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第31讲:第六篇:虚劳病证治(3)

 湘韵斋 2014-07-07

黑板

血痹虚劳病脉证并治第六

 

  <按语>

  原文分析

    第15条  虚劳腰痛──《八味肾气丸》

      腰:肾之外府┬肾阳虚

      少腹拘急  ┘ ↓

      小便不利者:膀胱气化不利

    <方义>壮肾阳──炮附子、桂枝 “少火生气”

       益火之源,以消阴翳

       滋肾阴──地黄、山萸肉、山药 “精能化气”

             肾  肝  脾

       泻肾邪──丹皮、茯苓、泽泻

    第17条  虚劳虚烦不冧寐──《酸枣仁汤》

    [附方]  虚劳脉结悸──《千金翼》《炙甘草汤》

          不足──

          汗出而闷──

 

 

同学们好,我们今天,在讲《虚劳》篇的内容之前,把上一次课有关虚劳的内容,给大家简单的复习一下。

 

首先,第3条,《虚劳》篇开始的时候,强调了它的脉象总纲,叫“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”,这是一类原文,要求大家必须记住,“大脉”和“极虚”的脉,是虚劳病的总的脉象,它的含义就不占时间来讲了,关于辨证施治的部分,我们首先介绍了《桂枝加龙骨牡蛎汤》,简称《桂枝加龙牡汤》,主治的是肾的阴阳两虚证,我们说它是阴损及阳的情况,后来讲《小建中汤》和《黄芪建中汤》,治的是脾的阴阳两虚证,偏于阳虚证,用“《小建中汤》主之”,偏于气虚证,用《黄芪建中汤》,作为寒热错杂、并见的情况下,治疗上有麻烦,仲景以《小建中汤》为例,提示以建立中气,从中焦补益脾胃而治,这是阳损及阴,由阳虚为主,而导致阴虚的口舌干燥,手足烦热,包括衄血这样的虚热证,当然,虚热证是相兼的,而不是为主的,阴虚证为主的话,就不能用《小建中汤》了,首先得考虑,滋阴清热,所以,《小建中汤》治的,这个寒证为阳虚证,一定得建立中气,而且是以甘、温为主的治法。

 

这里我想说明一下,即[按语]的部分,不管是《桂枝加龙骨牡蛎汤》,还是《小建中汤》、《黄芪建中汤》所主治的证,我认为,它还是依据,《内经·生气通生论》所说的,“阴阳之要,阳秘乃固”,只有阳气充足,对于体内的各种阴液,包括精液、血液、汗液、尿液,都具有约束和统摄的作用,而不至于妄泄。所以,《桂枝加龙骨牡蛎汤》的临床应用,上次我已经分别讲到了,包括失精、亡血、下利清谷、自汗,盗汗、遗尿,包括小孩的夜尿,还有妇女的产后乳泣,我都分别讲了,这就是,一旦阳气虚馁,它就失去了阴阳互相维系的正常功能,因此,阳不固而阴不守,就是这个意思,《桂枝加龙骨牡蛎汤》证是这样,《小建中汤》、《黄芪建中汤》证也是这样,它不可有任何的阳虚情况,所以,对于《小建中汤》的方剂组成,到底是何药为君药?在我们《方剂学》的教学里面强调,一定是以饴糖为君,这个理论根据,也是源于《内经》的说法,就是说,“急者缓之必以甘,不足者补之必以温”,象尤在泾对《小建中汤》的注释,在我们《讲义》里面,找《心典》注释的部分,他也是这么讲的,“急者缓之必以甘,不足者补之必以温”,所以,甘、温的饴糖为君,是不能动摇了,饴糖,包括配合炙甘草,都是甘温补脾,也是建中之义,关于建中法的立法论据,我上次讲了四点,现在我是从配伍的意义上来说,为什么也一定是以甘、温为主药,这也是我们《方剂学》所体现,并要突出的组方意义,本着包括《内经》讲的,“劳者温之,损者益之”的宗旨,由甘、温补益脾气的治法,决定的,一定要用甘、温补益脾气,也是保证阳气不虚馁。加黄芪的目的,尤在泾用一句话来概括,即:“充虚塞空”请大家看,在71页,选注第一个是《心典》,它也引了尤在泾的,他说“里急者”,因为作为《小建中汤》也好,《黄芪建中汤》也好,主症就是“里急,腹中痛”,所以,脘腹部的拘急疼痛为主症,“里急者,里虚脉急,腹中当此痛也,诸不足者,阴阳诸脉并俱不足,而眩、悸、喘喝、失精、亡血等证,相应而致也”,这都是相兼的,而且由阳虚或者气虚所派生出来的,“急者缓之必以甘,不足者补之必以温,则充虚塞空,则黄芪尤有专长也”。我觉得,此方《黄芪建中汤》证,侧重在气虚的情况下,为什么一定要加黄芪,说得很明白。

