李东垣对五体病的治疗经验浅析李杲，号东垣老人，金元四大医家之一，在脾胃病方面做出重大贡献，称之为“补土派”。他提出的“内伤脾胃，百病由生”的独到见解，对传统病因做出新的补充；其“阴火论”的阐述对各类病证的病机归纳上开阔了新的思路。李氏主要著作有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》，是中医学宝库中的重要宝藏。笔者忠于李氏思想，故对其著作略有研读，小有体会，现详述如下。 1 五体病的概念及中医五体辨证 中医理论认为，人体之肺、脾、肝、肾、心与五体之皮、肉、筋、骨、脉相对应。《素问·痿论》篇云：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”有日“有形内必形于诸外”，五脏功能之改变必能在四肢百骸中得以体现。如肾精亏虚则骨软骨枯，肝阴不足则筋骨不利，脾气衰弱则肌肉削薄无力，心气匮乏则血脉运行无力，肺气虚损则皮肤毛发干枯，此一系列因为脏腑损害引起的皮、肉、筋、脉、骨的病变称为“五体病”。内可露外，外可显内。当外感内伤等因损及脏腑时，医者能以四肢百骸之皮肉筋脉骨所伤深浅来判断受损之脏。这种利用中医学原理，通过损伤部位及其深浅来判断它对脏腑功能影响的辨证方法称为“中医五体辨证”。[1]。 四肢常露于外，五体辨证以其为辨证部位最为方便切行。四肢肌肉由脾所主，李氏对四肢察之入微乃其重脾胃之体现，对其病机阐述亦尤为注重脾胃，其著作中不时提及“四肢不收”、“四肢不举”、“四肢不用”、“足痿不收”、“四肢发热”、“四肢厥冷”等有关四肢的病证，涵盖皮、肉、筋、骨、脉各个层面，可见其对四肢病证的重视。 2李氏对五体病的认识 2．1 四肢皮病脾胃虚，肺最先受病。肺主皮毛，皮毛者，身体之卫外者也，居于最外，挡其外邪，然卫外之功赖于卫气之充，卫气一损，则寒热自生。 皮肤生寒者有二：一为卫气乏源，“脾胃之气下流，谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”。可见李氏认为脾胃不足是五体皮病之根本，气血不足，阳气不充，卫气乏源乃致。二为卫气耗损，如《兰室秘藏·自汗门》之调卫汤，治汗出伤及阳气，损及卫气所致不任风寒。治疗多从脾胃调之，，脾胃充健，谷气生化得当，阳气布于四肢皮毛，行固护之职，以黄芪为先，此可谓“补土生金法”的巧思妙用。皮肤生热者，如四肢发困热、肌热、筋骨问热，表热如火燎于肌肤、扪之烙手之症，日“热伏地中”，此为中阳下陷，阴火上冲，郁于四肢皮毛腠理之间，故扪之烫手。李氏以升其清阳、散其阴火为治，创制升阳散火汤，重用升麻柴胡升阳，轻用防风羌活发散，且勿忘生甘草行泻火之职，人参补脾胃之气。一言以蔽之，李氏对于皮毛之病注重从脾调治，令母平则子安。 2．2四肢肉病李氏以脾胃为先，脾主肉也，脾病则四肢沉困乏力、沉重不举。脾病含脾实和脾虚，“脾太过，则令人四肢不举”，“不足则四肢不用”。[2]，太过者，以湿盛为多，不足者，以脾虚为甚。太过日敦阜，饮食失节，脾失健运，或为外湿相合，或为内湿自生，湿浊内盛，令四肢为困、沉重不举。不足则脾胃虚弱，气血生化乏源，四肢肌肉无气以充，无营以荣，故四肢不用，倦怠思卧。 李氏多次提及“四肢不收”，何谓之，即软弱无力。其日“四肢沉困不收，乃热伤元气。脾主四肢，即为热所乘，无气以动”，突出了“热伤元气”乃四肢不收之罪魁。脾胃一虚，五乱始作，或生内热蕴于中焦，或为外热客于肌体，热耗元气，元气亏虚，四肢则无力以收，谓之“热中”，实为相火亢盛，元气之贼。脾病致肉痿，理当从脾而治。若为湿困，或食苦以燥之(黄柏、黄连)，或以风药胜湿(羌活、防风)，或淡渗利湿(猪苓、泽泻、茯苓)；若为脾虚，则多以黄芪、人参、甘草等补之，且不忘以升麻、柴胡辅以升阳；若为热中，则以甘温补中升阳，甘寒泻其阴火，代表方为补中益气汤。 2．3 四肢筋病筋病有挛急抽搐见症，当从外感和内伤辨证施治。外感者有二：其一，“四肢者，脾也，以风寒之邪伤之，则搐急而挛痹，乃风淫末疾而寒在外也。”治以活血通经汤，以桂枝、甘草祛其寒邪，缓其抽搐。