围绝经期综合征中西医临床研究进展

围绝经期综合征中西医临床研究进展

围绝经期一般包括绝经前期(闭经前2-5年)、绝经期(持续闭经第一年)和绝经后期(月经停止至卵巢内分泌功能完全消失)这三个阶段。国际上一般认为其从41岁开始历时约15～20年，过去曾称为更年期。绝大多数围绝经期妇女在围绝经期会发生月经失调，并伴发不同程度的植物神经功能紊乱为主的症状。现代医学称之为围绝经期综合征，中医称为“经断前后综合征”或“绝经前后诸症”。中医古籍中，相关症状散见于“脏躁”、“郁证”、“虚劳”、“百合病”、“心悸”、“不寐”、“年老经断复来”、“年老血崩”等中医疾病。

1.病因病机的回顾

妇女随着年龄的增长，卵巢的功能逐渐衰退，性激素分泌减少，促性腺激素升高，进入围绝经期。这个阶段机体的内分泌重新调整过程中患者不能适应，引起植物神经功能紊乱。雌激素减少时，有雌激素受体的器官和组织就会发生退行性变化。围绝经期，下丘脑一垂体一卵巢这个内分泌轴发生变化，首先是卵巢的功能的衰退，绝经后卵泡不能达到成熟阶段，雌激素、孕激素分泌减少以致消失，引起垂体促卵泡生成素、黄体生成素分泌增加，进而引起下丘脑促性腺激素释放激素释放增加。神经内分泌免疫网络与绝经期综合征关系也十分密切。体内雌激素水平的下降，可能会影响免疫活性细胞不能产生足够量的白介素一2和B内啡肽等免疫介质。围绝经期综合征患者潮热、出汗和综合征症状可能和血浆中的吲哚类物质含量变化相关。围绝经期潮热产生的机制涉及脑内儿茶酚胺递质的变化、下丘脑体温调节中枢的功能等，并和促性腺激素、促卵泡生成素、黄体生成素分泌的升高关系密切。性腺甾体激素、神经多肽、神经递质问的复杂相互作用是导致植物性自主神经系统与精神症状发生的基础。

《素问·上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”历代医家从肾、肝、脾、心、肺、五脏合病、痰瘀、冲任二脉不同角度阐释了中医对绝经前后诸症的病机。围绝经期综合症以。肾虚为本，同时肝气郁结、痰瘀内生等病机也是绝经前后诸症重要病机。

2.现代医学治疗概述

2.1激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)

卵巢功能减退及雌激素不足是造成围绝经期综合征的病因，采用HRT因为其肯定的临床疗效成为防治该病的首选疗法，在临床广泛应用。其中最常用的是雌激素，它可以改善潮热、出汗、调整围绝经期月经紊乱、缓解神经精神症状等围绝经期症状，减少心血管疾病和骨质疏松的发生率，改善记忆力，预防泌尿生殖道萎缩、改善和满足性功能，有助改善围绝经期妇女的生活质量，使患者身体、精神和心理都维持良好的状态。

现在应用的主要药物有尼尔雌醇结合孕激素  、结合雌激素片  、7-甲基异炔诺酮   醋酸甲羟孕酮复合胶囊(含醋酸甲羟孕酮0.25 mg，炔雌醇O.625 ug、葡萄糖酸钙和维生素E、A、D)   等。HRT的风险受益比一直是关注的重点。长期使用HRT可能会增加子宫内膜癌的发病率，外源性的雌激素刺激子宫内膜组织存在的雌激素受体，但又无孕酮对抗雌激素，引起子宫内膜过渡增生。孕激素通过抑制雌激素受体的补充而发挥拮抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，孕激素还能使雌激素引起子宫内膜假蜕膜反应。使子宫内膜腺体萎缩。因此HRT时常规联合应用雌孕激素，可以减低诱发子宫内膜癌的危险性。虽然使用HRT对乳癌发生率目前尚未定论，但已发现绝经后使用雌激素可诱发乳腺囊性改变或结构不良。HRT可能会引致血栓栓塞性疾病发病率增加，增加患胆囊炎的相对危险性。HRT应用安全性，可接受性、用药途径及制剂的选择等问题仍在研究中。

