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咳嗽变异性哮喘的中医药研究进展

 杏林脉香 2014-07-24

咳嗽变异性哮喘的中医药研究进展

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘,临床以陈发性、顽固性咳嗽为主要表现,由于其起病隐匿,病因复杂,迁延难愈,常导致误诊、漏诊而失治、误治。1970StanescuTeculescu首次报道以咳嗽为主要表现的哮喘病例,1972Glauser首次提出“变异性哮喘”这一概念,1991OConnell等提出“咳嗽型哮喘”…这一名称,至今已有40余年,随着对于本病研究的逐渐深入,CVA越来越多的引起人们的重视。一项调查表示,在导致老年人及非老年人慢性咳嗽的各种原因中,咳嗽变异性哮喘分别占34.6%和41.5%,而由于其发病的特异性不强,病情易反复,且常于夜间发病或加剧,严重影响患者的生活质量。有研究表明,CVA为典型哮喘的先驱表现,流行病学资料显示约5%一6%的支气管哮喘患者,在出现典型的哮喘症状之前,常伴有数年的顽固性、刺激性咳嗽,无哮鸣音,且往往由于被误诊为呼吸道感染、咽炎或支气管炎而延误治疗。因此,能够早期诊断并获得有效治疗,越来越多的引起人们的重视,而由于西药治疗的易反复性,且副作用较大,远期效果不理想,故随着近年来对本病认识的逐渐加深,中医药对本病的治疗越来越受到重视。

对于本病认识,中医学常归于“咳嗽”、“喘证”等范畴,从外感与内伤进行辨证,对其进行中药汤剂及捏脊、艾灸等外治法治疗,临床疗效确切、不良反应小而具有较强的临床优势,现就近年中医药对CVA病因病机、辨证分型、临床治疗综述如下。

1.命名沿革

1979年,首次对咳嗽为主诉、肺活量正常患者进行支气管解痉剂治疗并取得良好效果。1986年,Browm发现成人咳嗽的首要病因是哮喘。从1972年“变异性哮喘”的命名至1990CVA诊断标准的提出,本病的诊断治疗日趋成熟。而中医学由于条件所限,并没有与本病明确对应的病名,但其主要的表现为干咳、咽痒、少痰、气喘、甚或胸闷气短等,对本病症状的描述,历代均有相关的论述,多归于“咳嗽”、“喘证”等证。自《黄帝内经》时期即有关于咳嗽、喘证相关的论述,“咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴”;《幼科发挥?喘嗽论》日:“或有喘疾,遇寒冷而发,发则连绵不已,发过如常,有时复发,此为宿疾,不可除也。”;《诸病源候论》日:“一日风咳,欲语因咳言不得竟是也。”;《医学纲目》:“干咳嗽者,无痰有声是也”;《医宗金鉴》也有探讨:“有声日咳有痰嗽,声咳俱有咳嗽名”。从该病的发生发展及临床证候特点分析,众医家大多将其分属于“风咳”、“哮咳”、“喘证”、“肺痹”等范畴。至于近代,又有肺经伏邪等相关论述,结合中医特点,对于本病的命名也提出“久咳痰郁终成哮一哮咳”、“风咳”等新名称。

