你”,因为我怕他情志上有什么负担,“根据西医,该检查的都检查到了,它都不承认你是糖尿病,我现在就是辨证施治,‘有是证便用是药,添一证添一药,易一证就易一药’,增减法是这样”,这个病人就看3次门诊,非常的好,症状消失,对我的学生,在理解上影响也很大,就是对消渴病的认识,不要单纯和糖尿病对号。

 

下面来讲,从《肾气丸》药物的分析上,一定要考虑,它是“微微生火以生肾气”,是一种补肾气的办法,你不要认为这是去壮肾阳,补火,量用大了肯定有问题,所以,刚才我举例,施今墨老先生的医案,他在肉桂和炮附子的汤剂应用上,有点特色,值得咱们学习。这个,一定是阴阳相济,益阴以摄阳,壮阳而不伤阴,这是阴生阳长的基本理论,来体现用《肾气丸》的道理,当然,在具体治疗的时候,当肾阳虚证被纠正的时候,还应该求其本,再回到用《六味地黄丸》,或是用《知柏地黄丸》,这样交替使用比较合理,而且,无论用《知柏地黄丸》,还是《六味地黄丸》,希望不用蜜丸,用它的水丸,就是精制的那种浓缩丸,对糖尿病病人非常合理,不然的话,这蜂蜜也是属甜食一类,另外,这个病人需要滋肾,是慢功夫,缓缓图之,你就就鼓励他长服这个药,这对于他不依赖降糖药,有所帮助,可以逐渐减少西药量,或者是不至于血糖反跳,这是用《肾气丸》,到底用《八味肾气丸》,还是是用《六味地黄丸》,甚至可以用《杞菊地黄丸》,我现在发现,特别是并发眼目症状的时候,头晕无力,舌质特别红的,用《杞菊地黄丸》更合理,比《六味地黄丸》疗效还好,都要选浓缩丸,这是一个。

 

我们现在强调了,证明这是一个慢性过程,是久病,那么,最后由阴损及阳,要导致阴阳两虚的局面,也要具体分析,到底是一个什么情况,然后随证治之。昨天我也引了《证治汇补》的话,今天,我继续来引用李用粹,在《证治汇补》的“消渴篇”里面,提出久病宜滋肾养脾,所以,施今墨老先生,他肯定对经典著作、历代医家的见解,是深思熟虑,熟谙了,他说“久病宜滋肾养脾,盖五脏之津液,皆本乎肾”,刚才说“蒸腾化气”,蒸腾什么呢?蒸腾津液,肾对脾什么作用?昨天,我特别找注家讲了化饮,用《肾气丸》,不用《苓桂术甘汤》,一样得到化饮的作用,这里说“盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润”,这全都说的阳气不足的话,就表现为虚寒象。现在说“肾暖”,你若用温肾的办法,“则气上升而肺润”,“肾冷则气不升而肺枯”,津液不足,“故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯,故《肾气丸》为消渴良方也”,关于这《肾气丸》怎么用,我已经说过了,这就是李用粹对滋肾道理的阐述,“久病宜滋肾养脾,盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯,故《肾气丸》为消渴良方也”。

 

第四,我想说,就是关于益气养阴和活血化瘀,包括收涩固精,它的加减法里面,主要都是针对下焦,阴虚和阳虚区别开来,象常用药,金樱子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子,这些摄精固涩的药可以用,这也是在《金匮要略浅述》中,湖南的谭日强,他出的方,下焦阴虚的话,用《六味地黄丸》,主方可以把生脉散,人参、麦冬、五味子用上,所以有的人按气阴两虚辨证,不是用《六味地黄丸》,或者什么方,而是直接用生脉散打底,不是白虎加参汤,而是生脉散,谭日强是80年代初发表的这本书,《六味地黄丸》加生脉散,再加猪胰子,这不是不“以脏来补脏”呀?对猪的胰腺这么用,他说疗效好,介绍给大家。

 

这四个方面,对于糖尿病,包括运用《肾气丸》法,和常用的治法,我们给做一个介绍,这显然是对,下消提出来的一个治法,现在看出,下消是寒热并见的,寒热错杂了,但是,一定偏于阳虚寒盛的表现,偏于虚寒证。

 

下面,我们来讲一下第12条的,白虎加参汤证,这条原文就是论气阴两虚,上消的证治,条文讲:

 

“渴欲饮水,口干舌燥者,《白虎加人参汤》主之。”(二类)

 

在《金匮》里面,这是第二次见白虎加参汤,第一见,是太阳中暍,伤暑以后出现的口干舌燥,那是气阴两虚所致,我特别讲了《白虎汤》证的四大症,结果它不是脉洪大,而是脉虚,恶寒,所以太阳中暍里面,气阴两虚型,“白虎加参主之”,现在说“渴欲饮水”,这可是渴饮无度,不是热病过程中的,有的说是《伤寒论》移过来的,对热病过程中,出现的口渴引饮属气阴两虚者,白虎加参汤主之,一定得是因为证候相同,再者,病机一定是,同属于气阴两虚。现在,我要讲的是上消,渴饮无度,多饮为主症,当然,他饮得多,尿得也比平时多,现在要强调的是渴饮无度,多饮为主症、为特征的,口干舌燥者,气阴两虚证,是肺、胃、的热盛导致的,说燥热为标,上消燥热为标,也是责之于肺,连及于胃,因此,一定是《白虎汤》为底方,加人参,西洋参最好,不行你就用太子参,包括刚才讲,玄参配什么能够除血糖呀?苍术这一类药用上,就把这个方给发展了,底方,告诉你了,一定是按照气阴两虚辨证,肺胃热盛,因此,出现了上消的渴饮无度,以多饮为主,当然有多尿,白虎加参汤的功效,依然是清热止渴,生津益气,如果说加人参的道理,就是益气生津的作用,现在我说,坚决不能用红参,而且,甘草要慎用,在动物实验里面说,白虎加参汤,若是没有甘草,好像降糖作用不明显,但是,临床上,我可真用过,那血糖,真给你颜色看了,拿来血糖化验单,就是升上去,所以,那病人自己都知道,“甘草,你可千万慎用”。

