目的探讨进展期胃癌250例手术治疗的经验

 目的 探讨进展期胃癌250例手术治疗的经验。方法 回顾分析我院1998年至2006年施行手术治疗的进展期胃癌250例临床资料。250例中Ⅱ期115例行胃癌标准根治(D2)术,Ⅲ期135例行胃癌扩大根治(D3)术,135例中58例行全胃切除 “P”型空肠襻代胃Roux-en-Y术(PR),69例近端胃癌行联合切除术,250例中均进行静脉化疗和腹腔内温热化疗。结果 术后190例(82%)随访1~5年,Ⅱ期Ⅲ期胃癌行D2,D3术后1、3、5年分别为88．5%、69．4%、45．3%、和82．1%、55．4%、33．9%。结论 进展期胃癌实施胃癌根治术并术中应用化疗,可以提高术后生存率。
　　
　　
　　胃癌是常见的恶性肿瘤之一，虽然半个世纪以来，其发生率在部分国家呈下降趋势，但在我国胃癌发病率和死亡率仍然很高。有调查结果显示，消化系统恶性肿瘤死亡占全部恶性肿瘤死亡的63%，而胃癌死亡占消化系统恶性肿瘤死亡的37%[1]。胃癌组织侵润达肌层或浆膜层成为进展期胃癌。本院自1998年5月至2006年1月实施胃癌标准根治(D2)术、胃癌扩大根治(D3)术250例,术中应用静脉化疗和腹腔内温热化疗(IHCP),效果满意,现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1．1 一般资料 250例患者,男性 163例,女性87例,年龄26~80岁,平均47．5岁。250例中Ⅱ期胃癌115例;Ⅲa期胃癌87例,Ⅲb胃癌48例。病理类型:中分化腺癌119例,低分化腺癌62例,未分化腺癌39例,黏液癌30例。35例无淋巴结转移,215例有淋巴结转移。
　　1．2 治疗方法 115例Ⅱ期胃癌行D2术,87例Ⅲa期行D3术,其中58例行全胃切除“P”型空肠襻代胃Roux-en-Y 术(PR)，69例Ⅲｂ行D3+联合胰体、胰尾、脾脏切除术。250例患者关腹前用430蒸馏水灌洗腹腔，30 min 后吸净。再用5-氟脲嘧啶750 ｍｇ溶入430 200 ml生理盐水，保留腹腔化疗。术中患者均进行常规静脉全身化疗，术后进行常规全身化疗。
　　
　　2 结果
　　
　　术后190例随访1-5年，25例失访。Ⅱ期、Ⅲ期胃癌进行D2、D3后1、3、5生存率分别为88．5%、64．5%、45．3%、和82．1%、55．4%、35．1%。250例患者手术后并发症15例(6．0%)，其中左膈下脓肿2例，胸腔积液3例，腹腔感染10例。其中4例术后9ｄ发生吻合口漏，再手术后因多脏器功能衰竭死亡。　3 讨论
　　
　　3．1 胃癌的诊断 胃癌临床早期几乎没有症状，但有以下症状的患者需提高警惕：①中年以上，无胃病史，出现原因不明的上腹不适、隐痛、食欲减退、消瘦等；②有长期慢性胃病史，近期加重，经药物治疗症状无明显好转；③原因不明的贫血黑便，呕血或咖啡样物；④已确诊有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎。有良性病变胃切除史，重新出现胃部症状。
　　3．2 胃癌手术的必要条件和基本原则
　　3．2．1 胃癌手术方案的合理性及必要条件 ①对患者全身状态应有正确的估计，有无心、肺、肝、肾、功能障碍及血压异常、低蛋白血症、糖尿病等；对老年患者，能否经得起手术创伤，应做好充分的术前准备工作，故患者自身条件是手术安全性和根治性的基础；②病期是设计手术方案的依据；③肿瘤自身的生物学行为是进行个体化治疗的关键；④医师的手术技能／围手术期的良好管理是D2、D3术得以实施的保证。
　　3．2．2 胃癌手术的基本原则[2] ①体位适宜，术野开阔，无菌操作，彻底根治；②开腹后对癌进展状况进行认真观察，如浆膜面浸润情况、淋巴结转移程度及肝、腹膜、卵巢等有无转移，以决定切除范围;③广泛切除胃，防止切端残留癌；④彻底清除胃周各站淋巴结；⑤尽早阻断胃周围的血行和淋巴回流；⑥避免对病灶的机械刺激；⑦对不能根治的酌行姑息性手术，以改善症状；⑧重视术中化疗和术后常规全身化疗。
　　3．3 根治手术[3]
　　3．3．1 胃癌淋巴结清除术 胃癌淋巴结清除术达到绝对根治的标准是:清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转移的组站数(D>N)原则,但由于淋巴结跳跃性转移组站数往往超过应清除淋巴结组站数,易造成转移淋巴结的残留,使本应绝对治愈的手术成为相对治愈或姑息性手术。因此对我们对不能判断的N0、N1病例和不能确定识别是否转移的病例,一般行D2术,对N2行D3术。临床医生应根据淋巴结跳跃性转移的临床病理特点,扩大淋巴结清除范围,提高胃癌根治手术的生存率。
　　3．2．3 全胃切除及联合脏器切除 对AM区、M区,MC区胃癌患者和第三站N0⑧p、⑩淋巴肿大者及肿瘤侵出浆膜及胰腺尾粘连者,进行D3和脾腺体、胰尾联合切除术。对侵及腺头者,无法进行D3术联合胰十二指肠切除者,可用电刀将胃肿瘤从胰腺被膜上剔除,并将被膜面电凝,局部热疗使残留瘤细胞死亡,并防止胰瘘。

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