 

下面,我还想说,李东垣在《脾胃论》中讲,“《小建中汤》应当以芍药为君”,为什么?说实在的,这个方子,它是在《桂枝汤》的基础上倍用芍药,再加饴糖的,因此,芍药为君,他理解成是“土中泻木”之意。脾土虚,肝木就要乘之,这也是把辨证的要点放在脾虚上,但是在治法上,他认为,作为肝木,它必然要乘土虚而乘之,所以,这是于土中泻木,针对“里急,腹中痛”说起的,因芍药??肝,酸入肝,这个道理我们已经讲过了,这是关于肝木乘脾土的问题。第三,六版《金匮讲义》的教参上,有湖南的周衡教授的见解,再就是我们教研室,也是这么看的,在当前临床上,饴糖投不出去,饴糖为主药是对的,甘、温,但是饴糖没有药,这个方子一定要依据甘温补脾之意,你就用术、参、芪可不可以,因为李东垣创制的补中益气汤,升阳益胃汤等等,都是靠术、参、芪补益中焦的,芍药、甘草配伍以缓急止痛,不能忽视,所以,它一定是甘、温为主,甘、酸合用,我们认为,应当是甘温药物为代表的饴糖,和芍药同为君药,这样对于临床所见的这个病证,才会切中病机,而且缓急止痛的作用非常明显,尤其是胃疼的病人,他最急切的希望是能够缓其急迫,《难经·十四难》也讲,“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,现在的虚寒证,你就得“适其寒温”,一定要甘温补益,同时也要在里面加芍药和甘草,缓急止痛,标本兼治之意就有了,这就是关于方剂的配伍意义,我们不离其宗,但是,怎么理解饴糖的甘、温作用,和芍药并举,或者说以甘、温为主,酸、甘合用,这样的一个意义,尤其象周衡教授,在教参里面谈到了,但是在这大本里,他又不讲了,我觉得很遗憾,应该坚持,因为饴糖确实在临床上开不出来,怎么办?他认为这个方子里,可以理解成三组药对,一、是饴糖与桂枝、炙草的配伍,是甘温补益,有“建中”之意,二、桂枝配芍药,可以调和全身的营卫,三、生姜和大枣,和胃中之阴阳,所以,这也体现了,“从阴引阳,从阳引阴”使其恢复“阴平阳秘”的状态。我觉得更主要的是补益脾胃,实际上是共同化生气血,使其泉源不竭,应当看到脾胃这种化生气血,化生营卫,泉源不竭的力量,这是关于如何理解《小建中汤》,以及加黄芪的作用。为什么那样更好用?

