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慢性腹泻的诊治

 123xyz123 2014-07-25

慢性腹泻的诊治

  慢性腹泻多久治不愈或反复发作,是临床上常见的症候,中医称之谓“下利、泄泻、肠风”,临床上主要指过敏性结肠炎、非特异性结肠炎、Crohn病及功能性腹泻等多种疾病,其临床主要表现为大便次数增多,粪便溏薄,甚至水样或者含有粘液、脓血等,多数病者可伴有不同程度的腹痛、腹胀等症状。其舌质多淡而红,苔白腻,脉象多沉,病程缠绵不易痊愈,或虽一时好转,但当体力疲劳、饮食不当、情绪变化等,又极易复发,对健康影响极大。现将其诊治简述如下。

  1 病机及治疗原则
     
  腹泻的诊治,必须抓住脾胃受损与湿邪为患这两个主要环节。《景岳全书》有:“泄泻之本,无不由于脾胃”,“暴泻多实,久泻多虚”因脾为中州,主运化而升清气降浊气,脾胃旺盛则清阳上升,化生气血,只是在脾胃功能受损的基础上湿邪才能为患,由此可见,腹泻治疗当以健脾为主。然而腹泻的发生多因湿邪为患,也是脾虚腹泻的特点,故治疗当中应健脾除湿。脾气恢复,则运化有权,湿邪去而腹泻则止,所以健脾除湿又须恰当配合,全面辨明证候来主次用药,才能收到预期的效果。但慢性泄泻的治疗,又不能单从健脾祛湿论治。《内经》谓:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜”,“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”,这就是说治疗上要考虑其它脏器,要发于机先,主要考虑所胜与所不胜的两个关系,对于慢性腹泻就是要兼顾肝肾,以加强肝肾之正常功作用,以及因此减少其对脾的不利影响,从而有利于脾本身的治疗和恢复。张景岳说“泄泻不愈,必自太阴传于少阴”,说明久泻不愈,必伤及肾,肾阳与脾阳关系密切,肾阳虚弱则不能温润脾土,从而影响脾胃对水谷的腐熟,亦能导致或加重腹泻。所以在慢性腹泻的病机上,除了脾胃虚弱之外,肾阳不足也是一个重要因素。脾弱则肝旺,可见胁痛,其腹泻随着情志的变化而增减。

  2 治疗用药
     
  治疗上多采用健脾、利湿、疏肝。健脾多用参、术、芪之品,此类药性甘温,属脾阳虚甚、中气下陷、久泻不止者用之恰切,但对湿困脾阳、气机不畅者,用此类药常易引起腹满,反而滞邪,故当在补脾药中加入调理气机之品,如砂仁、草豆蔻、陈皮、蚕砂等以行气化浊,其中砂仁一味,行气调中、温肾化湿,方中恒加之;或加一些芳化之品,如佩兰、藿香等以芳化醒脾,湿化则气亦化,临床权宜用之,每获良效。脾胃之虚,又因肝木乘袭太过,辛燥之品易动肝火,劫伤肝阴,更使肝相乘于脾,导致脾土更虚,每见怒后饮食者,则必多泻,或怒后即泻,是肝旺脾虚、肝木乘袭太过也,方中当加入白芍、当归、生麦芽之类以抑土扶木。

  3 经验总结
     
  总之腹泻的主要环节是脾胃受损和湿邪为患,但脾胃受损是标是因,湿邪为本为果。根据临床用药情况,常选用名医林夏泉的“理泻汤”方如下:(基本方)党参15g,云苓15g,蚕砂15g,砂仁4.5g(后下),白芍12g,台乌药9g。此方健脾祛湿,兼顾肝肾,实为腹泻验方。舌苔白腻而厚者加藿香、苏梗、陈皮、白芷,金元医家李东垣说:“白芷气性芳香,能通窍止久泻”;舌苔黄腻者去党参,以苦寒佐之,加黄柏、黄连、栀子等;肾阳虚损、命火不足者常配以温化之剂,如补骨脂、吴茱萸、炒米壳或炮姜补火暖土,另可增加莲肉一味以助茯苓渗湿止泻之功,兼可补肾;中气下陷者原方重用党参,加白术、黄芪及柴胡、葛根以升提中气;怒后饮食而泻、完谷不化者方中重用白芍,加防风泻肝祛风以扶脾;食滞者加鸡内金、焦三仙、枳实等。但食滞者多损伤中气,气虚者每易食滞,食滞者宜消,气虚者宜补,若只健脾则愈补愈泻,必致气机不利,已滞之邪不得去,反之,单消不补,则正气愈虚,积滞难下,所以当消补兼施,避免闭门留寇,于前方中枳实配白术共奏补脾除湿、疏理气机之功。临床当以见证为依据,总之,以补正祛邪或驱邪不伤正为原则,变化应用之。久泻不止者可加入涩肠止泻药,如赤石脂、炒米壳、诃子、乌梅炭,方如《伤寒论》中桃花汤,效果颇佳。另外在治疗本病时常用炒谷麦芽,用量30g,即《内经》“土郁发之,木郁达之”之理。此外,怡情养性,调畅情志,对饮食禁忌也应重视,饮食宜清淡,易消化,忌生冷,辛辣厚味、醇酒等,使脾胃功能得以恢复,饮食上让病者以山药适量做粥常服,乃仿张锡纯薯蓣粥之意。因“山药汁本粘稠,若更以之做粥则稠粘之力愈增,大有留恋肠胃之功也;其性本收涩,滋补肾经,使肾阴足而小便自利,大便自无溏泻之患”。亦体现出中医药食同源的特点。 

