胆汁返流性胃炎证治浅述

 胆汁返流性胃炎证治浅述

胆汁返流性胃炎是由于幽门功能紊乱，或胃切除术后，引起含有胆汁的碱性肠液倒流入胃，破坏胃粘膜粘膜的屏障功能，造成胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂、出血，出现胃痛、痞满、嘈杂、嗳气，甚至口苦、呕吐粘液苦水的疾病，属中医“胆瘅”和“胃脘痛”的范畴，病程迁延，常久治不愈。笔者以清泄肝胆、和胃降逆为主，治疗50余例，效果满意，现将体会报告如下。

1     肝胆郁热扰胃  宜清泄肝胆  和胃降逆

      胆汁靠肝的疏泄功能而排泄，协助消化，靠胃气下行之力，使之下达入肠而不致上逆。肝胆互为表里，且胆腑内寄相火，若情志失调，肝郁化热，肝热移胆，则热邪易于壅盛而上逆犯胃，胃络被胆汁灼伤而而出现疼痛、灼热感，胃气上逆，胆汁随之而上犯于口，则出现口苦，甚至呕吐苦水，即《灵枢》所谓“肝气热则胆泄口苦”之意，胆系疾病及心情不好、紧张焦虑者较多见，治宜清泄肝胆、和胃降逆，

     景岳化肝煎为主方。(化肝煎中有三皮、栀勺泽泻贝母全）舌苔薄白水滑，

     中气虚弱者合用六君子汤，  舌红苔黄腻者，合小陷胸汤。

病例1  刘某，女57岁，上腹部疼痛、灼热感、伴口苦、甚则呕吐黄绿苦水，反复发作，近3个月加重，胃脘痞满、纳差，体重明显下降，久治不愈。胃镜检查：胃粘膜广泛充血、水肿及糜烂，胃潴留液为黄色，幽门阵阵喷出黄绿色带泡沫的反流液，诊为胆汁返流性胃炎。刻下呕吐频繁，吐物为淡黄苦水，烦躁易怒，舌边红，舌苔薄白水滑，脉弦数。中医诊为“胆瘅”。系肝胆郁热犯胃，胃气上逆之证。治以清泄肝胆，和胃降逆之法。化肝煎合六君子汤加减。药用：栀子、白芍、丹皮、青陈皮、茯苓、炒白术各10g，代赭石（先煎）30g黄连3g甘草6g，生姜12g，服5剂后呕吐止，胃痛及灼热感明显减轻，守方加减服用66剂，停药观察一周后，仍感觉良好。胃镜复查，胃粘膜病灶消失，未见胆汁返流。

2  肝热胃寒错杂   当寒热并用   泄肝安胃

乌梅10g、  当归10g、      白芍10g、 川楝子10g、
党参10g、 吴茱萸各10g，黄连3g   炮附子、

川椒各6g     法半夏30g、     代赭石（先煎）30g  茯苓12g、

炒白术各12g  川芎10g、    莪术10g     炙甘草6g

平素脾虚胃寒的体质，遇有肝热移胆，胆气犯胃，腹部常有气攻冲作痛，肢冷便溏，心下灼热感，胃痛吐苦，舌边或红，舌体胖有齿痕，脉多弦细，为肝热胃寒，寒热错杂，胆系疾病如胆囊切除术后者多见，治宜苦辛酸以泄肝，辛甘热以安胃，寒热并用，补泄兼施，用乌梅丸加减。白芍和川楝子为必用之品，黄连用量宜小，意在抑肝，以3g宜，酌加川芎、莪术等活血化瘀之品，能促进胃粘膜病灶的修复和再生。

病例2  季某，男，48岁。胆囊切除术后2年来，胃脘经常疼痛，口苦，呕吐清苦水，食后脘腹胀痛，常觉有气从左侧腹向上攻冲，形体消瘦，肢冷便溏，舌边红，苔薄黄，脉弦细。胃镜检查：胃窦部粘膜有丘疹样隆起，顶部有脐状凹陷，粘膜剥脱，部分有白苔，糜烂的周围粘膜有充血水肿。病理检查：胃粘膜上皮乳头状增生。胃潴留液呈黄色，提示为胆汁返流性胃炎。中医诊为“胆瘅”。证属肝热胃寒，肝热移胆，胆气犯胃，痰瘀凝阻胃络。胃络受损，胃气挟胆汁上逆，用苦辛酸以泄肝，辛甘热以安胃。方用乌梅丸加减。乌梅、当归、白芍、川楝子、党参、吴茱萸各10g，黄连3g炮附子、川椒各6g法半夏、代赭石（先煎）各30g茯苓、炒白术各12g川芎、莪术各10g炙甘草6g。服5剂后呕吐苦水止，胃疼及嘈杂明显减轻。加减连服90余剂后胃脘无不适感，用六君子汤巩固半月。胃镜复查，粘膜充血、水肿和糜烂灶全部消失，未见胆汁返流，至今未发。

