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一、严峻的形势： 08年城镇人口DM病人4100万，血糖异常4000万。 DM是我国十种重大疾病之一。 目前是三多、三少、三乱、三早。 三多：DM病人多、有并发症的多、对DM缺乏认识的多。 三少：DM自身知晓者少、明确诊断者少、认真监测治疗者少。 三乱：社会导向乱、用药混乱、管理紊乱。 三早：药失效出现早、胰岛素抵抗出现早、因病致贫出现早。 二、应采取的策略： （一）坚持以预防为主，治未病理念。 （二）落实三级防治网，防治结合。 （三）坚持正确的社会导向，科学的进行宣教。 （四）正确、合理的进行治疗，强调综合治疗的原则。 三、治疗糖尿病及其并发症的相关研究： DM及其并发症是我在内科杂病中的主要四个研究方向之一，在多年的研究探索中，有些体会介绍给大家。 坚持“辨”，落实“治”，双重诊断，各派所长。 （一）从西医方面，要辨：是1型还是2型DM； 有无并发症； 有无胰岛素抵抗； 是餐前还是餐后受损； 致高血糖的病理环节； 体质、年龄、活动能力、基础情况等； 选药物种类。 （二）从中医方面，要辨：本病与并发症； 今昔发病异同； 病因病机； 气血津液多少； 有无热、湿、痰、毒、瘀； 立法、拟选方、用药。 1、DM研究中将病因病机概括为“五脏柔弱，内热熏蒸，伤津耗气，血稠液浓”。 立法：益气养阴，生津止渴。 方剂：芪黄消渴胶囊。 药物：人参 黄芪 麦冬 黄连 生地 玄参 天花粉 山药 苍术 五味子 丁香叶 注：获国家食品药品监督管理局新药批件（国药准字B20020115）生产上市。 2、并发症研究治疗中。 2.1糖尿病冠心病（CHD）研究： 2.1.1流行病学 糖尿病（DM）冠心病（CHD）是糖尿病主要慢性大血管并发症之一，占DM人群的33.6~43.6%，冠心病在2型DM中死亡率高达50%。本病是以虚为本，兼夹痰浊、血瘀等因素以虚致实，虚实夹杂的病症。根据临床表现属中医消渴、胸痹、真心痛等范畴。心胸血管疾病是DM第一大并发症。 2.1.2项目介绍：本项目为黑龙江省科技攻关计划项目（GA01C01-02） 2.1.2.1药名：芪玄益心胶囊。 2.1.2.2中药组方：人参、麦冬、五味子、黄连、葛根、丹参、山楂、降香、冰片、黄芪、苍术、山药、玄参、生地、天花粉、赤芍等16味药。 2.1.2.3药物来源：全国名老中医栗德林教授在提出糖尿病冠心病症机为（五脏柔弱、内热熏蒸、伤津耗气、血稠液浓、瘀阻痰凝病因病机理论基础上，拟益气养阴、活血化痰之法而所用之经验方。） 2.1.2.4功能与主治：益气养阴，活血化痰。用于治疗糖尿病并发的高血脂症、冠心病等引起的心悸，时伴胸闷、气短，动则尤甚，乏力，口渴，头晕肢重，舌紫等症。 2.1.2.5专利获奖情况：获国家发明专利，专利号：ZL200410020621.2，省科技进步一等奖。 2.1.3临床前药效研究： 通过芪玄益心胶囊对大鼠降糖作用的实验、对大鼠胰岛素释放和敏感性影响的实验、对大鼠2型DM模型作用的实验、对大鼠心肌坏死预防作用的实验，得出以下结论： 2.1.3.1芪玄益心胶囊有明显的降血糖作用。 2.1.3.2芪玄益心胶囊降血糖作用与曾加胰岛素的敏感性有关。 2.1.3.3单次用量芪玄益心胶囊降糖作用在3小时达峰值。 2.1.3.4多次用药2型DM大鼠模型，芪玄益心胶囊在用药10天后起效。 2.1.3.5芪玄益心胶囊有预防缺血引起心肌损害的作用，并有改善缺血心肌损害的作用。 