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林丽珠教授肿瘤论治中对立统一规律的应用 王淑美1，2 指导：林丽珠2 （1重庆医科大学中医药学院，重庆 401331； 2广州中医药大学一附院肿瘤科，广东广州510405）
[摘要]林丽珠教授治疗肿瘤注重对立统一规律的运用，其法广泛体现在阴阳兼顾、标本同治、上病下取、攻补兼施及扶土抑木等各个方面。具体理法方药特点为：化痰湿于健脾之中，健脾祛湿，除痰散结，补泻并行；清瘀热于养阴之中, 育阴散结，化瘀清热；抑肝木于扶土之中, 泻肝利于健脾，扶土所以抑木；安六腑于通降之中，上病下取，善用通腑；平对抗于调和之中，以调和之道平对抗之弊，扶正祛邪，标本兼顾，以求“阴平阳秘”。 [关键词]肿瘤；中医药治疗；林丽珠；名医经验 林丽珠教授是广州中医药大学第一附属医院肿瘤科大主任，博士研究生导师，全国第三批名老中医学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学和科研工作2O余年，将中医理论深入地应用于对肿瘤的治疗中，深刻体会标本虚实之间的矛盾，机圆法活，建树颇丰。笔者有幸随师学习，深受启迪，体会到导师对中医学所蕴含的对立统一规律辩证法的深刻领悟。疾病的发生是一系列对立统一关系的失调，如机体阴阳、营卫气血、升降出入、正邪相因、标本相循、生克失度、动静失常的对立统一关系失调，导师在临床上将这些矛盾关系创造性地应用于肿瘤的证治过程中。现将其理法方药中的阴阳兼顾、标本同治、上病下取、攻补兼施、扶土抑木等对立统一规律的运用进行总结，试将其经验介绍如下。 1、化痰湿于健脾之中 林教授认为肿瘤与“痰滞作祟”密切相关。痰饮既是许多癌症的致病因素，又是癌症发展过程中的病理产物。痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，久则必致气虚阳弱，失却运化之功。气虚失运反过来又进一步加重痰浊凝滞，进而影响生化，壅塞气机，阻滞血行，变生百病。最终形成顽痰老痰，胶结凝积，发为肿瘤。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿与肺、脾两脏关系密切，脾为中焦土脏，职司运化，脾虚则痰湿内生，况培土方能生金，故痰湿内蕴为肿瘤其病之标，脾气虚弱实为病机之本。 根据痰湿与脾虚这一对病机标本的辩证关系，祛痰和健脾为治疗关键，临床应注重将二者有机结合，兼顾标本两端。以肺癌为例，治疗肺癌离不开治痰，而肺癌之痰，其本在于脾虚。患者常出现咳嗽痰多，胸闷气短，疲乏懒言，纳呆消瘦，腹胀便溏，舌边有齿痕，舌苔白腻，脉濡、缓、滑等脾虚兼痰湿的见症。治宜补中健脾，宣肺除痰。依此治法予益气除痰汤(周岱翰教授处方：党参、茯苓、半夏、蜂房等组成)加减治疗，方中运用党参、白术、猪苓、茯苓、薏苡仁等药味奏健脾化湿之功，选取生天南星、生半夏、桔梗、全栝楼、浙贝母等药味建化痰散结之效。其健脾每多重用党参，以其为四君子汤之君药，益气健脾，顾护中焦，助生气血生化之源。健脾祛湿、除痰散结这一基本治法体现了标本兼顾、补泻并行的对立统一思想。[1,2] 2、清瘀热于养阴之中 阴虚与瘀热是肿瘤辨治过程中又一对标本矛盾。阴虚为病之本，阴虚则虚热内生，反过来煎熬津液，津亏液少，则血液粘稠不畅，故形成瘀血，瘀结日久，必成症瘕积聚。瘀血为病之标，有形之瘤块本身即是瘀血的微观辨证依据。阴虚生内热，此为虚热。气滞不舒，血行不畅，郁结而化热，此乃实热。虚热实热互引煽动，与瘀血合为瘀热，甚则酿生热毒，热毒与瘀血反过来又加重阴血暗耗，标本之间互相影响，形成恶性循环，加重肿瘤的病情。 论及阴虚病位，导师认为临床最多见于肺、肝、肾三脏。肝肾乙癸同源，若肾阴不足，则不能滋养肝阴，此即“水不涵木”，临床可见明显的肝肾失养、阴虚内热之象。肺阴亏损亦为林师所重视，诚如前圣龚居中所述：“人身生生之本，根本于金水二脏，则一水即亏，五火随炽，上炎烁金，伤其化源，则生生之机已息。” 