 

我现在介绍给大家,“三九胃泰”是第一军医大学,《金匮》教研室的一位中、青年教授,他在学习这个方剂基础上,在翻阅50年代的,《中医杂志》的时候,看到了在《小建中汤》基础上,加用了一定含量的西药,合成了三九胃泰,放给南方药厂投入生产,当然我们说,作为中医能明白,如果我一说是,以《黄芪建中汤》为基础方的,一定是得脾胃虚寒型的,胃、十二指肠球部溃疡,浅表性胃炎,秦伯未老先生在60年代首先提出的,《小建中汤》、《黄芪建中汤》,最适合于治疗消化性溃疡病,包括胃溃疡、十二指肠球部溃疡,属于虚寒证。刚才我讲到芍药,在这个方中的作用以后,包括我们开始讲,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,《小建中汤》、《黄芪建中汤》,对于慢性肝炎、慢性乙肝病人,有脾胃虚证的时候,应该考虑本方,这个有很多报道。

 

再一个就是。我认为李东垣所创制的,补中益气汤、升阳益胃汤,说是甘温除热法,实际上是《小建中汤》、《黄芪建中汤》,给它奠定的理论基础,所以,甘温除热,对于特别是西医认为,原因不明的发热、无名热,如果具体辨证,从中医角度来说,我认为,一类就是脾胃内伤,阳气不足,这种发热是低热,或者是迁延热不退,更多见的就是体质虚弱的人,长期低热。从我的临床体会,我觉得,这样低热的病人,他有一个显著特点,和一般的高热或者其它原因的发热,不同的地方,是怎么样呢?体温计可以升到一定的高度,甚至有的可以高达40°C,而且有规律可循,他很可能就是下午,或者夜间体温升高,和阴虚发热怎么区别?阴虚发热,他得一定伴有一派的阴虚证,如五心烦热,包括舌质的红绛,脉的细数,这一定是阴虚发热,但是,气虚发热,它的特点一定是气虚证为主。

 

30话

比方我看到的那个病人,就是在西医院作了一系列的检查,首先考虑作肥达氏反应,有没有伤寒的情况,再一个就是肺感染,拍片,CT也做,没找到感染病灶,后来又考虑是新婚的女子,是不是泌尿系的感染?做尿培养,也没找到病因,最后怀疑,是不是血液病啊?当我去看她的时候,这个病人,尽管她说她发热,晚上可以从39~40.2°C,很高、很高,抗菌素换了多少种了,天天不离点滴,总在换药,仍不见效。

我去时,第一,我摸了脉,这脉沉细无力。第二,她那么高热,但是面色上,(白光)白无华,口唇很淡。要不,西医最后怎么怀疑到血液病了呢?就是一种贫血的外观。但是,伸舌头一看,舌质也淡,舌体稍微有点胖大,舌苔有黄、甚至于腻的一种假象,不是说黄腻而厚,就是一种薄黄而腻的表现,有热象。但是,是因阴阳两虚而气虚发热的,这个方子,我提笔就是黄芪1两50克,术、参、芪。参:我用的是太子参,白术是用的焦白术,还用了一些养阴的药。

为什么呢?我考虑,她专门是到下午3、4点钟,开始发热,一直到半夜,等到后半夜的时候,1、2点钟开始往下降,早晨的时候,可以达到37°C左右,最低的时候也得37.2°C~37.3°C。所以,黄芪1两,同时,我就想到了什么呢?因为我看她的苔薄黄,而且用那么多的抗菌素,体温还没有降下来,我想用咱们刚刚讲过的《升麻鳖甲汤》,我选用的是升麻、鳖甲、当归,实际我这方里,有黄芪配当归,就是《当归补血汤》在里了。《当归补血汤》的意义,实际上黄芪用1两的话,当归就用2钱或者3钱,这个比例显然是“阳中求阴”,符合我判断的,是以气虚发热为主。但是,因为她发热的规律,兼有阴虚的情况,《升麻鳖甲汤》里有鳖甲,我再配上青蒿,青蒿我用了30克,然后是丹皮、地骨皮,考虑她是不是血分的问题,不只是气虚,有没有血分瘀热的问题。

结果这方子效果出人意料的好,我给她开了3付中药,因为当时我是在镜泊湖,是去搞一个《生理学》的编审会议,这个病人是住在牡丹江。我说:“三天以后,我正好返回哈尔滨,经过你这儿的时候,我再来看你”。

