《金匮要略》卷十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治

卷十六 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治 1.合篇意义 心、血脉。 2.概念 　 ①惊悸 　 第一条 寸口脉动而弱，动即为惊 ，弱则为悸。 　 惊悸，寸口脉动——惊证，发于外，有所触；弱——悸证，在于内，无所触。 　 心中悸，心下悸——血虚（心失所养，神不守舍）。 　 脐下悸——下焦水饮上犯（奔豚气——苓桂甘枣汤；癫眩小便不利——五苓散）。 　 症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁——惊悸。 第十二条 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 　 原文分析：火邪（劫）致惊证。火邪——发汗，伤及心阳。 　 1.桂枝救逆汤（桂枝3两、炙甘草2两、生姜3两、牡蛎5两、龙骨4两、大枣10枚、蜀漆3两） 　 分析：本方通阳，镇惊安神。（龙骨、牡蛎）镇惊安神；蜀漆，常山苗，可用常山代。 　 “惊则必有瘀结，故加常山苗破血，疗胸中结邪。而以龙骨之甘涩平，牡蛎之酸咸寒，一阳一阴，以交其心肾而宁其散乱之神。若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也。” 第十三条 心下悸者，半夏麻黄丸主之。 　 原文分析：水邪致悸证。心下悸者——水气凌心，心阳被遏，兼有咳、痞、喘、呕。心阳被遏——宣通心阳。 　 2.半夏麻黄丸（半夏、麻黄等分）炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。 　 分析：半夏，蠲饮降逆；麻黄，宣通阳气。（生麻黄，宣发；蜜麻黄，定喘） 介绍 （龙骨、牡蛎）潜镇摄纳。 　 3.健心汤（党参、桂枝、淡附片、枳实、炙甘草、川芎、桃仁、红花、丹参） 　 本方用于心动过缓。（党参、桂枝、淡附片）温通心阳；枳实、炙甘草补心气；（川芎、桃仁、红花、丹参）活血。 心悸分析 ①水饮所作（在脾，苓桂术甘汤；在肾，肾气丸；在肺，半夏麻黄汤加减）②阴虚致悸，天王补心丹，生脉饮合六味地黄丸，甘麦大枣汤等加减，可酌加生铁落或磁石。③气阴两虚致悸，炙甘草汤（复脉汤）加减。④阳虚致悸，桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤，桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。心脾阳虚，饮停心下，茯苓甘草汤；饮停脐下，苓桂甘枣汤或五苓散。心肾阳虚，饮停下焦，真武汤。⑤阴阳两虚致悸，偏阳虚，小健中汤；偏气虚，黄芪健中汤加减；并结合归脾汤补益心脾。⑥阳气郁遏致悸，四逆汤。 ②吐衄下血 　 　 血不循经，自九窍排出体外或渗溢于肌肤所致——血证。 第七条 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 　 分析：湿热之体吐血。 第十四条 吐血不止者，柏叶汤主之。 　 原文分析：虚寒吐血。 　 1.柏叶汤（柏叶3两、干姜3两、艾3把）马通汁 　 分析：本方温中止血。柏叶，寒性；（干姜、艾）炒炭，温性。 介绍 侧柏叶外用，用75%酒精浸泡一周后，酒精液涂擦局部，治脂溢性脱发。偏寒凉性的因素造成的脱发，外用姜、蒜涂局部。 第十七条 心气不足（定），吐血衄血，泻心汤主之。 　 原文分析：火热亢盛。 　 2.泻心汤（大黄2两、黄连1两、黄芩1两）清热凉血止血。 　 分析：大黄活血化瘀止血，化瘀生新。 　 导瘀止血。止血止不住时，应考虑可能有瘀血的因素，瘀血不去，血止不住。瘀血不去，新血不生。 介绍 大黄粉，降血脂，通大便。 第十五条 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 　 原文分析：虚寒便血。 　 