膝关节骨性关节炎中医药研究进展

膝关节骨性关节炎中医药研究进展

膝关节骨性关节炎(knee oseoarthrosis，KOA)是临床常见、多发病之一，主要表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，是中老年人常见的退行性关节疾病。随着我国老龄化的加速，KOA患者将逐年增加。KOA属中医“膝痹”、“骨痹”范畴，主要病变在骨，多由年老体衰、后天不足等致肾虚骨失所养；或外伤后骨节留瘀，风寒、湿、热、毒邪乘虚侵及骨骼关节，外邪与瘀血闭阻骨骼关节，最终形成骨痹，严重影响患者的健康状况和生活质量。近年来中医药对本病的研究取得较大进展，现综述如下。

1.实验研究

1.1改善局部微循环，降低骨内压：徐传毅等认为，KOA血瘀症存在微循环障碍，血液动力学、流变学等病理改变。范成明证实了活血化瘀药对骨关节炎患者血液流变学和症状有改善作用。王平等观察了桑生除痹合剂对膝骨性关节炎家兔组织形态学和血液流变学的影响。发现桑生除痹合剂可改善家兔全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数。从关节软骨及滑膜的光镜观察可判断，桑生除痹合剂可改善血液流变学状态，改善局部血液循环，延缓软骨退化。

1.2对关节滑液细胞因子的影响：李军和王朝阳探讨独活寄生汤对兔膝骨性关节炎模型的关节液肿瘤坏死因子-a(TNF-at)、白细胞介素.6(IL-6)、基质金属蛋白酶.1(MMP.1)水平的影响。结果认为，独活寄生汤可抑制IL-6、TNF-ct、MMP.1释放，从而缓解关节软骨的退变。李赛波和吴耀持 在用电针治疗KAO大鼠模型的过程中发现，电针可通过抑制大鼠膝关节软骨组织中IL-1蛋白水平、IL-1B.mRNA表达水平，发挥防治KOA作用。刘献祥等观察认为，骨消痛颗粒通过有效抑制细胞因子、基质金属蛋白酶、氧自由基的生物效应延缓软骨的退变。

1.3对膝关节滑液一氧化氮(NO)水平的影响：Sakural等。”研究认为，滑膜中高含量的NO可引起滑膜组织损伤和血管扩张，致滑膜肿胀、关节腔积液。此外，通过多种体外研究表明，诱导型一氧化氮合酶(iNOS)、NO水平的改变，促进炎症细胞因子释放，上调基质金属蛋白酶(MMP)的活性和基因表达，抑制胶原合成，促进胶原分解[8-9]均可影响软骨的营养交换，终致软骨质量不断下降和进行性退化。iNOS抑制剂可减轻KOA症状，减轻关节软骨及骨质的破坏。刘伯龄等用改良的Hulth法建立骨关节炎动物模型，实验结束后进行关节腔大体观察、关节软骨和滑模组织学观察、关节滑液NO、一氧化氮合酶(NOS)活性检测、软骨和滑膜组织中iNOS含量测定。结果，NO、NOS含量明显降低，提示应用壮骨关节丸、透骨消痛颗粒可降低关节液NO、NOS含量。李贺等建立兔KOA模型，用骨碎补总黄酮制成小胶囊，每日定时喂服。结果，骨碎补总黄酮可抑制血清人白细胞介素1B(IL-1]3)、前列腺素E2(PGE2)等的表达，降低关节液中NO、关节软骨中iNOS的表达水平，达到防治膝骨关节炎的目的。

2.病因病机

近年来，众多医家在其病因病机方面进行了探讨，其病因主要包括正虚(肝肾脾亏虚)和邪实(风、寒、湿、痰、瘀)两个方面：病位责于肝肾脾，多涉及筋骨等。贺宪认为，KOA的基本病机是“本虚标实”，以肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿外邪侵袭、痹阻经络为标。许学猛认为，膝痹的病机为肝肾不足兼肝肾亏虚，筋肉不坚，因而发病。

3.临床治疗方法

3.1辨证分型：近年来，本病的中医辨证分型多种多样。张飞和郭锦明H。。运用独活寄生汤加味治疗KOA，以独活寄生汤为基础，肝肾亏虚加附子、肉桂等；寒湿痹阻加干姜、防己等：气滞血瘀加桃仁、丹参。治疗的总有效率95.57％。黎莉莎和陈爱明予龟鹿二仙汤加味治疗KOA，肾阳虚加淫羊藿、仙茅、杜仲；肾阴虚加生地黄、地骨皮、山茱萸；气血不足加生黄芪、当归、何首乌；血瘀加三七、鸡血藤、丹参；湿热下注加牛膝、薏苡仁、黄柏；痛甚者加牛膝、没药、延胡索。总有效率90.0％。刘德玉辨证论治治疗KOA，肝肾亏虚、气血不足者用蠲痹汤加减；肝肾亏虚、寒湿痹阻者用独活寄生汤加减；肝肾亏虚、痰瘀互结者用自拟方(鸡血藤、淫羊藿、地龙等)；肝肾亏虚，湿热流注者用四妙勇安汤加减。刘柏龄认为，KOA的病机以肾虚与血瘀为主，治疗以补肾壮骨舒筋汤为基础，肝肾亏虚加炙龟甲、黄精等；脾肾阳虚加巴戟天、补骨脂；外伤血瘀加炙乳香、炙没药、延胡索；痛甚瘀肿加三棱、莪术；肢体沉重，挟湿或瘀肿者，加薏苡仁、防己、炮山甲；局部有热者加黄柏、虎杖。结果，总有效率为86.7％。