结果是吃了1付药,才吃了第1次,当天晚上就38°C多,没有升到40°C,第二天早晨起来,接着要喝的时候,她可能情绪上不太好,她已经长达两个半月,是这样的情况,她认为自己是得了绝症,所以拒绝用药,认为中药没吃过太苦了,不服从,就连泼带撒,也就服进了1/2。等服用第2付药的时候,她妈妈也心情不好,一下又熬糊了,没吃上。第3付药的时候,也就是我去的那天,她刚刚吃完药,情况比较稳定,但是她信心不足。我就跟她说了,我说“你不是绝症,你这个病吧,如果说西药用了这么长时间不好用,就证明需要中药治疗,你必须配合,而且我马上要回到哈尔滨,我这个方给你开7付,有什么情况,由你的父亲打电话告诉你”。

结果后来真的,热度就从咱们用甘温除热法的原则退下去了。当然我配合了一定的滋阴清热药,包括我再次证明,升麻在这里面,有清热解毒作用,我并没用“双黄连”,就用了一味升麻,才用了10克,并不多。所以我觉得,是经方给你的启发。辨证施治,只要病机和证候搞清以后,这个方真是立刻起效,并不慢,不应当以为中药就是治慢性病,起效缓慢,不是这样的,药证符合,立竿见影,这是一个启发。

我觉得,在临床上,对于无名热、气虚发热,我们学了《小建中汤》,《黄芪建中汤》,应该从理论上,特别是在配方上,要有所认识,有所提高。

关于[临床应用],特别是理论意义,我就简单说到这,《小建中汤》的作用,一定得是建中缓急,调和阴阳,《黄芪建中汤》的功效,偏重于温中补虚。

 

下面,来讲第15条,就是《肾气丸》证,《八味肾气丸》,这是《金匮》的代表方剂,下面有关的一些方剂,你比方说《八味肾气丸》,《酸枣仁汤》等等,如果是和《方剂学》有重复的,我就不细讲了,现在我就取原文的本意,给大家作主要介绍,下面看第15条,这主治的是虚劳腰痛,请大家看原文:

 

“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,《八味肾气丸》主之。(方见脚气中)”(一类)

 

后边有小字,“方见脚气中”,这就是指第五篇的[附方],“治脚气上入,小便不利,少腹不仁”的《崔氏八味丸》是原方,现在,它也把这个方给落下来,就是我们通常知道的,“地八山山四,丹苓泽泻三”,再加上什么呢?原方是炮附子、桂枝,一定要搞清楚,张仲景的原方不是肉桂,是炮附子、桂枝。含量比例,实际上就按照他原方,当然,这个8两,就是16两制的那个8两,这个量,一下可以看出来,是很大的,因为它是丸剂嘛!蜜丸的,首先说,虚劳腰痛,这不是一般性的腰痛,一定是一个慢性的、肾阳虚的表现。

在病机分析上,我们从方测证,为什么要落在肾阳虚上,因为从开始《绪言》里面,我们讲《八味肾气丸》在《金匮》一书中,一共是五用,现在就等于第二用,用于虚劳腰痛,为什么说肾阳虚,而不说是肾气虚,或者是别的什么呢?一会儿我们从方义来分析。

首先说“腰痛”,腰是肾的外府,所以,肾阳虚,它要表现在肾经循行的部位,少腹也要有表现,少腹拘急,包括上次课讲的,《桂枝加龙骨牡蛎汤》证,那是肾的阴阳两虚,也要涉及到少腹的“弦急”,和现在讲的“少腹拘急”是一样的。因为阳气主温煦,肾阳虚,它是要生寒的,寒主收引,主凝滞,主疼痛。

因此,在肾经所循行的部位,腰部、少腹部,就有拘急不舒、疼痛之感,这些症状也给你提示了,肾阳虚证的病机应出现的症状。“小便不利者”,这也是由于肾阳虚,导致的膀胱气化不利,这是专门讲小便不利的,这个症状一定是从肾阳虚,导致的膀胱气化不利来解释,所以,这是一脉相承,而且把主要症状点出来,病机非常鲜明,就是肾阳不足,肾阳虚。

《八味肾气丸》的方义,针对于肾阳虚,要考虑壮肾阳,方中依赖的就是炮附子与桂枝。请大家看,炮附子、桂枝在全方里面的,用量是多少啊?很小,《伤寒论》的注家,象柯韵伯,在他的《伤寒来苏集》里面,他说炮附子、桂枝的量,仅占全方的1/4,这个量是很小的,这样小的量,我们怎么理解它?

