《金匮要略》卷十二痰饮咳嗽

卷十二 痰饮咳嗽 1.概述 ①命名。②病理产物。③致病因素 　 痰饮（广义）：泛指饮邪为患的一类疾病，四饮的总称（痰饮、悬饮、溢饮、支饮）。 　 痰饮（狭义）：指饮邪停留心下（胃）、肠所致的疾病。 　 　 　 外湿：少量的水份，沾着于肌肉、关节间。（微发其汗） 　 饮病：一定量的比较清稀的水液，停聚于人体局部。（当以温药和之） 　 水气病：大量的更为清稀的水液，泛溢于人体的四肢、肌肤。（腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈） 　 　 　 留饮：留而不去。 　 伏饮：潜伏不出。 　 （留饮、伏饮部位深，病程长，病势重，一般的药物难以攻出，留饮分属四饮之中，而伏饮属于支饮的一个类型。） 　 微饮：狭义痰饮的轻证。 　 肺饮：支饮的轻证。 原文 　 第一条 问曰：夫饮有四，何谓也？ 　 师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 第二条 问曰：四饮何以为异？ 　 师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。 　 原文分析：脾运失司，不能化生精微。 　 狭义痰饮：心下（胃）、肠，素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声——痰饮。 　 悬饮：胁下（胸胁），水流在胁下，咳唾引痛——悬饮。（气机：肝、肺气机失和）。 　 溢饮：四肢肌肤（周身肌表），四肢肿，身体疼重，无汗——溢饮。 　 支饮：胸、肺，咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿（水气上逆）——支饮。 第三条 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲食。 第四条 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 第五条 水在脾，少气，身重。 第六条 水在肝，胁下支满，嚏而痛。 第七条 水在肾，心下悸。 　 原文分析：水在五脏的证状。 　 心：心下坚——胸胁支满，筑——悸（心悸），痰饮。 　 肺：吐涎沫，欲饮水——支饮。欲饮水——津不上承，津液不布。 　 脾：少气，身重——溢饮。 　 肝：胁下支满，嚏而痛——悬饮。 　 肾：水在肾，心下悸——痰饮。 第八条 夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。 　 原文分析：背寒冷如掌大——腧穴是人体脏腑经络气血输注、流入之所，背寒冷表示阳气不达，不能舒展。 第九条 留饮者，胁下痛引缺盘，咳嗽则辄已。 　 原文分析：痛引缺盘——肝胆循行部位（悬饮中的留饮）。 第十条 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者有留饮。 　 原文分析：支饮中的留饮。 　 短气而渴——肺气不利，气不布津。 　 四肢历节痛——溢饮的留饮。 　 四饮的留饮——脉沉。 第十一条 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 　 原文分析：外寒引动内饮。寒哮，治疗：小青龙汤（外寒里饮），葶苈大枣汤（泻肺），苓桂术甘汤（治本）。 第十二条 夫病人饮水多，必暴喘满。 　 凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者寒也，皆大下后虚，脉偏弦者，饮也。 　 原文分析：饮水多，食少饮多——脾运失司，有素体中阳不足（食少），运化水湿失司（饮多）。 　 甚则悸，微则短气——饮停心下。 　 脉偏弦，脉双弦——痰饮的主脉象。 第十三条 肺饮不弦，但苦喘短气。 第十四条 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 　 原文分析：苦——病重之意。脉不弦，脉平，病轻或病缓期。 第十五条 病痰饮者，当以温药和之。 　 原文分析：治则。 　 ①痰饮的形成： 　 内因，脾运失司（中阳素虚）；外因，感受风寒（冬季多发），寒湿浸渍、冒雨、久坐湿地、涉水，饮食劳欲（食少饮多，思虑劳倦）。 　 脾运失司，上不能输精以养肺；脾胃虚弱，下不能助肾以化水——肺失通调，饮邪停聚，饮邪犯肺；肾气不化水，饮邪停聚，饮邪害肾。 　 饮邪：波及五脏，流溢四处。 　 水液代谢：饮入于胃分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱。“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。” 　 ②饮邪的病理特性： 　 质地清稀，停于局部，责之于脾胃，为阴寒凝聚之邪。 　 饮为阴邪，有形之邪。阻遏阳气，伤人阳气，得温则行，得寒则聚。 　 ③温药的治疗意义： 　 补胃阳，燥脾土，发越阳气，开腠理，通水道。 　 虚+邪，阳衰阴聚，本虚标实——痰饮的形成。 　 补胃阳——甘温药（本虚）；燥脾土——苦温药，发越阳气——辛温药，（标实）。 　 