鉴于对子宫内膜癌等癌症的忧虑，选择性雌激素受体调节剂可能是HRT的一个新研究方向。选择性雌激素受体调节剂如阿左昔芬的开发正在探索之中。

目前的研究重点在于通过严谨的循证医学证据，探寻激素替代疗法更合适的剂量以及最佳的给药途径，寻找替代品如大豆异黄酮等的开发同样是研究的热点之一。

2.2非激素类药物治疗

大豆异黄酮具有轻度雌激素样作用，可以和内源性雌激素受体结合。迟晓星等研究认为大豆异黄酮可有效改善妇女围绝经期综合征症状，增加骨密度，预防和治疗由于更年期综合征引起的骨质疏松。薛晓鸥等的临床疗效观察发现，大豆异黄酮胶囊和结合雌激素片(倍美力片)对围绝经期综合征患者临床症状、症状积分改善无统计学差异，大豆异黄酮胶囊升高血清中雌二醇水平、降低促黄体生成素水平。

镇静类药物如舒乐安定、利眠灵等可以帮助不适于或不愿使用激素的患者，对各种神经、精神症状如失眠焦虑等有良好治疗作用。a-肾上腺激动剂可以稳定下丘脑调温中枢，也可直接作用于周围血管，阻滞血管扩张从而令潮热症状消失，常用的有可乐定，甲基多巴等。

2.3围绝经期的心身护理

不能够简单地理解围绝经期综合征只是身体内分泌疾病。社会、文化因素和妇女本身情志、性格因素也和围绝经症状密切相关，其轻重程度心理因素影响很大。加强心理护理、医疗护理和社会支持在本病的治疗中占有重要位置。中药结合心理治疗可减轻围绝经期综合征潮热出汗症状，改善生殖激素水平，提高生活质量。杨洪艳等以中药协定处方免煎颗粒(主要成分熟地、白芍、淫羊霍等)加替勃龙片安慰剂片与替勃龙片加中药免煎颗粒安慰剂进行临床疗效比较，发现两组均能改善围绝经综合征患者躯体和轻中度的抑郁症状。中医心身同治方案与替勃龙片联合心理治疗效果一致，并且安全性上避免了激素带来的常见不良反应，可提高患者的耐受性和依从性。

3.中医治疗研究进展

3.1围绝经期综合征的中医证型研究

李力等通过对20年问的关于围绝经期综合征的470篇文献进行证候分析和证素分析，归纳出144个证候名称，肝肾阴虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、心肾不交证、肝气郁结证、脾肾阳虚证出现频次均占出现证候总频次的5％以上。文献中共出现证候要素48个，其中病位类证候要素依次为肾、肝、心、脾、胃、心神、胆等19个，病机、病性类证候要素依次为阴虚、阳虚、火、气滞、虚、气虚、血虚、血瘀等29个。绝经期综合征文献中证候的多样性反映了该疾病的复杂性，也反映了临床辨证缺乏统一性的现状。正虚邪实是多数医家一致的认识。

陈家旭等从《中华人民共和国中医药行业标准》、《中药新药临床研究指导原则》、近代各类妇科学、中医诊断学教材及1994～2006年的国内各类中医药杂志、学报搜集资料，筛选出肾阳虚证、肾阴虚证、肝郁证、心肾不交、。肾阴阳两虚、心脾两虚证6个主要证型。并经对102篇相关文献的症状体征频次统计，整理各中医证型可能出现的症状及体征，依据累积频率确定各证的主要症状体征、次要症状体征。以求探索围绝经期综合症中医辨证分型的客观规律，规范其中医分型。

刘雁峰等从1976～2006年的期刊文献中筛选出485篇文章进行分析，归纳其证型分布。与肾相关的证型出现频次为454次，尤其以肾阴虚。肾阳虚为主。与肝相关的证型出现183频次，肝郁为主要证候。与脾相关的证型出现68次，脾虚、脾气虚为主。与多个脏器相关的证型主要是肝肾阴虚110次，脾肾阳虚出现59次，心肾不交出现58次。按照阴阳分类，阴虚出现432次，阳虚出现159次。