首先,第一个启发,就是少许的桂、附,你不要看它量很小,但是它就能起到壮肾阳的作用,因为意在“微微生火以生肾气”,这就是《内经》所说的,“少火生气”之意。就是因肾为水、火之脏,这命门火微微烧着阳生阴长,才能肾有生气,即“少火生气”,还有就象后世张景岳说,“善补阳者,必于阴中求阳”。所以,不在用多少壮肾阳的药物,才能壮肾阳,得从阴中求阳,后来总结,象《方剂学》反复讲,“益火之源,以消阴翳”,就是这个道理。你只有壮肾阳,才能把那些阴霾之邪,特别是水气,小便不利,排泄出去,这是壮肾阳的道理。滋肾阳,是用大队的滋阴药,刚才说10倍于肾阳的药,这个理论基础就是“肾藏精”,精为阴,气为阳,肾藏精,精能化气的原理,你得是以滋阴药为主体。刚才也说了,“善补阳者”,必须“阴中求阳”,所以,大队的滋阴药,有这三味药,地黄、山萸肉、山药,“地八山山四”,量多大啊?8两,两个4两,这就等于合起来一斤了,显然,我们说不管是生地,还是熟地,都入肾,量大老是地黄、入肾,山萸肉和山药,山萸肉当然也入肾,但是山萸肉入肝经,山药,我上次讲肺、脾、肾,阴阳平补,全到。但在这里,我们说既然有入肾的,它俩又侧重入肝、脾,恰恰是入三阴之药,补其三阴。所以,互资互助,达到调补、综合的效应,这是作为滋养肾阴的药。为什么为主体,量又那么大,我觉得,它正好,是以三阴药,互资互助,你帮我,我帮你,因此,才能够达到调补滋阴,这样的一个综合效应,祛肾邪,或者说泻肾邪,有三味药丹、泽、苓,作为肾邪,是水邪,属于小便不利,膀胱气化不利,不能排泄,就说茯苓,补利兼优之品。那么,丹皮和泽泻,又是什么作用呢?对于虚火、相火妄动,全都能考虑进来。所以,这就是“三泻”,丹皮、茯苓、泽泻,使其滋而不滞,温而不燥。这个调补,是为阴阳平补,而略偏于温,温谁呢?温肾阳。

 

所以《方剂学》里面,它自己就打笔墨官司,有的说它本方是阴阳双补之剂,“阴阳双补”,那纯属是从药物的排列组合来讲,包括我们的六版《金匮讲义》,也是说它是阴阳双补之剂。第二,认为量大者为君,方中有大队的滋阴药,所以它是滋阴的一个方子。我们《金匮要略》按照刚才讲的,从原文分析出发,大家看,到底病机在哪里?包括我在《绪言》里面,所讲的《八味肾气丸》能够五用,治疗五种不同病名的疾病,源于病机分析,一定是肾阳虚,肾阳虚影响膀胱气化,所以,你不能因为这个方,它这么组合,就搞混乱了,方一定和证相对,“对者,施之于人,其效如神”,这是林亿在他的《序》里面,就这么评介张仲景的经方。因此,理论上,我已经说了,其少用炮附子、桂枝,一定是“微微生火以助肾气”,是“少火生气”之意,多用就能补肾阳为重吗?用量多了伤及肾阴,不合理,也不能因为多用了滋阴药,它就是滋阴的方,多用的道理,是阴中求阳,“善补阳者,必须阴中求阳”,这是按照肾本身为水火之脏,水火相济,这样的一个生理功能所特定的。关于泻肾邪,既治其本,也治其标,因“小便不利者”,我觉得,特别是在学完《伤寒论》,感到《伤寒论》对小便不利证,是叙述得比较完整,比《金匮》说得细,较完整,那么,能够发现,桂枝与茯苓的配伍,是一种什么作用呢?利膀胱气化,所以“苓桂剂群”,不是一个《五苓散》,也不是一个《肾气丸》,它是由桂枝配茯苓的一系列方剂,都是为了解决肾阳虚,膀胱气化不利,给水邪以出路的方子,因此,如果用原方,就是要解决小便不利证,所以有的病人,他会感觉,“哎呀!服用你这个方子,怎么我尿得多呀”,实践证明了,这个方子通过补肾阳,起到利小便的作用,因此,对肾阳虚的浮肿,小便不利证,首选炮附子配桂枝,后来的方子,给它桂枝转换成肉桂,道理是“益火之源,以消阴翳”,肉桂,它就不是,对肾阳虚的小便不利证了,而是对于肾阳虚,包括我们昨天讲过的男子不育症,及性功能衰弱症,就可以选用肉桂了,包括下肢的寒冷,四肢不温,可以用肉桂,而不用桂枝,因为用桂枝来配茯苓,临床上患者都告诉你了,小便多,消肿有效,四肢发凉,你也可以先用桂枝通阳,然后再引火归原,睡眠还可以改善。《肾气丸》原方的用意,我觉得,张仲景真是考虑得,细致入微啊。它的病机和主治证,非常、非常的明确。

