康复训练配合针刺治疗卒中后吞咽障碍50例临床分析

康复训练配合针刺治疗卒中后吞咽障碍50例临床分析

王学仕，张利鹏，河北省廊坊市人民医院神经内科，河北廊坊，065000

【摘要】目的：探讨卒中后吞咽障碍的康复效果。方法：回顾性分析本院50例卒中后吞咽障碍患者的治疗情况。通过饮水试验和吞咽能力分级评价入院时及康复治疗3个月后患者的吞咽功能。康复训练主要为吞咽肌训练，并配合针刺治疗。结果：50例患者中，撤胃管47，未能撤胃管3例，没有死亡病例。撤胃管时间6～28 d，平均(13.00±6.56) d，撤管率94%；治疗后吞咽功能明显好于治疗前(P<0.01)。结论：康复训练配合针刺可以有效改善卒中后患者的吞咽功能障碍。

【关键词】吞咽障碍；康复

吞咽障碍是脑卒中常见症状之一。据文献报道，脑卒中急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中发生率为51%[1]。现对我院2009年1月至2010年1月在门诊以吞咽障碍就诊的50例患者进行回顾性分析，并讨论其治疗、康复治疗及预后。

1.资料与方法

1.1 临床资料：选择2009年1月至2010年1月在本院住院的脑梗死后假性球麻痹致吞咽障碍并带胃管鼻饲患者50例，其中男性29例，女性21例，年龄46～82岁平均73.8±14.5岁。病程5天～90天，评价病程72.5±21.2天。经头颅CT和(或)MRI检查证实急性脑血管病34例，脑出血7例，混合型卒中2例。病变部位为脑干6例，大脑皮层和皮层下白质21例，基底节区16例，小脑7例。其中多发性病灶22例，占44 %。均符合1998年第二次全国脑血管病会议诊断标准[2]。入选标准：①神志清楚，生命体征平稳。②能理解执行治疗人员的指令。③存在不同程度的吞咽障碍。④病程在3个月以内。⑤入院予以神经内科治疗病情稳定后结合康复综合治疗。排除标准：意识不清者，真性延髓麻痹者，剔除未规定进行计划训练者及无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。

1.2 治疗方法

1.2.1 康复训练：对于吞咽障碍，治疗的目的是促进功能的恢复。例如，通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性；代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生，促进食物的摄取。一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。对于特定的功能紊乱，可选择特定的方法[4]。①口唇闭合不全：指尖叩击或冰块击打唇周；做小口呼吸，吸管吸气运动；抗阻力下紧闭嘴唇；训练用吸管吹泡泡。②流涎：用冰块刺激、按摩患侧口唇及颊部皮肤。③颊肌肌力低下：用冰块或刷子刺激颈部、颊部。④舌肌功能差：舌做水平、后缩、侧方主动运动；用勺子或压舌板在各个方向上给予阻力，使之做抗阻运动。⑤下颌肌痉挛训练方法：牵张训练：小心将软硬适中的撬物插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟；轻柔按摩咬肌，降低肌紧张；训练下颌运动，如用力咬住臼齿，或开口时给予最大阻力。⑥咽反射差：用冰块刺激、按摩咽喉部；进行假声发声训练；舌控制法：将舌尖放在门齿之间做吞咽动作；空吞咽训练。⑦吞咽延迟、吞咽反射触发障碍：咽部冷刺激，用冰勺柄刺激前咽弓基底部；颈部前屈；促进吞咽反射手法，通过吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射，即用手指在甲状软骨至下颌缘之间的皮肤上下摩擦，或按摩口唇肌群；用匙挤压舌体，或匙放入口内将食物倾出并有力下压舌体；患者吸气时闭口、吐气时开口伸舌呈爆破状，增加对咽部肌肉的刺激，利于触发吞咽反射；增加食物黏度；美味可口的食物、视觉刺激及酸性食物均可增加唾液分泌，利于激活吞咽反射。⑧喉上提能力低下：训练关闭声门：a.鼓励患者做清嗓动作；b.练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次，屏气5 s后咳嗽；c.声门内收练习；d.声门上吞咽练习。牵张和促通舌体上部肌肉：a.伸展头颈部，施阻力于额部持续5 s，以促进低头，利于吞咽；b.舌体背伸低于软腭；c.用假声发声上提喉部；d.吸吮、吸气。门德尔松方法：让患者在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。声门上吞咽：患者吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后立即自主咳嗽。⑨咽肌无力、咽部食物滞留、咽蠕动减弱、咽吞咽减弱：吞咽动作之后发“Hawk”音，最后的k音加强，即做改良Valsalva动作；改变食物黏度；反复吞咽；咽肌训练。⑩单侧咽肌麻痹：采用头转向患侧的方法能增加环咽肌打开的前后径及食物通过量。每次45 min，每天2次，上午和下午各1次，1个月为1个疗程，共进行3个疗程。

1.2.2 针刺疗法：主穴：双风池、双供血、双翳明。操作：针刺双风池针尖微向下，向喉结方向刺入1.5寸，针刺双供血直刺约1.5寸，针刺双翳明直刺向咽喉部达1.5寸。配穴：双吞咽、廉泉、外金津、外玉液、治呛穴。操作：押手轻向外推开颈总动脉，针刺向内侧3分，捻转5～10 s后出针。针刺廉泉、外金津、外玉液向舌根方向斜刺1.2寸，捻转10 s出针。针刺治呛穴向舌根部刺约0.5寸，捻转5～10 s出针。一般根据病情轻重治疗15～30 d，每天1次或隔日1次[4]。