扶助阳气，振奋阳气，阳气得布，阳气通达，肺的通调能下降，脾的转输能上升，肾的蒸化能开合，气化功能才得以恢复。 　 和之： 　 调和，平和。不可过于温补，以防碍邪；不可过于刚燥，以防伤正气。 　 温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮之效。 　 “温药和之则阳回气化，而饮自去矣。”温运，温化。 　 解决脾肾阳虚的问题： 　 病浅者，治脾、温脾（外饮）——苓桂术甘汤。 　 病深者：治肾、温肾（内饮）——肾气丸。 　 初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾。 　 饮停于上——治肺（标）。 　 饮停于中——治脾（制）。 　 饮停于下——治肾（本）。 狭义痰饮 　 第十六条 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之 　 原文分析：狭义痰饮证治。 　 心下有痰饮，胸胁支满，（心悸）——水气凌心。目眩——清阳不升。（小便不利）。 　 1.苓桂术甘汤（茯苓4两、桂枝3两、白术3两、甘草2两） 　 分析：本方温阳蠲饮，健脾利水。 　 （茯苓配桂枝）温阳利水；（白术配甘草）健脾利水。 　 茯苓：补利兼优。 第十七条 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。 　 原文分析：狭义痰饮轻证，短气，小便不利。 　 脾阳虚证，呼气短，心悸，眩，小便不利。 　 肾阳虚证，肾不纳气，吸气短，腰膝酸痛，拘急不舒，畏寒肢冷，少腹拘急，小便不利。 　 脾阳虚——苓桂术甘汤。 　 肾阳虚——肾气丸。 　 当从小便去之：温脾阳温肾阳。有小便不利证；给邪以出路；小便得利，气化恢复。 　 脾的运化，肺的宣化，肾的蒸化，膀胱的气化，三焦的通化。 　 2.肾气丸（金匮肾气丸）（干地黄8两、薯蓣4两、山茱萸4两、泽泻3两、牡丹皮3两、茯苓3两、桂枝1两、附子1两）。 　 分析：（生地、山茱萸、山药）补肾阴；（茯苓、泽泻、丹皮）行消开导；（附子、桂枝）温补肾阳。 第十八条 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 　 原文分析：狭义痰饮之留饮。心下（胃）留饮——脉伏；留饮欲去；心下坚满（胸胁支满）。 　 3.甘遂半夏汤（甘遂大者三枚、半夏12枚、芍药5枚、炙甘草1枚如指大、白蜜半升） 　 分析：本方为因势利导。 　 甘遂、甘草为相反，在煎法上，可（甘遂、半夏）煎；（甘草、芍药）煎；然后去滓合蜜煎。 第二十九条 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。 　 原文分析：口舌干燥——气不布津；肠间有水气——饮邪停于胃肠。 　 4.已椒苈黄丸（防已、椒目、葶苈熬、大黄各一两） 　 分析：本方前后分消。兼有强心利尿作用。 　 如果渴仍不解，可加芒硝。 第二十五条 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 　 原文分析：狭义痰饮冒眩证治。 　 苦冒眩——头晕目眩严重。清阳不升，浊阴上冒。 　 5.泽泻汤（泽泻5两、白术2两） 　 分析：本方温利法。病在上而治下（上病下取）。 痰饮呕吐 痰饮呕吐的证治（原文二十八、三十、四十一） 第二十八条 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。 第三十条 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 第四十一条 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 　 原文分析：眩——清阳不升，浊阴上冒；悸——水气凌心。 　 6.小半夏汤（半夏1升、生姜半斤） 　 分析：本方和胃止呕，散饮降逆。 　 7.小半夏加茯苓汤（半夏1升、生姜半斤、茯苓3两） 　 分析：本方为温利法。加茯苓导饮下行 第三十一条 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。 　 原文分析：瘦人脐下有悸，颠眩，下焦有水。（颠眩——头目眩晕。） 　 治标——五苓散；治本——肾气丸。 　 8.五苓散（泽泻1两1分、猪苓3分、茯苓3分、白术3分、桂枝2分） 介绍 本方可用于中老年前列泉良性增生引起的尿不尽、尿潴留。治本用肾气丸。或合方治疗。 悬饮 悬饮：悬——悬结不散。 第二十一条 脉沉而弦者，悬饮内痛。 第二十二条 病悬饮者，十枣汤主之。 　 原文分析：脉沉弦——饮气内聚也，饮内聚而气击之，气饮相击则痛；内痛——胸胁牵引而痛。 　 1.十枣汤（芫花熬、甘遂、大戟各等分、肥大枣10枚）煮大枣去渣内药末，强人一钱匕，羸人半钱，平旦服，不下者明日更服加半钱。得快之后，糜粥自养。 　 分析：本方为急则治标之方，易伤正气。芫花、大戟、甘遂其有效成分少溶于水，宜散剂。 溢饮 溢饮：溢——满，盈。 第二十三条 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。 　 