 

有关于[临床应用]的部分,我觉得第一,它应该说是一个平补的方,但是还得说,“善补阳者,从阴中求阳”的特点,所以,肾阳虚损,包括关门不固,我所举的那些阴液不能内守的疾病,《肾气丸》也可以主治,具体不重复了。第二,就是肾气亏损造成的,比方说目眩、发落、头晕,脱发,甚至毛发的枯焦,这都可以从这上考虑,特别是耳鸣、耳聋的问题,因肾开窍于耳。有的《讲义》也搞糊涂了,说脚跟疼、脚底板疼,也用《金匮肾气丸》,搞错了,咱们《中医基础》很明确地讲了,那应该属于肾阴虚,肾阴虚就应该是用什么方呢?去掉桂、附,即用《六味地黄丸》。《六味地黄丸》,一定要搞清楚,是后世宋代钱乙,针对小孩“稚阳之体”,最易化热,小儿纯阳,无须益火,在《八味肾气丸》的基础上,去掉桂、附,变成了《六味地黄丸》,绝对不能说,《六味地黄丸》,“地八山山四,丹苓泽泻三”,加上桂枝、炮附子才是《八味丸》。先有《八味肾气丸》,才有《六味地黄丸》,后来再进行加减,又出现了《杞菊地黄丸》、《知柏地黄丸》,包括《济生肾气丸》,象我刚才讲的,如果小便不利,水肿明显,就得用《济生肾气丸》,原方加上牛膝、车前子,甚至于再配合,五皮饮(陈、茯、姜、桑、大腹皮),真是立竿见影,这样的加法儿,我觉得最适合。老年人的前列腺的增生、肥大,前列腺的炎症,尤其上岁数的老年人,真痛苦,他晚上睡不好觉,总得起夜,尿呢,还尿不多少,还尿不尽,尿不好,腿就肿,尤其伴发冠心病的病人,他就害怕,是不是心脏性水肿啊?我遇到这样的病人,都是先用汤药,都吃不上几付就好了,为了巩固疗效,咱们就给他丸药(中成药),或者再用那个方,给他再制成蜜丸,以利于巩固疗效。所以,对老年病,《肾气丸》非常好用。

关于对肾气亏虚的长期低热,特别是呼吸病,就是老慢支,昨天咱们讲阴虚虚劳,有个季节的表现,叫做“春夏剧,秋冬瘥”,你看老慢支是什么时候加重?什么时候好?相对来说,冬、春季节复发,而春、夏轻、缓,所以,广告词都出来了,“冬病夏治”。“冬病夏治”靠什么呀?讲《痰饮》篇的时候,我们还要讲“《苓桂术甘汤》主之,《肾气丸》亦主之”。所以,现在我在这儿说,《肾气丸》就有这作用,治本,夏季要治本,能防止,病情的复发、和加重。