1.2.3 心理准备[7]：入院后首先要取得家属及患者的配合，讲解治疗的方法、注意事项、如何配合，消除患者恐惧、悲观、消极情绪，鼓励患者增强康复的信心。为患者创造一个轻松愉快整洁的进餐环境。进餐前，至少休息30 min，使其做好餐前准备，如排便、洗手等，并选取舒适的体位。

1. 3 评测指标：洼田饮水试验[6]：1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法。让患者自己喝下30 ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级。Ⅰ级为5 s内能将30 ml温水顺利地一次咽下；Ⅱ级为5 s以上分两次不呛地将30 ml温水咽下；Ⅲ级为5 s以上能一次咽下但有呛咳；Ⅳ级为5 s以上分两次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级为屡屡呛咳，10 s内全量咽下困难。洼田饮水试验能较准确发现口腔期的异常，目前临床应用较普及。

2.结果

50例患者中，撤胃管47，未能撤胃管3例，没有死亡病例。撤胃管时间6～28 d，平均(13.00±6.56) d，撤管率94%。

在吞咽功能训练3个疗程后，对50例入选患者的吞咽功能进行评定。训练后两组患者吞咽功能的改善情况见表1。经χ2检验， P< 0.01，说明两组差异有非常显著性意义。吞咽功能训练组比未训练组吞咽功能恢复明显，效果优良。这说明吞咽功能训练对吞咽功能障碍的恢复很有帮助，具有显著的临床效果。表1 两组观察对象训练前后吞咽功能评定两组患者吞咽功能积分训练前，经χ2检验， P>0.05 ；训练后，经χ2检验， P<0.01。

3.讨论

脑血管疾病发病率日益上升，由此引起的后遗症及并发症严重影响老年人的生活和生存质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。急性脑卒中患者28%～71%存在不同程度的吞咽功能障碍，主要原因为脑卒中后双侧皮质脑干束损害导致的假性球麻痹，这与卒中后真性球麻痹发病率低有关[5]。

吞咽障碍可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水等并发症，延缓原发病的康复，重者可诱发多脏器功能衰竭危及生命。正常人吞咽运动分为3期：第1期(口腔期)主要有口轮匝肌、咬肌参与，面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配；第2期(咽喉期)主要有舌肌、咽喉肌参与，舌下神经核、疑核发出的舌下神经、吞咽迷走神经支配；第3期为食管期，脑卒中合并假性球麻痹所致的吞咽障碍主要表现在第1期和第2期。因此，要改善脑卒中患者的吞咽功能，必须加强对面部、舌、喉部肌群肌力和协调性的训练。

中医学认为，近部取穴有疏通经络，改善局部气血运行之功。现代医学认为，针刺颈部穴位及神经刺激点能够促使被破坏的神经反射弧修复或重建，能够使病变的神经组织功能逐步恢复。本文入选的患者吞咽功能障碍主要表现为进食或饮水时出现呛咳，食物推进困难，食物和唾液滞留在口腔。通过对这些患者的临床分析说明，对脑卒中后存在吞咽功能障碍者，只要采用适当的综合性康复训练，绝大部分(94%)患者的吞咽功能可在发病后2～4周内得到完全或基本恢复。

康复训练应尽早实施，早期吞咽功能康复训练对脑卒中吞咽功能障碍的恢复、减少并发症和改善患者生活质量具有重要意义。脑卒中后恢复速率在病后3个月，特别是最初4周内最快。吞咽功能康复训练的开始时间以入院后2～7 d内为宜，训练持续的时间为6～28 d。患者只要生命体征平稳，意识清醒，康复训练开始时间越早效果越明显。改善程度与康复训练的开始时间呈正相关。早期系统化的康复训练，能有效地减少营养不良及吸入性肺炎，改善疾病预后，使患者的心理状态及吞咽机能得到最大程度的恢复，提高患者的生存能力及生活质量。中医针刺疗法可以作为效果较好的辅助疗法，对吞咽障碍的恢复有较好的促进作用。

总之，吞咽障碍康复训练是一系统化整体治疗模式，医生、护士、治疗师、患者家属组成治疗小组，互相配合，结合中医针刺，使综合康复取得了较好的疗效，值得推广。

【参考文献】

[1] Finestone HM， Greene-Finestone LB， Wilson ES， et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow up： prevalence and predictors[J]. Arch Phys Med Rehabil， 1995，76：310-3161.

[2]王广志.痉挛定量评估的研究进展[J].现代康复，2004，4(5)：650.

[3]藤岛一郎，大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害とリハとリテショニ神经内科， 1997， 47(1)： 32-39.

[4]徐月花.康复训练综合疗法治疗脑梗死后吞咽困难[J].现代中西医结合杂志， 2008， 17(8)： 1252-1253.

[5]燕铁斌.现代康复治疗技术[M].合肥：安徽科技出版社，1994：244-2821.

[6]王茂斌. 脑卒中的康复医疗[M].北京：中国科学技术出版社，2006 ：10-30.

[7]王文艳，焦慧平，赵红军.冰刺激治疗吞咽困难患者疗效观察[J].2008，3，29(6)：91-92.

[8]冯涛，戴艳萍，遇亚南，等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J].2008，32 (1)： 23-27.