2.病因病机

对于本病的发病机制,各方认识各不相同。西医认为,本病发病机制、生理病理基础与哮喘相同,均由外界异物刺激气道粘膜产生。有研究表明,CVA与支气管收缩反射弧相似,且气管反应性与咳嗽的感受器相同,通过对嗜酸性粒细胞计数、肺功能气道阻力等指标的观察,认为两者发生机制相同,仅在炎症因子、临床表现及疾病严重程度方面存在差异。而中医学对于本病则主要从外感和内伤方面认识,由于其病程日久,缠绵反复,故治疗应注重正邪盛衰,外邪以风、寒、暑、湿、燥、火,内伤则以肺脏为主,而由于脏腑功能密切相关,自古即有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”、“虽云脏腑皆咳嗽,无不聚胃关肺中”的有关论述。对于本病,有学者与哮喘类似探讨,内因以肺、脾、肾三脏不足为本,气不布津,液聚成痰,导致痰饮内伏,外因气候、饮食、异物等引动伏痰,痰阻气道,郁久化热,杂气相搏,肺失宣降,则咽干而咳,干嗽无痰。程晓峰认为,本病以小儿较为多见,而小儿肺、脾、肾三脏不足,内生痰饮,遇外邪引动,致使痰气挟风,壅于气道,肺失宣降,同时肝失调达,失于疏泄,郁而上逆,肺气不得降而至咳逆不顺。徐华等认为,本病为风痰热相搏结,结于咽喉、气道,致使肺气失宣而发为本病。晁恩祥认为,“风者善行而数变”、“风盛则挛急”、“风为百病之长”而本病以长期慢性干咳为主要表现,故风邪为本病的主要病因病机及发生衍变的主要因素之一,本病为外感失治,邪伏于内,外感引动伏邪则致肺气失宣,气道挛急,而风动气逆、气机瘀阻是本病的核心病机。周静冬等认为,外邪为本病的主要病因病机,邪郁肌表,进而损伤卫气,卫气不行,肌肤失养,肺主皮毛故郁闭而咳。除外邪为主的病因病机外,尚有学者认为本病以肺、脾、肾亏虚为主,内虚为本,外邪为标。张趁英等认为,本病由内风所致,内风走窜,肝风内动,以至肾气亏虚,肾不纳气则喘而咳嗽。李立新等认为,小儿痰积内蕴,过食肥甘厚味,脾气受损,或食积于中脘,脾虚气滞,生痰生湿,上归于肺,或郁而化热,上犯于肺,或积于大肠,腑气不通,而肺与大肠相表里,故均影响肺气的宣发肃降之能,而引起本病的发病。柯新桥认为,本病为本虚标实之证,正虚以。肾虚为主,兼以肺脾亏虚,而标实则为风寒湿之外感、水不布津而生痰、病情迁延久病人络而生瘀,而痰、瘀既为病理产物,又为致病因素。

综上所述,本病多由外邪而发,或感受风热邪毒,或过食肥甘厚味,损伤中焦,以至伤及肺、脾、肾三脏,内外合邪而发,或素体肺、脾、肾三脏亏虚,致使外邪入侵,或内生风痰,以至肺气不宣,郁而发病。多数医家认为,风、寒、热、瘀为本病的主要原因,而夙痰伏肺为本病的病机,两者相互影响,内外合邪,兼夹为病,以至病情迁延,反复为患。

3.中医施治

3.1辨证分期论治

周亚兵等将本病分为急性期与缓解期进行辨证施治,急性期根据表现以辨证论治,外风引动内风者治以麻杏石甘汤或苏葶丸等,肝肺同调,宣肺以散外风,疏肝以熄内风;痰饮伏肺者治以小青龙汤或三拗汤温肺散寒,健脾以杜生痰之源;若日久损伤正气,久病至瘀则伍以润肺止咳,养阴益气,活血化瘀之品,致使正气得复,邪气得祛。缓解期则根据其肺脾肾三脏亏虚之本,随证加减以玉屏风散、六君子汤、养阴清肺汤为主,治以益气养阴生津,据此作者常可收效。王烈则从哮病论治本病,从发作期(咳期)、缓解期(痰期)、稳定期(根期)三期论治,发作期治以开肺降逆、止咳为法,方用自拟的哮咳饮方,缓解期治以健脾化痰、止咳为法,方用自拟的缓哮方,稳定期由于无咳无痰,故应用自拟之防哮汤方,以固本培元之法治疗。而柯新桥亦主张分期论治,在发作期,其将本病分为寒咳与热咳两种类型,热咳者治以降气止咳,清热宣肺,方以麻杏石甘汤加减,基本方为炙麻黄、黄芩、法半夏、浙贝母各10g,生石膏30g,桔梗、桑白皮各15g,鱼腥草30g;寒咳者治以温肺化饮,止咳化痰,以小青龙汤加减,基本方为炙麻黄、桂枝、五味子、干姜各10g,紫菀、款冬花、钩藤各15g,法半夏12g,细辛5g,甘草6g;两方均随证加减,然而无论寒热,作者均主张滋肾温阳,用巴戟天、补骨脂、熟地黄等,用量宜根据具体情况调整,同时柯氏亦不排斥西药,主张中西并用。而缓解期柯氏则以温肾壮阳为主,兼以补脾益肺,内祛痰瘀,药用补肾防哮丸(补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地黄、山茱萸、菟丝子、白术、黄芪、当归、五味子、附子、法半夏、胆南星、紫河车),常能获效。此外对于急性发作期,段竹梅则根据辨证分为六种证型,分别为阴虚燥咳、脾肺气虚、外感风热、外感风寒、痰湿咳嗽、痰热咳嗽,以二陈汤加味为基本方,随证加减治疗。李会霞则将本病分为四类,分别为外邪不解,兼引内风,方用地龙、僵蚕等虫类药物以祛风散邪,搜风通络;阳气虚弱,虚阳上浮者,用参芪肉桂之属,补气助阳、引火归元;肺阴亏虚,损伤津液,用玉竹、沙参、百合之类以养阴润肺,生津;阴血涩滞,停而化瘀,治以桃红、当归、川芎之属,以活血养血。