2.1.3.6芪玄益心胶囊有减少心肌梗塞面积的作用。 2.1.4临床验证： 1999年12月至2001年12月按照《中药新药临床研究指导原则》的内容要求对唐冠康（即芪玄益心胶囊）治疗2型糖尿病合并冠心病（心绞痛型）进行了临床观察和机理研究。共计127例，随机分组，治疗组68例，对照组59例，两组除采用饮食控制、运动治疗外，治疗组药物用糖冠康方，控制药材质量和煎药标准，用法一日三次，饭前30分钟服用，每次100ml，共用40天，对照组服用达美康（格列奇特）80mg，日二次，合用复方丹参滴丸10丸，日三次，共用40天。研究结果糖冠康方在临床中总有效率达91.18%，明显优于对照组。 各项检测指标变化为： 2.1.4.1空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1C）均有明显改善，与对照组比较有明显差异，明显优于对照组。 2.1.4.2胰岛素敏感指数（ISI）和血清空腹胰岛素（Ins）及C肽水平均有所下降，组间Ins及C肽下降水平治疗组高于对照组，而ISI低于对照组，说明治疗组在改善高胰岛素血症、改善胰岛β细胞功能、改善胰岛素抵抗方面的作用优于对照组。 2.1.4.3血液流变学指标变化：两组治疗前后全血高功、全血低功、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞刚性指数均有明显下降，差异显著，组间治疗组优于对照组，说明治疗组降粘、降纤、改善红细胞变形能力等方面作用均优于对照组。 2.1.4.4血脂变化：两组治疗前后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均有下降，高密度脂蛋白均有升高，有显著性差异，组间治疗组优于对照组，说明治疗组改善血脂方面的作用优于对照组。 2.1.4.5心肌缺血总负荷，硝酸甘油用量变化。两组治疗前后降低幅度均有显著差异。组间治疗组优于对照组，有显著差异，表明治疗组心肌缺血的改善优于对照组。 2.1.4.6心功能变化情况。两组治疗后均有明显改善，且显示治疗组在心功能改善方面显著优于对照组。 2.1.4.7左室收缩功能参数变化：两组治疗后每搏输出量、每分输出量、射血分数均增加，差异显著，组间治疗组优于对照组，说明治疗组在改善左心室收缩功能方面优于对照组。 2.1.4.8左心室舒张功能参数变化。两组治疗后E峰均升高，A峰均降低，E/A均升高，EF斜坡均升高且差异显著，治疗组优于对照组，说明治疗组在改善左心室舒张功能方面优于对照组。 表明该方有降糖、调脂、降纤、改善心功能、抗心肌缺血、抗心绞痛、改善胰岛β细胞功能、改善胰岛素抵抗等综合作用。 2.1.5作用机制试验研究 2.1.5.1临床中用芪玄益心胶囊方，观察中增选了血浆可溶性细胞间粘附分子-1（SICAM-1），可溶性血管细胞粘附因子-1（SVCAM-1），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和血管内皮生长因子（VEGF），结果表明本方对以上各项水平均有很好的改善作用。它是通过抑制SICAM-1、SVCAM-1水平来抑制血管内皮细胞的炎症反应，进而防止动脉硬化的发生发展，稳定病情，及通过促进IGF和VEGF的表达来更好的降糖、调脂、改善胰岛素抵抗、改善心功、促进侧枝循环建立、防止心梗，改善预后，实现治疗效应。 