3.黄土汤（甘草3两、地黄3两、白术3两、附子3两、阿胶3两、黄芩3两、灶中黄土半斤） 　 分析：本方温脾摄血。灶中黄土可用赤石脂代之。赤石脂配三七粉，止血快。 　 妇人崩漏出血用该方，赤石脂配三七粉，效果好。 　 灶中黄土，温中涩肠止血。 　 （附子、白术）温阳健脾以摄血。 　 生甘草，甘缓和中。 　 黄芩，反佐，温、清兼用。（炒黄芩兼能止血）。 　 （地黄、阿胶）滋阴养血以止血。 第十六条 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。 　 4.赤豆当归散（赤小豆3升发芽后曝干制粉、当归10两、浆水）清热利湿，活血化瘀，排脓解毒。 第五条 病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 　 原文分析：脉证。 预后 　 第二条 师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 第六条 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 ③瘀血 　 第十条 病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲嗽（漱）水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 　 原文分析：一般瘀血证。 　 无寒热——不是外感致。 　 ①唇痿——暗紫，不荣，颜色不均匀，有斑。舌青——青紫发暗，瘀点瘀斑。 　 ②口燥，但欲漱水不欲咽——血结气燥，瘀血所致。（瘀血内结）。 　 ③脉微大来迟——涩。 　 ④胸满、腹不满，其人言我满。 第十一条 病者如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。 　 原文分析：瘀血化热证。 　 其脉反无热——热不在气分，而在血分。 　 阴伏——血属阴，有血瘀于内。 　 关于瘀血脉证： 　 ①血液运行不畅。 　 ②血液不行于脉道妄行于脉外。 　 ③污秽之血。 　 ④内结为血瘀。 　 瘀血的主要表现证状： 　 ①疼痛 　 ②发热 　 ③健忘 　 ④精神神经症状明显 　 ⑤麻木 　 ⑥唇、舌的改变，青紫；皮肤、眼目改变，肌肤甲错、两目暗黑。 　 ⑦经血不调。 　 ⑧出血（因瘀血而出血） 　 ⑨积聚，癥瘕 　 ⑩咳喘。 　 脉象：涩脉或弦，细脉。 　 瘀血用药： 　 1.一般用药：桃仁、红花、当归、赤芍、丹参。 　 2.行气消瘀：川芎、姜黄（肝病可以郁金配姜黄，玄胡配姜黄）、三棱、莪术。 　 3.通络散瘀：穿山甲、汉三七、姜黄、苏木。 　 4.破瘀通经：生蒲黄、五灵脂、王不留行、刘寄奴、益母草、当归、川芎、牛膝、地龙。 　 5.去瘀破瘕：虫类：水蛭、虻虫、土鳖虫。 　 6.止血消瘀：汉三七、茜草炭、炒蒲黄、藕节。 　 7.凉血散血：丹皮、丹参、赤芍、郁金。 　 8.化瘀利水：益母草、泽兰。 　 9.活血补血：当归、鸡血藤、丹参。 　 10.祛瘀止痛：乳香、没药、红花、三七、五灵脂、血竭、苏木。 　 11.散血消肿止痛：大蓟、小蓟、赤小豆、鹿角胶、鹿角霜。 　 部位用药： 　 上肢，加桂枝、桑枝。 　 1.胸胁：重用赤芍、川芎，配行气药：柴胡、青皮、陈皮、枳壳、郁金、桔梗等。 　 2.脘腹部：虫类；重用桃仁、红花、乳香、没药（乳香、没药一般不能超过15g），配香附、乌药、木香等。 　 3.少腹部：官桂、小茴香、艾叶、炮姜、失笑散，（瘀血、寒） 　 瘀阻、肺气上逆（咳、痰、喘）：桂枝茯苓丸，三七、旋覆花。 　 瘀积、肝脾肿大胁痛：丹参、郁金、土鳖虫、九香虫、鳖甲。（防肝纤化、肝硬化）。 　 配伍： 　 活血化瘀，行气化瘀，益气祛瘀，温经祛瘀，清热祛瘀，养血祛瘀，祛瘀止血，软坚祛瘀，渗利祛瘀，解毒祛瘀，祛瘀止痛，通窍活血，安神活血（祛瘀定志）。