急诊护理与并发症预防

急诊护理与并发症预防

摘要：目的：总结严重创伤失血性休克的急救护理与并发症预防经验。方法：回顾性分析52例严重创伤失血性休克病人的急救护理与并发症预防的实施过程。结果：2例因严重失血，在手术中死亡；3例术后死于多器官功能衰竭；抢救存活47例，成功率为90.38％。结论：对严重创伤失血性休克病人进行急诊处理，快速建立静脉通道、密切观察生命体征、预防并发症的发生是抢救成功的关键。

关键词：严重创伤失血性休克；急救护理；并发症预防

严重创伤失血性休克患者，由于全身组织血液灌流不足，代谢障碍，细胞受损缺氧，导致全身重要脏器的功能障碍，这些患者大多数伤情复杂、并发症多、病死率高。如果伤后1h 内及时处理，24％的死亡可以避免。因此如何做好严重创伤失血性休克急救护理与并发症的预防，提高治愈率是本研究的重点。本篇将2005 年6 月—2008 年8 月我科接诊的52 例严重创伤失血性休克病人的急救护理体会总结如下。

1.急救处理

（1）有效止血、止痛。止血：创伤病人多由大出血引起休克，要采取紧急措施控制出血，一般用敷料加压包扎止血，在止血过程中应注意压迫部位的血运情况，并注明扎止血带的时间，间隔30～60min 松开1 次，以防肢体坏死。

还要根据出血部位的不同采用不同的止血方法； 止痛：疼痛可引起休克，在必要时可肌内注射杜冷丁50～100mg，但要注意其抑制呼吸的副作用，有严重颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难者慎用；对闭合性损伤内出血的病人应尽早进行手术，一方面要快速扩容纠正休克，另一方面要为手术做好准备，如备皮、备血、3 大皮试、留置导尿等。术中密切观察病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度、瞳孔的变化。严格执行核查制度，准确、及时地执行医嘱。

（2）迅速建立有效静脉通路。创伤性出血休克病人，其有效循环血量均有不同程度减少，应迅速建立两条有效静脉通道。一般选用1 条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液，还可输一定量的低分子右旋糖酐或706 代血浆等； 另1 条则用于及时输入各种抢救药品，如多巴胺、立止血等药物，给药时，应选择气管内给药和上肢静脉给药，这种给药途经的循环重建时间快，有利于抢救。

（3）保持呼吸道通畅。迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物，使头稍后仰偏向一侧，同时给予氧气吸入，浓度为40％， 流量为2～4L /min；遇到舌后坠患者可用舌钳夹出，必要时立即进行气管插管，给予氧气吸入，及时改善缺氧状态。

2.护理措施

2.1 及时发现早期休克症状

2.1.1 观察神志与表情患者在创伤和失血早期，机体代偿功能尚好，神志一般清醒，精神紧张或有烦躁、焦虑；随着休克加重逐渐进入失代偿期，患者脑组织供血逐渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。因此，要严密观察患者的神志与表情。

2.1.2 密切观察生命体征休克患者体温一般偏低，如患者突然体温升高表示有其它感染，要及时报告医师。休克初期，脉搏加快，随着病情的进展，脉搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到。大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿性增加，当出现呼吸加深、加快或变浅不规则及鼻翼煽动时，提示病情恶化，应严密观察及时处理。因此，严密观察脉搏与血压的变化是抢救的关键。在抢救过程中，每隔15～30min 测量血压1 次，并作好记录，直至血压稳定后可减少测量次数。在休克晚期，应每隔5～10min 测血压1次，直至稳定。

2.1.3 尿量监测尿量是观察、判断肾脏毛细血管灌流量的重要指标之一。因此，在抢救的过程中，严格认真地监测尿量极为重要，若尿量﹤20mL /h 应加快输液，当尿量﹥30mL /h，表示循环有所好转， 此外还应注意中心静脉压及尿的比重、颜色等，要及时进行动态监测发现疫情，报告医师尽快采取有效措施。

2.2 预防早期并发症严重创伤失血性休克的病人易并发ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、多脏器功能障碍等严重并发症，病死率极高。

因此，加强围术期的监测与管理，妥善处理各种并发症，是降低病死率的重要措施。除常规无创监测血压、ECG、SpO2和尿量外，应尽量有创监测MAP 和CVP，及时准确发现血流动力学变化，更好地指导液体复苏。单位时间内尿量，是反映肾脏血流通畅的指标，若尿量＜20mL /h，应警惕肾功能衰竭的发生。严重创伤失血性休克易引起止血不良，加上大量液体复苏可降低机体的凝血功能。因此，在液体复苏过程中，应定时化验血常规和血凝功能，以明确失血、血小板和凝血功能状态。一般认为，纤维蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109 / L，多见于稀释性减少；PLT、FB 正常，活性部分凝血激酶时间（APTT）延长，多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆；PLT﹤50×109 / L 且持续性下降，FB 明显减少，PT、APTT 延长，则应高度警惕DIC 的发生。本组有2 例病人在术中PLT 从正常值降至50×109 / L 以下，且持续进行性下降，FB 从3g 减少至0.1g，PT、APTT 从正常值延长至﹥100s，创面渗血不止；经及时补充FB 和新鲜冷冻血浆后，术毕PLT＞50×109 / L，FB＞1.6g，PT、APTT 基本正常，有效控制了DIC 的发展。

2.3 其它护理待患者血压稍稳定之后，迅速转送入手术科室。做好有关科室的交接班， 不能因交接不清而拖延手术时间，如上止血带的患者，除了该肢体有明显标志及注明上止血带具体时间外，仍需与有关科室严格交接班，以免止血带使用时间过长，引起肢体坏死。休克初期患者会有焦虑不安，甚至精神错乱，应采取预防措施防止患者受伤和拔掉身上的导管和导线。休克时常采取许多有创治疗措施，如导尿、插中心静脉压导管、气管内插管等，这些都可能引起感染，在做此类操作时，应严格遵守无菌原则。另外，抢救休克时，常有大量的口头医嘱，执行前后应及时查对，避免差错。

3.结语

严重创伤失血性休克起病急、重，易危及生命，及时发现和诊断，迅速建立有效的静脉通道，补充血容量、快速纠正休克、做好输氧及术前准备、尽快手术是提高抢救成功的重要保障。但有些患者出血症状容易被其它病情掩盖，若护理与监控不当可能使病情迅速恶化。抢救最有效的手段是尽早手术止血，随后充分液体复苏，恢复有效血容量，改善低灌注状态。在创伤失血性休克的救治中，何种情况下需要行限制性液体复苏以及持续多长时间，目前尚未制定统一的液体复苏，但是“尽快处理”也是限制性液体复苏所强调的，要严格掌握时间，不宜超过1h。因此，严重创伤失血性休克的护理， 要求护士应具有敏锐的观察能力，及时发现休克的早期症状，预见病情的动态变化，从而采取有效措施及高质量的护理，保障抢救的成功。

参考文献：

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