2.1.5.2在实验研究中，力求知新，注重整体，采用现代生命科学技术，设计具有关键的标志性指标。实验分别进行了芪玄益心胶囊对1型糖尿病大鼠肿瘤坏死因子~α的影响，芪玄益心胶囊对实验性糖尿病症大鼠糖基化终末产物的影响，芪玄益心胶囊对糖尿病冠心病大鼠Na+-K+-ATP酶的影响，芪玄益心胶囊对糖尿病大鼠缺血心室肌细胞动作电位及瞬间外向钾电流的影响，芪玄益心胶囊对糖尿病大鼠急性缺血心肌病理及PDGF-β，mRNA，MMD-9表达的影响，芪玄益心胶囊对冠脉结扎大鼠心肌干细胞生长因子及血管内皮生长因子mRNA表达的影响，芪玄益心胶囊对糖尿病大鼠急性缺血心肌瘦素mRNA表达的影响研究。 研究结果表明：本胶囊可降低脂肪组织及血清TNF-α浓度而改善胰岛素抵抗状态，达到防治2DM及其并发症的目的；本胶囊对大鼠空腹血糖（FBG）、糖化血清蛋白（GSP）、糖基化终末产物（AGE）及糖化低密度蛋白（糖化LDL）等指标有明显的抑制作用，说明该药治疗糖尿病、预防血管并发症的作用机制可能是通过降低血糖、抑制高血糖的外酶糖基化反应实现的；本胶囊可升高Na+-K+-ATP酶活性，这是该药改善糖尿病冠心病大鼠心肌缺血的一个作用机理；本胶囊能加大TtoT、IKATP的开放，说明该药抗心肌缺血作用与开放瞬时外向钾电流改善动作电位开放心肌敏感性ATP钾电流，进而产生类似缺血预处理的心肌保护作用密切相关；本胶囊能大幅度增加缺血心肌HGF-mRNA、VEGF-mRNA表达，强化自我保护机制，刺激治疗性新生血管生长，增加侧枝循环的建立，而发挥其保护心肌、明显减少缺血及梗死面积作用；实验提示本胶囊可通过抑制血小板源生长因子β基因（PDEF-βmRNA）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）这一途径的两个位点，减少心肌正常胶原网络的破坏，从而减轻心肌组织形态学和超微结构的病变，控制糖尿病造成的心肌坏死和纤维化；糖尿病大鼠缺血心肌中存在NF-KB、IL-1β的激活，本胶囊对其有一定的抑制作用，这是对心肌保护作用主要机制之一；本胶囊通过抑制缺血心肌瘦素（Leptin）mRNA表达，进一步抑制氧化应激，延缓吞噬细胞和平滑肌细胞的增殖，减少炎症反应和血栓形成，最终起到阻止动脉粥样硬化进程，保护心肌的作用。 2.2． 对糖尿病肾病（DN）的研究 2.2.1 背景 2.2.1.1 DM是世界上继肺癌、心血管疾病后的第三大杀手，在我国被列为十种重大疾病之一。 2.2.1.2 2008年我国是DM大国 2.2.1.3并发病是DM致残、致死的主要原因。DN是DM的第二大并发症。 2.2.1.4中医学属于水肿、虚劳、尿血、关格等范畴。 2.2.1.5 DN导致尿毒症死亡者约占DM的27-31%。 2.2.1.6临床以降糖及控制尿蛋白为主。 2.2.1.7西药用ACEI类药物与降糖药物配合。 2.2.1.8中医药治疗DN具有优势。但目前还没有疗效确切既降糖又控制尿蛋白，改善肾功优于西药且副作用少的中成药。 2.2.1.8本项目完善中医治疗DN的理论，概括为：“五脏柔弱，内热熏蒸，伤津耗气，血稠液浓、蓄浊失精”。 2.2.1.9提出益气养阴、温阳固肾，祛瘀化浊，新的治疗方法。 2.2.1.10拟定了治疗DN的经验方之一麦地参肾消胶囊，并通过临床实践确有满意疗效基础上进行深入研发。 2.2.1.11国家中医药管理局立项。 2.2.1.12 2008年获国家食品药品监督管理局“药物临床试验批件”。 