高血压脑出血术后再出血的观察和护理对策

高血压脑出血术后再出血的观察和护理对策

摘 要：目的：探讨高血压脑出血术后再出血的，临床预兆观察与护理对策，提高脑出血病人的生存率及生活质量。方法：对16o例高血压脑出血开颅手术患者的临床资料，总结术后再出血的原因、观察及护理要点。结果：本组术后18例发生了再出血。再出血发生时间在开颅术后l一48h内，平均为7.2h。再出血病人的主要表现为：减压窗压力增高，意识恶化，血压增高，瞳孔不等大，顽固性呃逆，偏瘫加重。18例再出血病人中14例进行了再次手术。结论：通过对160例高血压脑出血术后病人的意识、瞳孔及生命体征的观察，有效地提高了高血压脑出血再次出血的观察预见能力，显著降低了再次出血的机率，降低了死亡率和致残率。

本科自2007年至2009年共收治高血压脑出血手术病人160例，手术后再次出血18例，行再次手术14例。现就术后再出血的原因、临床表现预兆观察和护理进行探讨。

1 临床资料

1.1 收集本院神经外科高血压脑出血病人行骨瓣开颅、细孔锥颅置管引流、小骨窗开颅等各种血肿清除术病人160例。其中男性89例，女性71例。平均年龄61.1岁。完全偏瘫141例，不完全偏瘫的18例，运动性失语7例，感觉性失语4例。按脑出血后意识状态分级 I一Ⅲ级152例，其中7例为Ⅳ 级。

1.2 高血压脑出血开颅术后再次出血并形成继发性血肿的时间多发生在术后48h之内，其中6h内1 1例，6—12h3例，12～24h3例，24—48hl例。

1.3 本组再次出血的18例病例均有不同程度的意识改变，其中l0例术后意识障碍好转后再出现恶化，术后意识未见好转且逐渐恶化者3例，5例术后出现瞳孔不等大。

2 结果

本组14例病人在开颅术后发生继发性血肿后立即行血肿清除术，4例进行保守治疗，按GCS标准，14例再次行血肿清除术病例中愈后良好的9例，轻残2例，重残l例，植物生存l例，死亡1例；4例病人因继发血肿较小，经保守治疗后愈后均良好。

3 讨论

3.1 高血压脑出血病人开颅血肿清除术后继发性血肿形成原因主要有如下几方面：① 术中或术后持续高血压，由于长期高血压，导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，致使血管弹性差，易脆，使手术中止血困难，局部渗血，加之血管调节机制障碍而引起继发性出血。

另外，在手术结束麻醉清醒后拔除气管插管，可致患者引起刺激性的剧烈呛咳，血压急骤上升，以致颅内出现继发性出血。② 凝血机制障碍，palmer认为 ，脑组织是含促凝血因子(促凝血酶原激酶)最高的组织，当脑出血后，再释放这种因子入血液循环，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍。③ 术前病人已有明显的颅内压增高或者脑积水，由于手术中的脑脊液突然大量流失或幕上、幕下较大占位病变被去除后，可使颅内压骤降，同时术中使用脱水剂，过度换气，术后持续性脑室外引流过量等，均致使颅内压突然明显降低，脑组织塌陷，使皮层静脉受牵拉，血管断裂出血而形成血肿。还有，病人呼吸道不畅、二氧化碳蓄积、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高也可造再次出血。本组有1例病人术前幕下有较大血肿伴脑积水，术中给予血肿清除、大量脑脊液流失，致幕上脑组织塌陷而形成硬膜下血肿。

3.2 开颅术后继发性血肿的观察。除观察生命体征外，意识的变化是判断病情及预后的重要指标，通过GCS评分与病人接触观察其特殊反应，以判断病情进展及病人意识障碍的程度。当病人意识状态恶化或出现躁动时，应注意查找原因，是否继续出血、血压高或引流管堵塞等。其中开颅术后患者如清醒后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷，或麻醉停药后意识恢复不满意，或术后意识障碍逐渐加深，此时应高度警惕继发性血肿形成，本组病人术后意识障碍好转后再出现恶化10例，3例患者术后意识未见好转且逐渐恶化。瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，对判断术后颅内再出血的发生和发展有着重要意义。本组病人开颅术后出现瞳孔不等大的有5例，其中3例经过及时使用立止血、甘露醇等药物后散大的瞳孔再度缩小，2例病人需急送手术室再次行血肿清除术，因此高血压脑出血术后瞳孔的观察不可忽视。

3.3 开颅术后继发性血肿的预防及护理。开颅术后继发性血肿形成的原因常为高血压，术后高血压未能控制，血压波动较大，闭塞的小血管在血压过高时，导致颅内血管再次破裂出血。故术后保持血压稳定是预防继发性血肿的有效措施之一。

3.3.1 开颅术后发生继发性出血多于术后24—48h内，因此术后必须严密监测病人血压。根据血压的监测数据，早期可遵医嘱用生理盐水16mL加硝酸甘油20rag微泵注入，0.6mg/h，或用5％ 葡萄糖5OraL加硝普纳50rag，2mIVh，然后根据病人血压调节。但硝普纳在稀释后4h药效会衰减，因此 必须每4h更换一次药物，并予避光使用。药物使用后每30min测量血压一次，共4次，如达到目标血压或脉搏，则改为每2h测量血压1次，每次调整剂量后30rain需测量血压1次，每次测量的数据、调节的速度或剂量必须在护理记录中记录。术后一般将血压控制维持在150—180/90—100mmHg ，不宜过度降血压，否则导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤，不利脑功能恢复。

3.3.2 颅内压增高也会影响病人的血压变化，因此要准时、快速地静脉滴注甘露醇，250mL要求在20—30rain内滴完，以减轻脑水肿。

3.3.3 避免术中和手术结束拔管时的呛咳，如有凝血机制障碍者，应及时给予对症处理。保持呼吸道通畅：昏迷病人取侧卧位，以利于I=/腔分泌物排出，并及时清除呼吸道分泌物，保持血氧饱和度在95％ 以上。

如脑出血伴有脑积水者，术中放脑脊液应缓慢，并保持一定的颅内压。术后控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬脑膜下或硬晒姨舟虹特。