2.大青龙汤（麻黄6两、桂枝2两、甘草2两、生姜3两、杏仁40个、大枣12枚、石膏如鸡子大（碎）） 　 分析：（麻黄配石膏）麻黄辛温，发越水气，开腠理，通调水道；石膏，清热而不伤阴，发越水气，兼清郁热。 　 3.小青龙汤（麻黄3两、桂枝3两、甘草3两、芍药3两、五味子半升、干姜3两、半夏半升、细辛3两） 　 分析：（细辛、干姜、五味子）温化寒饮组合。 　 大青龙：用于外寒（饮）里热，发汗兼清郁热； 　 小青龙：用于外寒里饮，发汗兼温化里饮。 支饮 　 第三十五条 咳逆倚息不卧，小青龙汤主之。 　 1.小青龙汤（麻黄3两、桂枝3两、甘草3两、芍药3两、五味子半升、干姜3两、半夏半升、细辛3两）支饮的主方 第二十七条 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之 　 2.葶苈大枣泻肺汤（葶苈熬令色黄，捣丸如弹子大、大枣12枚） 　 分析：本方用于肺痈、饮邪，实邪壅塞肺气（病因不同，病机相同）。异病同治，病机相同，病位相同，症侯相同。 　 葶苈子泻肺气之闭，大枣顾护胃气。 　 应用举例： 　 过劳气胸——升陷汤。（升陷汤：生黄芪18g、知母9g、柴胡4.5g、桔梗4.5g、升麻3g） 　 悲伤所致气胸——葶苈大枣汤。 第二十六条 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 　 原文分析：或兼有腹满。 　 3.厚朴大黄汤（厚朴1尺、大黄6两、枳实4枚） 　 厚朴大黄汤、厚朴三物汤、小承气汤比较： 　 厚朴大黄汤（厚朴1尺、大黄6两、枳实4枚）疏导肠胃，荡涤实邪。 　 厚朴三物汤（厚朴8两、大黄4两、枳实5枚）行气除胀、泻下，胀重于积。 　 小承气汤（厚朴2两、大黄4两、枳实3枚）轻下热结。 第二十四条 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 　 原文分析：支饮重证。 　 4.木防已汤（木防已3两、石膏鸡子大12枚、桂枝2两、人参4两）本方石膏用量存疑待考。 　 分析：本方温利法。（虚者,未结实） 　 5.木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤（木防已2两、桂枝2两、茯苓4两、人参4两、芒硝3合）微利则愈 　 分析：本方温消法。（实者，结实） 　 （木防已、桂枝）通阳利水，人参、补益正气。石膏，清里热。茯苓，导水下行。芒硝，软坚散结。 第三十二条 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 第三十三条 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日是或一岁，宜十枣汤。 《外台》 茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。 　 6.茯苓饮（茯苓3两、人参3两、白术3两、枳实2两、橘皮2两、生姜4两） 　 分析：饮邪郁久，化热，正虚。 　 （茯苓、人参、白术）四君子汤少甘草。补益正气，补脾益气。（枳实、橘皮）行气，理气，调理气机。生姜，和胃降逆。 案例 胰岛细胞瘤，阵发性低血糖或昏迷，早期检查难。 支饮病案举例 （原文第三十六、三十七、三十八、三十九、四十） 第三十六条 青龙汤已下，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 　 原文分析：上盛下虚（上实下虚），先治冲气。 　 7.茯苓桂枝五味甘草汤（桂枝4两、茯苓4两、五味子半升、甘草3两） 　 分析：（桂枝、茯苓）平冲降逆；五味子，敛气以平冲。 第三十七条 冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。 　 8.桂苓五味甘草去桂加姜辛汤（苓甘五味姜辛汤）（茯苓4两、五味子半升、甘草3两、干姜3两、细辛3两） 　 分析：比较平和，治咳、痰、喘、寒饮停于胸肺，治其咳满。本方由化饮基础方小青龙汤化裁而来。（辛、干、味）温化寒饮的组合。 第三十八条 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。 　 9.苓甘五味加姜辛半夏汤（茯苓4两、甘草2两、细辛2两、干姜1两、半夏半升、五味子半升） 　 分析：半夏加重化寒痰的力量。 第三十九条 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 　 原文分析：其人形肿者，水气上逆，饮邪偏盛上犯。 　 10.苓甘五味姜辛半夏杏仁汤（茯苓4两、甘草3两、五味子半升、干姜3两、细辛3两、半夏半升、杏仁半升） 　 分析：杏仁，辛、散，宣肺气。 第四十条 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 　 11.苓甘五味姜辛半杏大黄汤（茯苓4两、甘草3两、五味子半升、干姜3两、细辛3两、半夏半升、杏仁半升、大黄3两） 　 狭义痰饮的脉证表现：眩、悸、呕、瘦、小便不利、大便溏泄。 　 悬饮和支饮的脉证的表现：咳、喘、肿、满、疼。