 

还要讲的条文,就是栝蒌瞿麦丸,我现在要讲栝蒌瞿麦丸,因为它是《肾气丸》的一个变方,现在,在这个辨证施治方面,这两张方子(《肾气丸》和《白虎加人参汤》),是专为消渴病作的举例,第10条,这个方很有意思,请大家记住,不只要记住《肾气丸》,现在请你看:

 

“小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之。”()

 

“小便不利者”,这是说小便不利的治法。他写的是“若渴”,“若渴”还渴吗?好像渴,那能行吗?这个一定是“苦渴”,他是说他善用“反”字,还善用“苦”字,[校勘]底下小字给你写了,徐镕本,同样是万历年间的刻印的,徐镕他就刻印成是“苦渴”,合理,“其人苦渴”,你千万不要背“若渴”,背诵的时候,“其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之”,这是一个《肾气丸》的变方,所以,知其常还得达其变,这个怎么变的,请大家注意,他原方在壮阳的基础上,用炮附子一枚,然后,“地八八山山四”里面,有什么呀?有山萸肉三两,保留了祛肾邪的,三个里面保留了一个茯苓,利尿药里面加了瞿麦,利尿药里,瞿麦也是清热而利尿的,那么,茯苓有补利兼优的作用,栝蒌根是花粉,治“苦渴”,生津止渴的,“有水气”是怎么造成的呢?为什么用《肾气丸》法来解决呢?刚才我们特别复习了,关于“小便反多”影响它蒸腾化气,津液不能上承了,那么,他口干舌燥,现在“苦渴”,渴得很厉害,仍然是气化不利造成的,关于肾的气化功能问题,涉及到“小便不利”和“小便反多”,所以说,肾虚阳不化气,气不摄津(摄水)就失动制约,他(病人)就小便反多,现在,小便不利,就是失开。刚才的“小便反多”是失合,都用《肾气丸》来治,对小便不利而言,是为了发挥它化气利水的作用,对小便反多,要使它化气而摄水。所以都用《肾气丸》来治,是因为都属于肾气虚而膀胱气化不利,膀胱气化不利了,失开,就是小便不利。“苦渴”呢,因津不上承所致,作为“小便反多”,是它失合,所以,用《肾气丸》,是为了化气摄水,让它加强制约的作用,那么,制约的作用,同时也对它津液的蒸腾,能够上润于咽喉,也能改善他口干舌燥的问题,补肾阳一个是,治疗消渴病“下消”,现在又来说治疗小便不利,同用《肾气丸》法的道理,现在要进行加减,为什么要加减,壮肾阳的药保留着,证明他下寒,肾阳虚,特别强调了渴的程度,非常重,“苦渴”,因此,是上燥,用栝蒌瞿麦丸,若说它是《肾气丸》的变法,变方,怎么变的?因为辨证的结果属于肾气虚,是肯定的了,不能开了,气化不利了,小便不利了,还有苦渴证,是下寒上燥,因此,保留了炮附子,为炮附子、山药来滋肾,利尿的药用了,茯苓加瞿麦,特别是瞿麦,也有清热利水的作用,因为涉及到苦渴燥热的问题,加瞿麦了,所以,临床上治疗热淋,为什么有八正散,用萹蓄、瞿麦呀?就是为了清其热的问题,为了解决上燥的问题,用了栝蒌根,即花粉,这是他(仲景)的专药,这很重要。

 

现在,请大家注意它的“方后注”,这是一个成药的丸药,“上五味,末之,炼蜜丸(小丸)梧桐子大,饮阴三丸”,“日三服”,一天三次,“不知”,可以增加到7~8丸,量可以翻倍,从3丸增到7~8丸,那么,以“小便利,腹中温为知”,说明什么呀?除了原文所提到的这两个症以外,证明肾阳虚的结果,腹、腰有寒冷感,寒凉感,得有这样的症状,所以,吃了这样的,温补药和滋润口燥的药,“腹中温”,而且小便“得利”,才是有效的标志,这是栝蒌瞿麦丸证,这也是临床常见的症证,而且,只有学了这个方子,你才知道《肾气丸》对于下寒而上燥,寒热错杂的这种情况,怎么增减,怎么变化。

 

“小便不利,《蒲灰散》主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”(二类)

 

下面第11条,这条叙述非常简单,就说小便不利证的三个方,“《蒲灰散》主之”,“滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”,就得从方测证了,《蒲灰散》,先说蒲灰是什么药呢?蒲黄,我们讲中药的话,生蒲黄,有活血的作用,而炒蒲黄有止血的作用,所以,《失笑散》里面,你若想让它活血,就用生蒲黄,你要是想止血,就用炒蒲黄,这是这个方用蒲黄。

 

现在要说滑石白鱼散,滑石清热利尿而不伤阴,我们已经在前面,学《百合病》的时候,反复讲了滑石的作用,白鱼是什么呢?我想,这个药源可能有困难,咱们比方说,书放久了,不经常清理的话,有小书虫,就象小鱼似的,叫蠹虫,嗑书的小书虫,它这里叫“白鱼”,一会咱们再说它的作用。还有一味药,一定要提出来的,就是血余炭,“发为血之余”,这有止血的作用,所以,这里,你不仅要看到它清热活血,还有止血的作用,这是一张方子。

 

茯苓戎盐汤,茯苓好说,戎盐是什么呢?大青盐。

 

休息以后再讲。

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