因此，阴虚瘀热为肿瘤常见病因病理之一，此本虚标实之证，治疗当以育阴散结、化瘀清热为法，尤其在肝癌、肺癌、肾癌、食道癌、鼻咽癌等肿瘤中应用更为广泛。以肝癌为例，多例肝癌患者先天失养，加之情志抑郁，以致肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血结于腹中，日久变生积块。瘀血内阻，郁结化热酿毒，热毒又耗伤阴液，临床可见潮热盗汗、咽干乏津、腰膝酸软、腹痛拒按、可扪及肿块、发绀、舌红苔黄、脉弦细数等症，均为肝肾阴虚，瘀血内阻之辨证依据。 滋肾水、养肝阴为治本之道，临证常用女贞子、旱莲草、生地黄、熟地黄、白芍、山茱萸、沙参、西洋参、麦冬、五味子等养肝滋肾药味。《草本经疏》谓：“女贞子气味俱阴，正入肾除热补精之要品，肾得补，则五脏自安，精神自足，百病去而身肥健矣。” 导师自拟方滋肾养肝饮即以女贞子为君，方中以西洋参、山萸肉、旱莲草、麦冬等药味辅佐君药滋补肝肾真阴，以上扶正中药具有提高机体细胞和体液免疫功能、诱生多种细胞因子的作用，从而抑制肿瘤生长。并以土鳖、桃仁、八月札、半枝莲、溪黄草、龙葵草、绵茵陈、山栀子、白英草等药味奏清解瘀热之功。本方寓攻于补，动静结合，达到驱邪而不伤正，滋补而不碍邪的作用，利于患者的愈合。[3] 3、抑肝木于扶土之中 肝脾两脏生理病理关系密切，在消化系肿瘤中为一对相反相成的矛盾。脾居中焦，属土脏，主运化；肝属木，主疏泄。木土适度相克，有利于两脏生理功能的正常发挥。然肝为将军之官，主升主动，其性刚猛，为脾之所不胜。临床常见肝气疏泄太过则横逆犯脾，此即“木旺乘土”。临床应正确把握二者的对立统一关系，泻肝利于健脾，扶土所以抑木。 临床肝癌患者多属肝盛脾虚之证，缘患者素体虚弱，加之情志抑郁，以致肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血结于腹中，日久变生积块。肝郁乘脾，加之饮食不慎，以致脾失健运，故肝癌患者每多出现情志抑郁，胁腹胀痛等肝气疏泄失常以及纳呆便溏、倦怠乏力等脾虚气弱的表现，舌淡暗、苔白、脉沉弦也均是肝盛脾虚之象。本病属本虚标实，导师予参桃软肝丸、健脾泻肝煎（周岱翰教授处方）等方均切中病机，方中以党参、淮山、云苓、苡仁、白术等健脾益气，以半枝莲、柴胡、白芍、蛇舌草、猫爪草、溪黄草等味疏肝泻肝，并配以土鳖虫、地龙、大黄等化瘀解毒抗癌，尤其推崇大黄之清利肝胆、活血祛瘀的功用，大黄每与诸药同煎，使泻下作用减弱而祛瘀力增强，免除伤脾碍胃之虞。其疏肝泻肝，意在祛邪，健脾益气，旨在扶正。将两者有机结合，体现了见肝之病，知肝传脾的辩证思维。[4] 4、安六腑于通降之中 肿瘤治疗中，补与通又是一对相反相成的矛盾。周师一方面重视补益中气，健脾益肺，顾护胃气，另一方面也注重通法，为病邪谋出路，并将“通”视为中医学最重要的生理功能。“肺与大肠相表里”，二者在生理病理中上下相应。肺癌之本虚，其治每多运用培土生金，益气化痰；而其标实显著者，则宜“急则治其标”，上病下取，急用通腑之法。以肺热移于大肠，必使腑气通降，肺气方得肃降，水液输布，气机畅达，则瘀热毒邪得出路而退。 大肠癌常见饮食不下、腹痛腹胀、大便秘结等症，亦为腑气不通所致，同样强调“六腑以通为用，以降为和”的治疗方法。如对腹痛滞下、脏毒脓血、肠道梗阻等治疗皆以“标急”为主，以“通利”为务，常以木香槟榔丸化裁治疗。另以解毒得生煎(周岱翰教授处方：大黄、黄柏、栀子、蒲公英、银花、红花、苦参)直肠内滴注通降腑气，使糟粕得除，邪有出路。合理运用通法，反过来又有利于保护正气，如“阳明腑实，热结旁流”之证，通腑泻热，不仅不伤正，反能起到“急下存阴”的作用，并由于浊毒得降，便使清阳得升，阴阳趋于平和。 临床直肠癌患者每有瘀毒蕴结大肠，常见腹痛腹胀，大便秘结等表现，而年迈患者也常有脏器亏虚，肺脾气弱的表现。此仍属本虚标实，“急则治其标”，首重通腑散结，兼顾正气之虚。导师常运用下瘀血汤合白头翁汤化裁，以川厚朴、法半夏、大黄、肿节风、白头翁等药行气通腑泻热，桃仁、土鳖、莪术、山慈姑等化瘀软坚，并用党参、白术等味顾护正气。