李氏认为四肢挛急是由风寒邪气淫其经所致，当祛其风寒则愈。其二，李氏麻黄苍术汤之症中见口苦，两胁下痛，筋挛，肢节疼痛，以药测证，当为肝经受邪，寒湿为患。故外感中以风寒湿邪痹阻筋脉为要，祛风散寒、祛湿缓筋当为其法。 内伤者，脾虚为本，外风或内风为标。“岁土不及，风乃大行……筋骨摇复，肌肉瞤酸，善怒”[2]，脾虚为先，外风袭后，筋为所动，则动摇不定，以祛风避之，补脾固本为重；脾胃既虚，兼见弦脉，此由脾阳不升，阴火独亢郁于中，反侮所不胜，肝木妄行，则发转筋之症，治以本经(脾)药中加风药以泻之，如羌活、防风、独活之类。由此知，内伤筋病，治疗雷同，固本为先，祛风为要。 2．4 四肢骨病 骨为肾所主，何得骨痿?日：“此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取阳明。”李氏曾以清暑益气汤治之，因其易于得之长夏，暑热之邪肆虐之时。《痿论》云：“有所远行劳倦，逢大热而渴，则阳气内伐，内伐则热舍于肾；肾者水脏也，今水不能制火，则骨枯而髓虚，足不任身，发为骨痿。”由此推出，内热伏于肾则发骨痿，内热者，李氏阴火之异名同类也。时逢暑热天气，远行劳倦，玄府大开，汗液大出，气随津脱，故日阳气内伐，阴火内生，此热之源也，暑多夹湿，此湿之出也。“如湿热乘其肾肝，行步不正，脚膝痿弱，两足倚侧，已中痿邪，加酒洗黄柏、知母，另两足涌出气力矣。”[3]“脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肝肾伏热，少加黄柏，空心服；不已，更加汉防己。”从诸多李氏阐述中可知，湿热伏于下焦则发骨痿，治疗清热利湿则已，尤其重视黄柏之妙用。另有肝肾不足证，见行步不正、两足倚侧，脚膝无力、腰以下消瘦，治疗以补益肝肾丸。肝肾不足，精髓乏源，筋骨不生，则发此证，补之为益。 肝肾同源，联系甚密，四肢骨病或得之湿热客肾，或为肝肾不足，当细细辨证，对症下药。 2．5四肢脉病血行不利见脉病，或为血不足，或为气不足，或为火动于中，多见麻木之症。《兰室秘藏·自汗门》人参益气汤治两手指麻木，四肢困倦，怠惰嗜卧。自汗为其主症，汗后津血耗损，血脉空虚，不能濡养四肢肌肉，则发麻木。原方后注“乃热伤元气也”。津液流失，体内阴火四起，伤及元气，故以人参重补元气。李氏以当归补血汤治疗血虚发热为大家熟知，何以知其血虚，以其脉洪大而虚，重按全无得知。此方仅为黄芪和当归二味，一比二剂量，再证血脉空虚之重，补气以助其生血。此乃李氏治疗血脉病之独特之处也。李氏创导气汤治两腿麻木沉重。方中重用黄芪，合乎其“补气以行血”之治疗思维，又用当归和红花发挥其补血活血之功效，稍用升麻柴胡升脾之清阳，以开气血生化之源，事半功倍。 故东垣治疗脉病之麻木见症，亦从脾论治，多以升阳助气益血、微泻阴火之法，代表方为补气升阳和中汤，药用升麻、柴胡升阳，人参、黄芪助气，当归、白芍药养血，黄柏、泽泻泻其阴火。 3 对李氏治疗五体病的探讨与心得 李氏从外感内伤辨五体病，但更重视脾胃内伤，尤其突出“热伤元气论”。脾胃内伤气血不足乃众症之同源，正如“筋骨皮肉血脉皆弱，是气血俱赢弱．矣。”[4]《素问·太阴阳明论》篇云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾病四肢不用之理明矣。清阳实四肢，脾胃一虚，五体皆病也，进一步运用“脏腑生克辨证法”[5]详细辨证，以五行生克之理解释各类体病的发病机制，寻求脾病所累及脏腑。李氏在重视各脏腑病变引起的四肢特征性玫变的同时，更强调了脾胃先病是各症出现之前提。研究李氏学说，对五体病的诊治提供了开阔的思维，改变单纯从各体本脏治疗的局限性，重视调补脾胃以固本在治疗“四肢不用”的妙用。正所谓“正气存内，邪不可干”，脾胃平和，则有所受而生荣，周身四琏皆旺，十二神受职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通刮，外邪不能侮也。李氏之“补土生金法”“甘温除热法”，皆可在五体病中大力推广和运用，重视固护脾胃元气，以前人之经验，救后世之疾苦。
|
|
|