我还想说的,就是消渴病(糖尿病)并发症之一,夜尿频的时候,本来大家都知道,作为消渴病,从中医辨证是肺、胃、肾的阴虚,阴虚消渴病,我昨天在讲辨证里面,说它属于虚劳范畴,因为长期的慢性虚损,最后一定要阴损及阳的。所以,《肾气丸》在治疗消渴,男子消渴,“饮一斗,小便一斗”,小便反多的问题,在十三篇还要提及,你见到这样病人的时候,他很长、很长时间,可能吃的是《六味地黄丸》,他说不好使,还是夜尿频,他就不吃了,他来就诊的时候,你若问他的情况,属于阴损及阳的话,给他《金匮肾气丸》,最好是水丸,小粒粒儿的那个,一次吃8粒或者一瓶盖那样的,效果很好,或者是在辨证的汤剂里面,合上《金匮肾气丸》的配伍,夜尿频的问题会得到很好的改善。有的人还用它治疗,复发性口腔炎,牙疼,一定得是虚火型的,或者是肾阳虚型的。

关于《肾气丸》的方义,也有两句很关键的话,请大家看72页的[选注],第二《心典》,它在倒数第2行说,“《八味肾气丸》补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水,乃补下治下之良剂也”。“补下治下”是《内经》的《素问·至真要大论》,在治法上提出的意见。现在来说,为什么叫《肾气丸》,而不叫《肾阳丸》,发微微生火,达到生肾气的作用。所以,不叫《肾阳丸》,而叫《肾气丸》。

 

第17条,“虚劳虚烦不得眠,《酸枣仁汤》主之。”()

 

“虚劳虚烦不得眠”,不得眠就是不寐,失眠,这不是一时的,就是比较长时间的睡眠质量很差,包括入睡困难,叫“起始失眠”,睡也睡不实,老醒,那叫“间断失眠”,醒了以后再也不能睡,叫做“终点失眠”,这是西医的一种概念。我觉得在我们治疗失眠症方面,《酸枣仁汤》应当是一个基础方,因为不管对什么情况的失眠,它都能够起到最终的治疗作用。因为中医理论认为,肝藏血,人能入寐,就是能够睡着,是人卧血归于肝,肝藏魂;当然和心主神明,心主血脉也有关系。因为人思虑过渡伤心、脾,对心来说,神不守舍,当然也不能睡眠。

在《酸枣仁汤》里,因为它是着重去补肝阴,养阴体的,所以,在开始讲,“酸、甘、焦苦并用法”的时候,我曾经提过《酸枣仁汤》,就是“补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”,制方的依据就是这样的。

肝虚,哪虚呢?肝阴虚,肝体虚,所以,酸枣仁直接补其本味,入肝,这个方子里,比方说它“助用焦苦”,就是炒知母,清心火,取其滋阴清火,清热除烦这样的作用;“益用甘味之药调之”,就是茯苓,也可以用茯神,假设说他不是脾虚,或者说他不带有浮肿这样的情况,可以把茯苓改为茯神,20克,至少20克,再配伍象我讲过的,珍珠母、生龙骨、生牡蛎,甚至有的人需要石决明和钩藤。钩藤,原来我非得考虑,是不是肝阳上亢、肝风欲动?才用上石决明配钩藤,现在,在这讲了,“肝体阴而用阳”,肝疏泄太过的时候,它就会出现肝火的上炎,肝阳上亢,甚至肝风的欲动,或者肝风内动。因此,按照“治未病”的原则,应该考虑到“防患于未然”,这样的药都可以用。