[5] 5、平对抗于调和之中 在肿瘤的综合治疗中，对抗与调和这两大治则是对立统一的两方面。西医的手术以及放疗、化疗乃至中医的峻猛逐邪方药侧重于对抗，对抗治则注重驱邪，体现兵贵神速，去邪务尽之道，但均有一定的伤正之虞。如手术耗伤气血；化疗药物对机体 “敌我不分”，在杀灭癌细胞的同时，也不同程度地损伤机体的正常细胞；放射治疗杀灭肿瘤细胞的同时也不可避免地照射到一部分正常组织而产生一系列毒副反应，结合中医温病学说对其病机进行探析，考虑“放射病”具有热毒炽盛，易化燥伤阴的临床特点，符合“火邪”、“热毒”等定义，属“温病”范畴。总之，对抗治疗多会损伤正气，一方面耗气伤血，体现为骨髓抑制引起的血细胞数下降，免疫抑制引起抵抗力下降等；另一方面还导致脾胃不和，出现呃逆、呕吐、饮食不下，造成患者形神俱损，太肉尽脱，身体柴瘦等虚损见症。 针对对抗的损伤，导师尤其重视调和之道。正如吴鞠通所倡“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”,从而彰事半功倍之效。具体体现在顾护脾胃，调补气血，养阴保津等方面。结合中医辨证，放疗患者多见气阴两虚，尤以阴虚火旺为著，化疗之后多见脾胃不和，脾肾两虚，术后患者多见气血两虚等证。放射线既属热毒伤阴，故将养阴保津法在肿瘤放射病治疗中贯串始终，认为“留得一份阴液，便有一份生机。”此即以滋阴调和放疗之弊。针对化疗对脾胃的影响，周氏遵从“脾旺不受邪”学说，认为“养正积自除”是治病根本。临证遣方用药，皆不忘顾护胃气，健脾助运，此法调和化疗之弊，并有利于带瘤生存。肿瘤的中医治疗中，关键在于“和”，以调和之道平对抗之弊，方能扶正祛邪、标本兼顾、以求“阴平阳秘”。[6] 6、病案举隅 患者劳某某，女，52 岁，2004年7月15日就诊，反复低热伴气促胸痛1月余就诊。CT检查示：右下叶肺段周围型肺癌伴纵膈淋巴结转移，右侧中量胸水。胸水活检示：胸水离心沉渣涂片见大量间皮样细胞，其中部分细胞核浆比例增大有异型。CA 125： 52.13U/ml，胸腔积液LDH：1172U/L。刻下症：低热，深吸气时胸痛，偶觉口干口苦，纳眠可，二便调，咳嗽、咯痰，无盗汗，发病以来体重无明显减轻。舌淡胖，苔微黄厚，脉细濡。四诊合参，中医诊断：肺积；证候：脾虚痰湿；治则治法：补中健脾，祛湿除痰；自拟方名：星夏健脾饮加减；方剂组成：太子参20g、白术20g、茯苓25g、苡仁30g、守宫6g 、浙贝15g、法夏15g、陈皮10g、猫爪草20g、八月札20g、胆星10g、甘草6g，水煎服，每日1剂，连服7剂。二诊时患者咳嗽、咯痰等痰湿症状减轻，以右胁疼痛、口干口苦、身有微热、嘿嘿不欲饮食等少阳经小柴胡汤证，故用药着重和解少阳，舒肝健脾。三诊时患者咳嗽咯痰继续改善，气促活动后加重，表现为肺气宣降不利，故加用浙贝母、桔梗宣降肺气，葶苈子、石膏泄肺热，猫爪草、地龙散结；因患者有外感，故加用麻黄发汗解表；四诊时患者表证已去，咳嗽咯痰减轻，故去麻黄、石膏，加用鱼腥草清肺散结，白术健脾益气。此后仍以健脾除痰为主法，服药80余剂后诸症全消，临床疗效评价完全缓解。继续进行门诊治疗，随访至今仍健在。周师正是抓住了患者发病过程中脾虚为本、痰湿为标这一主线，以补中健脾，祛湿除痰治法贯穿全局，自拟方中诸药动静结合、攻守兼备而获佳效。
参考文献 [1]林丽珠. 周岱翰教授从痰辨治癌症经验介绍[J].新中医，2006，38（3）：10-12. [2]周岱翰．临床中医肿瘤学[M]．北京：人民卫生出版社．2003,132-139． [3]周岱翰．肿瘤治验集要[M]．广东：广东高等教育出版社，1997,96-133． [4]周岱翰. 中医肿瘤学[M]．广东：广东高等教育出版社，1997,198-209. [5]张恩欣. 周岱翰论治大肠癌经验[J].实用中医药杂志， 2OO6，22（9）：562. [6]周岱翰. 源于中医寿命学的中华养生特色[J]. 新中医,2010 ,42 (7):141-143.
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