3例经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术围术期护理
[摘要]目的：探计经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石的围术期护理措施，总结护理经验。方法：采用经皮肾镜及目前国际最为先进的瑞士第四代气压弹道超声碎石机治疗复杂性肾结石，以整体护理形式对3例病人进行观察及护理。结果：3例病人均期手术成功，结石残留率为3%，3个月结石排净率为100%；术中、术后未出现严重并发症，平均住院11d～-3d。结论：充分的术前准备、细致的术后护理能提高治疗成功率，降低了并发症的发生。
关键词：经皮肾镜；气压弹道碎石术；肾结石
泌尿系结石是泌尿系统的常见病。泌尿系结石的治疗方法很多，如中药排石、体外震波碎石、开放手术切开取石等。经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术是近年来开展的一项新技术，它具有创伤小、疗效好、术后恢复快等特点，在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用，并能在较大程度上替代传统开放手术。2009年1月--2010年2月，我科采用瑞士EMS第四代碎石机对3例肾结石病人进行经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术，术后均取得满意疗效。现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组病人3例，3例均为男性病人，年龄35岁～59岁，平均44.6岁；肾多发结石2例，输尿管上段结石1例。手术操作及原理：全身麻醉下，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，造成人]一肾盂积水。在B超引导下根据结石位置，肾穿针进入肾脏并置人斑马导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器逐渐扩张皮肾通道，再将经皮肾镜镜鞘(F20.8)置入肾集合系统，然后将肾镜通过镜鞘进入肾内探查结石。发现结石后将EMS碎石探针抵住结石，直接进行碎石，再利用碎石机强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外。若结石较硬，可利用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石，快速把结石击碎，并吸出体外。碎石结束，撤出输尿管导管，经斑马导丝置人双“J”导管，再经肾镜镜鞘置入肾造瘘管。撤出皮鞘，周定造瘘管，手术结束。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗肾结石和输尿管上段结石是泌尿外科的一项微创新技术，它具创伤小，疗效好，术后恢复快等优点。病人一般乐于接受，但它又具有费用高，疗效受病人病情及术者水平影响较大，可能结石残留等特点。病人及家属难免产生怀疑和恐惧心理。根据病人不同的心理状态，有针对性地进行有效的沟通，详尽地解释手术的特点，说明术后可能会出现的不适和应注意的问题，使病人打消顾虑，做好充分的心理准备，积极配合治疗。
2.1.2术前准备 术前3d开始，指导病人进行呼吸训练以配合手术，即：俯卧位从30min开始训练，逐渐延长至2h，指导病人平稳呼吸，以适应术中体位需要。注意尿路感染的控制。做好肝及肾功能、血及尿常规、凝血功能、心电图、x线胸片及腹部平片、静脉肾盂造影、B超检查。对于输尿管上段结石和部分。肾结石，因其往往在短时间内移动，位置变化大，尚需手术日晨清洁灌肠后再次X线腹部摄片，阴性结石者B超定位复查，进一步确定结石位置，有利于手术顺利进行。做好腰腹部及会阴部皮肤准备工作，注意保暖，防止感冒，术前禁食12h、禁水4h，术前晚、术晨用生理盐水1000ml灌肠。必要时术前晚口服地西泮2mg，保证充足睡眠，术前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。摘掉眼镜、义齿及各种饰物，护送病人进手术室。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 病人术后24h卧床制动，严密观察生命体征。一般绝对卧床休息7d，如无明显出血可下床轻微活动，如有血尿则卧床时间加长，可做适量的床上活动，平卧期间协助病人活动下肢，以预防下肢静脉血栓的形成。监测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，连续6h，平稳后改为每2h1次，24h无异常改为每天2次～3次。给予静脉补液，以增加尿量，利于碎石排出。