2.2.1.13 2009年获国家知识产权局发明专利证书。 2.2.2项目介绍： 2.2.2.1药物名称：麦地参肾消胶囊 2.2.2.2组方：君药：人参、麦冬、五味子。 臣药：黄芪、山药、牛蒡子、玄参、肉桂 佐药：茴香、川楝子、黄连、五味子、草果、水蛭、大黄。 2.2.2.3适应症：益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊之效。 2.2.2.4规格：胶囊剂,0.35g/粒。 2.2.2.5服法：四粒，每日三次。 2.2.2.6药物特点： 2.2.2.6.1降低血糖、调整糖代谢，改善胰岛素抵抗。 2.2.2.6.2改善血液流变学。 2.2.2.6.3改善糖尿病早期高滤过、高灌注，延缓DN的发生和发展 2.2.2.6.4改善肾功能、降低肌酐和尿素氮，减少尿白蛋白。 2.2.2.6.5改善DN患者的临床症状。 2.2.2.7临床验证 将70例患者随机分为治疗组40例和随机对照组30例，对照组选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和糖适平。结果表明：治疗组总有效率为90%，对照组为63.3%治疗组治疗后在临床症状、血糖、尿蛋白、血液流变学等方面均明显优于对照组。 2.2.2.8 机理方面研究： 本药对实验性大鼠ET-1，TNF-α、IL-6、IL-13水平的影响；对TGF—Beta表达的影响；对胰岛素细胞凋亡的影响；对DN患者糖基化终末产物（AGEs）、同型半胱氨酸（HCY）血栓素（TXB2），6酮前列环素（6-Keto-PGFa）水平的影响等。 2.3其它慢性并发症临床治疗： 2.3.1并发高血压、头晕、多用芪黄消渴胶囊方+半夏、白术、天麻、坤草、枯草、杜仲。 2.3.2并发脑梗，中经络：多用芪黄消渴胶囊方+补阳还五汤/黄芪桂枝五物汤。 2.3.3并发眼底疾病： 早期：出血则以凉血散血化瘀为主，芪黄消渴胶囊方+清热（犀角）地黄丸+三七、红藤、葛根、生蒲黄。 中期：出血已停2周以上以活血化瘀为主，芪黄消渴胶囊方+生化汤（当归、川芎、丹参、桃仁、红花、炮姜）。 后期：血不吸收出现增殖，则以软坚散结通瘀为主，芪黄消渴胶囊方+浙贝、生牡蛎、海藻、昆布、琥珀。 2.3.4并发口舌糜烂反复发作：多用芪黄消渴胶囊方+知柏四物汤/肉桂 2.3.5并发周围神经病变：按五体痹辨治，根据症状特点，凉、麻、痛、萎，分而治之。 以凉为主的，芪黄消渴胶囊方+补阳还五汤加减；上肢加桑枝、桂枝；下肢加川牛膝、木瓜；四肢冷痛，加当归四逆汤。 以麻为主的，芪黄消渴胶囊方+补阳还五汤；胸闷呕恶、口粘加半夏、茯苓（茯神）、藿香、佩兰；麻木如蚁行加独活、防风、僵蚕；痛定不移白附子，白芥子。 以痛为主的，芪黄消渴胶囊方+乌附麻辛桂姜汤（炙川乌、制附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草、蜂蜜。头痛、腰痛加羌活、防风、独活；关节强硬、腰膝重着加秦艽、姜黄、防己；脚挛急，抽搐加全蝎、蜈蚣；五心烦热加骨皮、胡连。 以萎为主的，芪黄消渴胶囊方+壮骨丸/地黄饮子加减 2.3.6并发自主神经病变： 2.3.6.1 DM心脏自主神经病变： 2.3.6.1.1症状：阵发性心悸、失眠、健忘、气短、乏力、心搏快/慢、脉结代/促。 2.3.6.1.2体征：静息心动过速、昼夜节律失常；体位性低血压；昼夜血压规律紊乱；无痛性心梗；猝死。 