钩藤,现在有的报道,就是《中国中医基础医学杂志》,咱们中医基础所办的杂志,其中有一期,2002年的第1期,失眠专题,我发现了他那个方子里,其中有一个就是以《黄连阿胶汤》合《温胆汤》。还特别讲了一下,钩藤和仙灵脾的用法,钩藤,他写上“后下”,而且量我看他用得也不少,15克。后下钩藤,什么道理?我觉得,就象咱们讲《酸枣仁汤》的意思,以养肝阴为主,但你得考虑“肝用”的问题,给它潜镇一下,重镇不行,你再给平肝、清肝,象我上次讲的一些“对药”,象合欢花皮配夜交藤,枣仁配柏仁等。但是,“虚烦不得眠”,一定得属于肝阴不足,又兼有心血不足,这就是母病及子,是肝、心之间的病变,刚才我又说肝和脾之间的关系,以及肝本身体阴用阳的关系,都要考虑。所以,《酸枣仁汤》里面,体、用兼顾,就是川芎,血中之气药,用川芎来理其肝用,使肝气调达。

这个方子不再赘述了,因为在第一篇里面我已经讲了,这就是肝阴虚的一个制方,和《伤寒论》治“虚烦不得眠”,的《栀子豉汤》怎么鉴别?《栀子豉汤》,也是虚烦不得眠。豆豉的除烦作用当然是很好,栀子,它是清三焦之火热,使之从小便排出,原意在《伤寒论》说是误下以后,造成的一种虚烦不眠,心中懊憹,那是个偏实证。当然,临床也有没经过误治的,但是,你通过栀子配豆豉,会发现是个什么道理?象刚才我又提到《黄连阿胶汤》、《温胆汤》,这都是临床需要辩证的,和它到底是个什么关系?特别是对于妇女的更年期,包括我们《妇科三篇》,要讲到的脏躁,所提的《甘草大枣汤》,和《酸枣仁汤》合用,效果也是很好的,对妇女更年期效果很好。

百合病,我说《百合地黄汤》、《百合知母汤》,觉得力量单薄,可以配《酸枣仁汤》。但是,百合的用量一定要大,上次课间的时候,有的同学还问,到底是用新鲜的百合还是什么呀?我们北方没有新鲜的百合提供,长江以南的人食疗,自己都知道用新鲜的百合,也是按“方后注”要求那么用,我们用的干燥百合,它已经不是白芭了,就象地瓜干的那种颜色,比较硬,所以,一次量至少30克,多的话就得50克,配地黄,也没有生地黄汁,那你就用生地黄,原方已经有知母了,所以加百合,地黄用生地,生地的用法,一定要注意大便的情况,大便变黑了也不要惊慌,这个我们已经讲过了。

 

下面,再要说的就是《炙甘草汤》,在[附方]里面,它说的是《千金翼》《炙甘草汤》。直接点名:(《炙甘草汤》也叫复脉汤)

 

《千金翼》《炙甘草汤》,“一云复脉汤:治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”()

 

为什么要把[附方]提到这里来呢?因为五脏的虚损,我们讲到肾、脾,都是讲了阴阳两虚,包括肾阳虚,脾阳虚,脾气虚,全都提到了,现在作为心的气阴两虚证,是在《炙甘草汤》,这个方子里面体现出来的,这样才显得五脏虚损,在结构上比较完整,不是孙思邈创制的《炙甘草汤》,《伤寒论》里面提了《炙甘草汤》,所以,这个是林亿等人,对方剂的编排,我们讲了在发现,《金匮玉函要略方》三卷的时候,把它调整为今天的这个,《金匮要略方论》,其中是把看到的有效方剂,放在[附方]里了。

 

实际上,《伤寒论》已经讲了《炙甘草汤》,治疗“脉结悸”,下面,我们来看看它的功效,为什么就能够治疗,“虚劳不足,汗出而闷”?特别突出了“脉结悸”,先说“不足”的问题。“虚劳不足”,《黄芪建中汤》已经提到了“诸不足”,这标示了,它阴阳气血的方面皆不足,“汗出而闷”,汗为心之液,汗出的本身,伤及阴液,反过来说,对于心气也带来损耗,所以,我们总说,“肝体阴用阳”,心也是体阴用阳的,阴是心血、心阴,阳是心阳、心气,心血推动,脉的充盈与否,靠心阳、心气的推动。

 

休息一下,我们接着讲。

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