2.2.2饮食指导 术后一般禁食，待病人肛门排气、胃肠道功能恢复后，给予流质饮食，并逐渐改为普食，饮食量由少量逐渐到正常。禁辛辣刺激食物，多食新鲜水果、蔬菜，防止便秘，少饮浓茶，少食深绿色蔬菜，嘱病人多饮水，每天2000mL～3000mL。
2.2.3留置尿管的护理 留置尿管期问保持尿管通畅，妥善固定导尿管，经常检查管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压，如血块或碎石堵塞，可由上到下，挤捏管道，若无效时，可用20mL无菌注射器抽吸或生理盐水低压反复冲洗导管，以保持通畅[1]，引流液要及时清倒，引流袋每周更换2次，不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染，持续开放尿管，若无出血术后5d～7d拔除导尿管，拔管前闭管训练1d或2d。夹闭时观察尿管引流量及颜色，注意术侧腰肾区胀痛情况。
2.2.4造瘘口护理 观察造瘘口有无渗出，判断有无新的出血，保持切口敷料清洁干燥。如有渗出应及时给予更换，以防感染的发生。
2.2.5肾盂造瘘管的护理 经皮肾镜后肾造瘘管夹闭24h后放开，放开后肾盂造瘘管有阻塞时，应随时冲洗，抽出血块直至通畅，每次冲洗量不超过5mL，压力要低，以免引起疼痛。一般肾造瘘管在术后2d～4d拔除，如术后持续血尿，或有残留结石则适当延长留管时间。
2.2.6双J管的护理 经皮肾镜碎石术后，肾、输尿管黏膜均有一定程度的水肿、出血或脱落，留置双J管起到引流、支撑作用，小结石还可沿管下滑，有利于结石排出，一般术后留置1周～4周。留置双J管，常会出现患侧腰部不适等症状，主要与双J管刺激及双J管置入后输尿管开口抗反流机制消失，尿液反流水平增高等因素有关。应做好解释工作，消除病人紧张情绪。
2.3并发症的观察及护理
2.3.1出血 术后最常见、最严重的并发症是出血[2]。表现为肉眼血尿，肾造瘘管内流血或造瘘管周围渗血。术后应密切观察造瘘管、尿管引流液的颜色、性质和量。术后一般有不同程度的血尿，在术后12h-24h后逐渐转清，无需处理。如血尿逐渐增多，呈鲜红色，提示并发术后出血，立即通知医生协助处理，可夹闭肾造瘘管5min～10min，便肾内压力升高而达到止血目的。
2.3.2尿漏 多由造瘘管引流不通畅所致，应注意保持引流通畅，观察有无血块、碎石堵塞，询问病人有无腰部胀痛等不适等。如造瘘管引流不通畅，可挤捏管道，调整造瘘管的位置等方式处理。
2.3.3发热 与感染术后病人出现发热症状，可能是术前。感染控制不彻底，术中逆行插管，冲洗及受伤时间长，肾盏内压力高有关，应及时加强抗生素治疗，保持各引流管通畅，控制感染，必要时给予物理降温或药物降温措施。
2.3.4肾功能衰竭 表现为少尿或无尿，电解质紊乱，孤立肾病人尤应注意，严格记录24 h出入量，有异常及时通知医生。
2.4出院指导 术后1个月避免体力劳动，特别是带双J管的病人，避免剧烈腰部活动，防止双J管脱落或移位，指导病人注意观察尿量、尿色，不憋尿，术后1个月后来院复查B超，确认双J管位置后拔出，嘱病人多饮水，每日2000mL～3000mL，少吃菠菜、动物内脏、豆类、酒类等食物，防止结石的复发，适当增加活动量，定期复查。
3体会
经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗肾结石，可明显提高碎石、清石率，缩短手术时间，具有高效、微创、安全的特点，值得临床推广应用。严密观察及准确及时的处理是预防和及时发现并发症的有效手段。现代技术已经将气压弹道碎石与超声碎石合二为一，取二者之长，能够快速击碎并清除碎石，适宜的功率既减小了机体的损伤又减少设备的损耗，相应的负压既保证术野的清晰又减少了冲洗液的吸收和结石的及时清除。避免传统开放手术创伤大、出血多、术后恢复时间长。一次性成功率为98%，无严重并发症发生，大大提高了手术的安全性，且可一个通道多次手术，是治疗上尿路结石尤其是复杂肾结石的重要手段。