  作者单位:435400湖北省武穴市第一人民医院

日期:2005年6月14日 - 来自[中医中药]栏目

中医药治疗慢性腹泻的体会

  1 临床资料
    
  笔者先后经治了11个病例,9男2女,年龄在21~24岁之间、校内学生,性格多偏内向,男生多有饮酒或暴饮暴食习惯,女生常饥饱不定、善吃零食,他(她)们的共同症状是:腹泻不严重、一般日1~2次,便不成形或便溏,一般没有明显腹痛、有不同程度的恶心、脘腹时有满闷、纳差,口淡无味、食欲不佳、身体疲乏沉重、少气懒言。少数病人有腰膝酸软,女病人伴有经血失调,经量多、持续时间长、淋漓不尽。望诊:为慢性病容、精神萎糜不振、面色无华、晦暗而黄,眼胞浮肿,如新卧起之状,舌苔白腻,舌质胖,边有齿痕,沉脉迟缓或沉缓。病程短者3~5个月,病程长者有一年余,笔者把本组病例辨为脾虚腹泻或脾肾阳虚腹泻、进行辨证加减治疗,收到了好的效果。

  2 治疗方法
    
  党参、白术、茯苓、甘草、附子、肉桂、升麻,当归、乌梅、为主药,干姜、姜半夏、煅龙骨、煅牡蛎、乌贼骨等、根据辨证不同的情况进行药物药量的加减运用,一付药煎三次,每日早饭前20min、晚饭后20min保持空腹服药。

  3 治疗效果
     
  轻者病程较短的,服药1~2天见效,10天左右治愈。重者病程长的2~3天见效,约半个月左右治愈。一月后回访:有2例复发,又服药3付治愈,经半月后回访,全部治愈。由于建立了良好的生活习惯或良好的身心健康,身体也就很快的恢复了正常。   

  4 讨论

  由于医院看中医的少、缺乏全面诊治疾病的经验、往往重视常见的病,不常见、不典型、痛苦不大的疾病、用仪器又检查不出来的病容易忽视。得不到重视就会给病人的身心健康造成长期的苦恼。
    
  本组慢性腹泻的原因:要主要的是七情内伤或饮食所伤,造成脾胃功能升降失调,出现以腹泻、腹胀、呕恶为主要的一系列症状。七情所伤:中医讲忧思伤脾胃,一般来讲性格偏于内向的人多善忧思或长期负担学习和精神中的压力,久之就会伤及脾胃。怒气伤肝、惊恐伤肾,由于五行相互生克的关系,最后都能伤及脾胃。另方面是饮食所伤:暴饮暴食、饥饱不定,经常过量饮酒等,均能伤及脾胃之气。“饮食自倍、肠胃乃伤,”《素问·痹论》。脾与胃相表里,有这种关系,最终是脾胃互伤,造成脾胃升降功能失调,就是脾应升则降,胃应降则逆,故水谷不化而停留胃肠,而出现脾胃功能失调的腹泻和呕恶。脾胃这种升降功能被破坏,水谷之精气就不能运化之全身各处,营卫气血、水谷精微就会运化失调。五脏六腑、四肢百骸、精气营卫不足,阳气不升,脾不健运,水湿停留,影响清浊更替的新陈代谢。就会出现腹泻及全身乏力、困重、少气懒言、面色萎黄、眼胞浮肿、舌质胖、苔白腻等,是脾虚寒湿停留于肌腹的常有表现。脾胃虚衰过久,气血运行不旺,阳气不足,脉气虚衰,达不到营周不休通达全身四肢和五脏六腑的效果。故阴盛阳衰,病人常有形寒肢冷的表现,脉迟缓或沉缓。脾肾互为依存,患病互为因果,脾虚久之伤及肾。因为脾不健运不能滋养肾精、肾阳虚衰又不能温煦脾阳,可加重脾阳虚衰,故脾病久之伤及肾,所以有的病人腰酸腿软。因腰为肾之腑,肾主骨生髓,其充在骨,今骨髓空虚,则出现腰酸腿软,还可能出现头痛耳鸣等,因肾开窍于耳。故在治疗上,要抓住调整脾胃这个主要矛盾,同时还要对肾功能的重视。方中用的参术苓草主要是健脾燥湿和淡渗利湿,用陈皮、炮姜、姜半夏理气和中,降逆止呕,用乌梅涩肠止泻,用附子、肉桂以振奋肾阳和脾阳,同时用升麻提升中气,用当归、党参还起着补益久病伤及的气血。总之本方运用恰当,起到了燥湿利湿,止泻补益的治标作用,也达到了助阳扶本调和脾肾根本作用。脾胃健运,该升则升,该降则降,肾阳湿煦了周身,共同协调了五脏六腑,营卫气血通达,增强了肌体各部的新陈代谢。脏腑功能各施其职,正气内存,邪不可干,肌体自然健康。女患者伴有经血失调,主要脾不健运,脾肾虚衰导致冲任虚损,固涩无权,出现经血失调,经量多,淋漓不尽。在上述治疗的基础上,佐用煅龙骨、煅牡蛎和乌贼骨固涩冲任,涩经止血,全方合用起到增强补气固涩的作用,达到调和冲任,经血正常,这样不仅治好了主症,而且也治好了由主症带来的并发症。
    
  综上所述:人体是一个复杂的机体,故患病也是复杂的。作为医生在诊治疾病的过程中,不能只从普遍的规律、经验去诊治疾病,这样容易忽视特殊的疾病出现,在医院门诊,病人什么样的情况都要首先接触,要靠我们初步判断,分门别类的处理好,不但要掌握好普遍的常见病,又不要漏掉特殊的和不常见的疾病出现。这就要求我们学习掌握方方面面的医学知识,提高我们诊治更多疾病的能力,尽可能的为我们面对的每一个病人早日解除病苦。
   

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