3  残胃胆汁返流  宜清泄肝胆   苦降辛开

胃手术后，尤其是毕Ⅱ氏手术后，失去了幽门的“定向阀”式的作用，富含胆汁的十二指肠液可自由的返流入胃，几无例外在引起胆汁返流性胃炎。证见胃脘疼痛、嘈杂、痞满、嗳气、口苦，甚至呕吐黄绿苦水，治宜清泄肝胆，苦辛并用以降逆和胃，可以缓解病情戊已丸、金铃子散合小陷胸汤加减，虚寒性者宜香砂六君子汤加味。

元胡 12g  川楝子10g、黄连各10g，吴萸2g

瓜蒌30g   虎杖20g，栀子10g   法半夏12g

莪术 12g   内金各12g     生姜12g

病例3，史某，男，51岁，因难治性胃溃疡行胃大部切除术已一年，近1年来，胃脘部灼热感，饭后疼痛、痞满，口苦，甚至呕吐黄绿苦水，服碱性药物不能缓解，身体逐渐消瘦，心烦，大便干燥，舌质淡红，苔腻微黄，脉弦滑。胃镜显示为胆汁返流性胃炎。中医诊为“胆瘅”。证属肝胆郁热扰胃挟胆汁上逆，痰食瘀热扰胃。治以清泄肝胆，苦降辛开以降逆。药用栀子、川楝子、黄连各10g，瓜蒌30g吴萸2g虎杖20g，法半夏、元胡、莪术鸡内金各12g生姜12g，服7剂后呕吐苦水止，灼热感明显好转，继服14剂后感觉良好，自动停药。以后每逢发作时，服上方5剂后就能缓解。

4  结语

胆汁返流性胃炎的病位在肝胆胃。肝经郁热及胆、胆气犯胃，具有类似“定向阀”作用的幽门功能紊乱，胃气挟胆汁上逆，是口苦和呕吐苦水的原因，胃痛和嘈杂是返流的胆汁灼伤胃络所致。

胆汁返流性胃炎的中医诊断：有的属于“胆瘅”，有的属于“胃脘痛”范畴，其区别在于口苦和呕吐苦水的症状的有无。这是因为，“胆瘅”是指由于胆邪犯胃、胆胃失降所致的临床以口苦、呕吐、胃脘灼热感和脘胁胀痛为特征，或与其他胃脘症状并见的一种疾病，而胆汁返流性胃炎不一定出现都会出现口苦的呕吐苦水，可与一般的慢性胃炎相似，而口苦也不是胆瘅所独有症状。

胃镜下胆汁返流的出现与否，还与医师做胃镜检查操作时动作的轻缓熟练程度及患者的敏感性、术中的紧张与否有关。应注意区别。

胆汁返流性胃炎在肝胆表现为实为热，在胃则可寒可热，或虚或实。其治疗则以清泄肝胆实热，和胃降逆为主，化痰祛瘀为辅，方如化肝煎、乌梅丸、四逆散等加减。和胃须根据虚实寒热情况，化痰降逆以半夏和代赭石为优，剂量可乃至30g。阳明为多气多血之经，加入活血化瘀药如三棱、莪术、和丹参等中的一两味有益于胃粘膜的修复再生和胃肠运动功能的调节。如无明显的寒热表现，可用四逆散加半夏、赭石、丹参。

胆汁返流性胃炎病程迁延，须守方坚持治疗，病情好转时不宜过早地减轻剂量或停药，否则易于复发，，尤其是残胃的胆汁返流性胃炎，须坚持长期用药。

经常保持大便通畅和良好的情绪有利于本病的康复，大便燥结和情绪波动，易于复发。