目前中医对围绝经期综合征分型辨证分型尚无统一的标准，诊断及疗效标准尚须进一步规范化、科学化。

3.2辨证论治

赵晓琴将本病分为肾阴亏虚型、肾阳虚弱型、肝郁气滞型、脾虚痰阻型四型。其中肾阴亏虚型治以左归饮加减，肾阳虚弱型方用二仙汤合黄芪建中汤加减，肝郁气滞型方用丹桅逍遥散合甘麦大枣汤加减，脾虚痰阻型治以参苓白术散加减。

张桂珍将本病分为肝肾阴虚型、心肾阴虚型、肾虚肝郁型、脾肾两虚型、肾虚血虚型、肾虚血瘀型六型。其中肝肾阴虚型方选知柏地黄丸加味，心肾阴虚型治以六味地黄丸合生脉散加减，肾虚肝郁型治以左归丸合逍遥丸加减，脾肾两虚型选肾气丸合理中丸加减，肾虚血虚型以六味地黄丸加减，肾虚血瘀型方选二仙汤合丹参饮加味。

朱建贵教授把更年期潮热分为阴虚化热、痰湿蕴热、肝郁化热三种证型，在自拟滋肾清心方基础上随证加减，探索简化证型。

辨证论治是中医治疗疾病的基本原则，但临床研究中的辨证分型多以初诊时的表现为依据，患者观察期间证型有可能发生变化，用药也必须要变化，这时如何归组就值得斟酌。把握疾病发展和治疗过程中的证候演变，及时针对新出现证候进行再一次辨证治疗，才能提高疗效。

3.3中医针刺治疗

针刺治疗围绝经期综合征，疗效肯定，临床应用较多。石学敏院士认为肾精亏虚是围绝经期综合征致病的基础，脑肾失济是该病病机的关键，调神益肾是针刺治疗的根本法则，创制调神益肾针法，选取风府、百会、气海、肾俞为主穴，随证配以肝俞、脾俞、太溪、三阴交、足三里、内关、太冲、四神聪等穴。沈晓明等围绕调神益肾针法开展了临床与实验研究都取得一定的进展。

朱桂玲等辨证施针治疗围绝经期综合征效果优于服用安定的对照组。主穴取印堂、百会、四神聪、神门、内关、安眠穴。心脾两虚型配脾俞，肝郁化火型配行间、足窍阴，痰热内扰型配丰隆、中脘，心虚胆怯型配胆俞、肝俞。

陈妙霞等研究认为针药结合治疗围绝经期综合征与单用中药治疗疗效比较，差异无统计学意义。但是在生活质量量表的躯体疼痛、总体健康、生命活力、情绪角色功能及综合症状积分等方面，针药结合优于中药组，有统计学意义。

电针、耳针、艾灸与气功等其他中医特色非药物治疗在临床也取得有益的尝试。

4.结语与展望

围绝经期综合征为妇科常见病，同时涉及妇科、精神科、内科、内分泌、骨科等多个领域，难治并且易于复发。本综述回顾了围绝经期综合征的中医西医病因病机、治疗现状，并展望了该病的可能研究方向。西医治疗以激素替代疗法为主，有助改善围绝经期妇女的生活质量，但其应用风险已经受到重视。改进激素替代疗法所用药品，改进给药途径，寻找替代品将是可能研究方向。大豆异黄酮治疗以及心理治疗也取得一定的研究进展。

中医认为本病肾虚为本，同时肝气郁结、痰瘀内生等密切相关。中医以辨证治疗为主，专方专药、针灸疗法也广泛应用于临床。中医治疗可能有一定的治疗效果，但是低质量的随机对照研究充斥，尚无充分的循证医学证据肯定其疗效。严格的中药治疗围绝经期综合征的随机双盲对照试验是未来的研究重点。国外学者也日益重视补充替代疗法对围绝经期综合征的疗效，开展了多角度的研究，取得一定的成果。这更要求我国中医中药领域专家的抓住机遇，积极进取，在围绝经期综合征的中医药治疗领域取得更高的成就。