3.2古方今用：《备急千金要方》中独活寄生汤主治肝肾亏虚、气血不足、风寒湿邪外侵的腰膝冷痛，用于KOA加减法不一，疗效不同。王爱峰运用独活寄生汤加减，观察对关节疼痛、僵硬及活动功能的影响，有虚火者加知母、黄柏、女贞子；湿甚加木通、防己、木瓜。结果，总有效率为91.9％。罗启年等以桂枝芍药知母汤加淫羊藿、骨碎补治疗KOA，以骨关节炎指数、压痛、肿胀、功能障碍作观察指标。结果，总有效率为90.00％。憨兰等采用桃红饮加味治疗KOA，疼痛明显加三棱、制乳香、没药；肿胀沉痛加木瓜、生薏苡仁；兼湿热加苍术、黄柏；兼腰膝酸软加杜仲、续断；病情日久不愈加土鳖虫、穿山甲。结果，有效率为95.8％。

3.3专方验方：陈庆速  用自拟强膝汤(熟地黄、桑寄生、续断等)治疗KAO，以膝关节疼痛、活动、肿胀、晨僵等为观察指标。结果，总有效率为99.07％。周华杰用自拟熟附健骨汤(熟附子、熟地黄、骨碎补等)为基础治疗KOA，关节肿胀者加茯苓、泽泻；痹久肢体拘挛疼痛者加蜈蚣。治疗后关节疼痛、膝关节功能均改善，总有效率为95.3％。刘玉文和普勇斌给予金天格胶囊口服3个月，观察关节酸软、形寒肢冷、局部压痛的变化。结果，总有效率为96.6％。刘付强等采用活血祛瘀胶囊(由廑虫、自然铜、当归等组成)治疗KOA，以膝关节疼痛、僵硬及活动功能为评价标准。一个月后总有效率为90％。

3.4内服与外用联合治疗：王五炼等独活寄生汤为基本方治疗KOA，痛甚者加制川乌；湿甚者加薏苡仁，苍术；寒甚者加干姜；肾阴虚者去肉桂加枸杞子，肾阳虚加仙茅。煎汁内服后，将剩余药渣装入布袋，加热加醋，趁热熏洗并按摩患膝，待温度适宜再热熨患膝。治疗后的总有效率为96.96％。张红等予KOA患者口服补肾活血汤(鸡血藤、熟地、杜仲等)，肿胀者加泽泻、木瓜；疼痛剧烈者加细辛；腰酸无力者加山茱萸、菟丝子，再用川乌、草乌、乳香等熏蒸。结果，总有效率为93.33％。薛树军和徐长青以补肾活血汤加减，配合中药熏洗(桑枝、伸筋草、透骨草等)治疗KOA。在用药前及治疗第4周分别进行评分判定疗效。结果，总有效率为87.50％。冯兆柱采用中药(党参、生黄芪、骨碎补等)内服；生川乌、生草乌、厚朴等外敷(研粉与凡士林调和敷于患膝)治疗KOA。结果，总有效率为95.89％。

3.5  中西医结合治疗：钱列民等以玻璃酸钠关节腔注射加中药外敷治疗KOA。结果总有效率为97.4％。龙明照和张玉红E30]在灯盏花注射液加5％葡萄糖、鹿瓜多肽针加5％葡萄糖静滴基础上，用微波中频脉冲、中药烫熨治疗(姜黄、土鳖虫等调匀成糊状贴于患处)治疗KOA。结果，总有效率为为90.00％。甘震和闫玉美用小针刀疗法、玻璃酸钠关节腔注射、口服加味芍药甘草汤治疗KOA，有效率为100％。张晓明用关节腔注射施沛特、内服中药(生熟地黄、山药等)、外敷中药(制川乌、草乌、生南星等)，配合关节功能锻炼等治疗KOA。结果总有效率为95.94％。

3.6其他治疗：陈大伟等[333用压腿锻炼、手法弹拨和中药熏敷三联法治疗KOA。治疗后以膝部症状评分对比，总有效率为76.7％。治疗后VAS评分明显低于治疗前。张晶磊和孟祥东  采用臭氧注射配合中药熏洗治疗KOA，总有效率为94.4％。张倩如等采用针刺加无瘢痕灸治疗KOA。针刺穴膝关节局部腧穴，灸法取肾俞、血海穴。结果总有效率为93.8％。曹曼林等以短波、等长收缩训练、渐进抗阻训练等方法治疗KOA。张智芳和王海明采用温针灸治疗KOA，选取患侧的犊鼻、内膝眼、太溪、昆仑，在此基础上配合艾灸，总有效率为90.24％。

4.结语

综上所述，近年来中医药治疗KOA取得了较大进展，治疗方法日益丰富，可有效控制病情。中药治疗的有效性通过实验得到进一步证实。但到目前为止，尚无完全治愈KOA的治疗手段。因此，应在继承和发展的基础上，结合现代医学如基因学、蛋白组学等加强中药防治KOA的实验和理论研究，从多学科、多层次、多角度弄清中药治疗的靶向作用，加强中医药治疗机理的研究以指导临床治疗。