3.2固定方治疗

伍德军应用小柴胡汤加味,柴胡、法半夏、党参各12g,黄芩10g,炙甘草10g,紫苏叶、桑叶各10g,大枣5枚,生姜10g;若风邪重,咽痒者加荆芥:防风,若寒饮痰白者加杏仁、细辛;若证偏热,有痰色黄者加天竺黄、前胡、枇杷叶。观察36例,2周为1个疗程,有效率91.7%,明显高于西药对照组(79)。张浩  认为,本病属风胜则挛急之性,自拟消风止咳汤,前胡15g,紫菀15g,百部15g,苏子15g,蝉蜕10g,炙枇杷叶10g,桔梗5g。共观察患者56例,服药l周后咳嗽明显缓解且在1个月内无复发者30例,服药后缓解,但在30日内复发,后服药又缓解者20例,无效者5例,总有效率91.07%。伍利芬应用加味芎蝎散治本病,应用虫类药物搜风通络之性,咳重者加百部;痰多色黄者加青礞石、天竺黄清热豁痰;痰多而舌苔厚腻者加白芥子、厚朴、紫苏行气化痰;尿频者加益智仁、菟丝子温肾壮阳;治疗3周为1个疗程,有效率达96.7%。而对于本病的治疗,以麻杏石甘汤为基本方加减应用而见效者甚多。

3.3脏腑辨证治疗

张燕萍主张从肺脾肾论治,调肺为先,不忘培土,肺肾为本,治疗首先辨别寒热虚实,对于肺的宣发肃降功能,主张应用麻黄、荆芥、防风等以疏散表邪,应用枇杷叶、款冬花以肃降肺气、化痰止咳;而对于咽痒、咳嗽较重者,以地龙、僵蚕等以解痉祛风,而对于热象明显者,以黄芩、石膏、鱼腥草以清热化痰;在恢复肺功能的同时,不忘以茯苓、白术、薏苡仁、山药健脾以化痰,培土生金;对于患病日久者以巴戟天、熟地黄、仙茅、何首乌等温肾壮阳,补益肺肾。马惠杰同样认为,应从肺、脾、肾三脏人手治疗,自拟哮喘合剂配合西药,在临床效果明显。苗青、伍德军则重视肝胆,从少阳论治,自拟广济止咳方与小柴胡汤加味治疗本病,有效率均超过90%。

3.4中医外治法治疗

奚晓英应用“三伏”天敷贴穴位防治CVA患者68例,方以苏子、细辛、延胡索、地龙各20g,生白芥子、莱菔子各40g,法半夏10g,冰片1g,研末以生姜汁调糊,分别于初伏及以后第10日、第20日,贴敷固定于天突、双侧定喘穴、膈俞穴、肺俞穴、心俞穴、肾俞穴、脾俞穴、足三里穴,总有效率达85.29%,明显高于对照组(20)。田作造以中药雾化吸人法,取得较好疗效,方以射干麻黄汤为基本方,加地龙、全蝎等解痉之药,煎煮后取上层清液过滤,与西药舒喘灵、维生素C对照观察,后治疗组明显优于对照组,有效率达91.67%。除此之外,中医尚有捏脊法等针灸按摩方法亦取得很好疗效。

4.总结

针对咳嗽变异性哮喘的研究,近年中医从外感六淫、脏腑功能失调讨论,通过不同的辨证方法,不同的治疗手段,包括中药汤剂、敷贴外治、按摩、中西医联合治疗等方式,取得很好的疗效。中医对于慢性非特异性炎症的控制,免疫功能紊乱的解除,长期有效的降低气道的高反应性均有明显优势。结合中医历代对于咳嗽、喘证等疾病的认识,提出从风、热、寒等外感人手,针对痰、瘀等病理产物,扶正固本,从肺、脾、肾、肝论治本病,取得了很好的临床效果,而且与西药相比副作用小,作用持久,不易复发,展现了中医学的优势,同时根据现代科学的研究进展,多从喘证论治,与哮喘对比治疗,取得很好疗效,这些经验都值得推广。但是由于对本病认识的分歧,样本量较少,中医对于本病尚缺乏统一命名、缺乏公认的病因病机、分型论治方案,所以应积极探讨,增加大样本的循证医学认识,针对本病建立科学的评价体系,从而更大的发挥中医中药的优势。

 

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