2.3.6.1.3诊断：静息心动过速较固定＞90次/分 体位性低血压 无痛性心梗 伴有轻度胃瘫、DM神经源性膀胱等 乏氏动作指数异常≤1.10 卧立位心率差轻度/明显异常 24小时心率变异 2.3.6.1.4治疗：除基础治疗外: 2.3.6.1.4.1心脾两虚者：黄芪消渴胶囊方+归脾丸加减。 2.3.6.1.4.2心肾阴虚者：黄芪消渴胶囊方+天王补心丹化裁。 2.3.6.1.4.3心阴亏虚者：黄芪消渴胶囊方+桂枝、龙骨、牡蛎。 2.3.6.1.4.4中气不足者：黄芪消渴胶囊方+补中益气汤加减； 形寒肢冷加二仙汤。 2.3.6.1.4.5心脉瘀阻者：黄芪消渴胶囊方+血府逐瘀汤加减 2.3.6.2 DM胃肠病： 2.3.6.2.1 DM胃轻瘫，在临床上主要表现为痞满。本症是以气机升降失常、寒热错杂、虚实夹杂为特征。治疗则以黄芪消渴胶囊方+半夏泻心汤加味；胀重加青皮、郁金、木香、炒莱菔；痛甚加川楝子、九香虫、白芷、白芍；便溏加乌梅肉、石榴皮。 2.3.6.2.2DM性腹泻 有便前腹痛的：芪黄消渴胶囊方+痛泻药方； 溏泻不爽的+枳实、大腹皮、薏仁； 遇凉则甚的+附子理中丸方； 伴有晨泻的+四神丸方； 有脾气虚的+参苓白术散加减； 有急迫臭秽+葛根芩连汤加减。 2.3.6.2.3 DM性便秘： 偏气虚者：芪黄消渴胶囊方+火麻仁、炙大黄、肉苁蓉、白术。 偏阴虚者：芪黄消渴胶囊方+当归、大黄、芒硝。 3.临床DM常用的中药有： 人参、玄参、葛根、苦瓜、番石榴、荔枝核、蛤蚧、长春花、麦冬、山药、知母、仙鹤草、苍术、白术、玉竹、黄精、地骨皮、黄芪、天花粉、桑白皮、泽泻、煅龙骨、金樱子、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、天冬、旋覆花、五倍子、当归、五味子、栀子、桑叶、桑枝、川楝子、桑葚子、蚕蛹、黄连、黄芩、黄柏、何首乌、玉米须、翻白草、茯苓、木瓜、乌梅、枯草、鬼箭羽、白僵蚕、牛蒡子、分心木、薏仁、丹参、淫羊藿、生地黄、生石膏、熟地黄、蜂胶、灵芝、桔梗、苦参、苦丁香叶、公英、莱菔子、桂皮、蚕砂、绞股兰、蓬子菜、苦丁茶、决明子、三七、灵仙、茴香、西洋参、姜黄、草果等。 4．临床DM常用的对药有 苍术 、玄参；黄芪、山药；绿豆衣、薏苡仁；葛根、丹参；玄参、麦冬；生地、淫羊藿；熟地、山萸；知母、黄柏；肉桂、附子；附子、白芥子；旱莲草、女贞子；仙茅、仙灵脾；苍术、黄柏；人参、黄连；生石膏、知母；黄连、黄芩；焦槟榔、豆豉；龙骨、牡蛎；夜交藤、合欢花；大黄、芒硝；桃仁、红花；禹余粮、赤石脂；黄连、干姜；当归、川芎；天麻、钩藤；旋覆花、代赭石；黄连、半夏；陈皮、竹茹；山龙、地龙；全蝎、蜈蚣；苍术、胡连；麻黄根、浮小麦；菖蒲、郁金；郁金、木香；元胡、川楝子；龟板、鳖甲；三棱、文术；干姜、附子；人参、五味子、麦冬；茯苓、白术；天花粉、乌梅肉；熟地、玉竹；黄柏、苦参；石菖蒲、远志；川断、寄生；杜仲、狗脊；薏苡仁、芡实；黄精、玉竹；桑枝、桂枝；鳖甲、青蒿；公英、地丁；金银花、连翘；益母草、夏枯草；石决明、草决明；荆芥、防风；枸杞子、菊花；葛根、麻黄；茯苓、泽泻；黄芪、人参；黄连、吴茱萸；蒲黄、五灵脂。 5、治疗2DM胰岛素抵抗有些中药对胰岛素抵抗有减轻，如桔梗、人参与黄连对药，莱菔子脂肪油、肉桂挥发油等。 |
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