预防腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的护理对策

预防腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的护理对策

【摘要】总结1366例腹腔镜术后预防下肢深静脉血栓形成的护理体会。认为护理的重点是首先提高护理人员思想上的认识，注意保护静脉，术中及术后给予正确的体位，术后早活动及下肢保暖，加强病情观察，适当的药物预防，合理饮食，是预防成功关键。

【关键词】腹腔镜 静脉血栓形成 预防

腹腔镜手术因其微创、恢复快、住院时间短而越来越受到医患双方的欢迎，但随着腹腔镜的广泛应用，术后发生静脉血栓屡有报道。一旦术后并发下肢静脉血栓将影响患者的恢复，造成不必要的痛苦和心理负担、住院时乳腺治疗仪治疗乳腺增生的疗效观察及护理探索间延长，同时也增加护理工作的难度，严重者还可因血栓脱落造成肺、脑栓塞，危及生命。2006年1月～2010年12月我院共完成腹腔镜手术1366例，术后护理分为常规组和试验组，后者通过循证护理，无1例下肢静脉血栓形成，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

1366例中男701例，女665例。10~97岁，平均39岁。其中胆囊切除561例，阑尾切除639例，脾切除14例，结肠癌根治26例，胃、十二指肠穿孔修补77例，肠粘连松解23例，胃癌根治5例，胆总管切开取石、T管引流5例，左肝外叶切除1例，肝囊肿开窗去顶7例，附件囊肿摘除8例。肥胖合并高血压83例，糖尿病147例，缺血性心脏病11例。

1.2 方法

1.2.1分组

按信封法将1 366例患者分成常规组及试验组，各683例，试验组给予护理干预。

1.2.2统计学处理

应用SPSS 11.0软件进行数据统计处理。计数资料采用t检验，计量资料采用 检验。

2.结果

3.循证问题

我们根据腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的情况，通过查阅资料得出腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的原因。

3.1 静脉淤滞

腹腔镜手术时腹腔充气，造成腹内压力升高。国外有些学者对行腹腔镜手术的病人进行监测，当腹腔充气达1.87kPa时股静脉的压力由充气前的(1.36士0.53)kPa、(10.2士4.0)mmHg增加至(2.42士0.67)kPa、(18.2士5.O)mmHg，血流速度由(24.9士8.5)cm/s下降至(18.5士4.5)cm/s，说明气腹使下肢静脉血液回流受阻，血液淤滞。

时间越长，影响越大，腹腔充气压力越高，下腔静脉的阻力越大。腹腔镜手术中影响下肢静脉回流的另一因素是手术体位，Ido等用彩色多普勒超声测定手术中股静脉血流变化，发现术中由平卧位改为头高脚低位后，股静脉血流速度减慢较平卧位更为明显，当从头高脚低位转为平卧位时，血流速度明显改善。另外，全身麻醉可导致周围静脉扩张，全身肌肉松弛，丧失收缩功能，静脉回流明显减慢，致使静脉血液淤滞。

再由于全身麻醉药物对血液成份、凝血活性也可能有不利影响，易于血栓形成。

3.2 血液凝固性改变 lJinberg等对64例腹腔镜胆囊切除术后血液指标的研究提示，血液具有高凝状态，这种高凝状态可能与气腹和体位造成的血液淤滞、损伤内皮细胞诱发凝血过程有关。腹腔镜术后D-二聚体和反映血小板活性的血栓球蛋白-8明显升高，易发生DVT。

3.3 血管内皮细胞损伤 下肢静脉内压力增高可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程、高碳酸血症甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓形成的危险性增大。

3.3 临床外科护士越来越重视手术后患者发生压疮的危险，但对术后有可能发生的下肢静脉血栓，往往重视不够。加上住院患者的深静脉血栓形成大多在手术中和手术后数日内起病，易被手术性创伤或创口疼痛所掩盖，增加了早发现早治疗的难度。

4.护理措施

4.1 首先提高全科护理人员思想上的认识 一旦血栓形成，其危重性、疾病的迁延性以及医疗花费都是巨大的，并可能引起后遗症，给病人造成终身的痛苦。从2002年开始，我科利用各种有关下肢静脉血栓形成的文献资料，不定期组织护理人员学习，使她们切身感受到此种疾病的危害和预防的必要性。

4.2 保护静脉 静脉血液淤滞、血液高凝状态和静脉管壁损伤是导致下肢静脉血栓形成的三大因素。我们首先从避免静脉管壁损伤入手，输液时减少下肢静脉受损机会。根据临床资料发现，由于患者术中上肢需要监护及固定，手术室护士大多选择大隐静脉穿刺，针对这一弊端，我科责任护士主动和巡回护士沟通，凡是腹腔镜手术让她们尽量选择上肢静脉穿刺，如遇特殊情情况，需在下肢输注的，避免左下肢，因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和右侧储动脉及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左侧下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤。患者回房后下肢留置针于当日拔除，不予保留。并于穿刺处给予25 的硫酸镁湿热敷。同时配合做肌肉按摩，从远端向近端进行，以促进下肢静脉血液回流。

4.3 体位圆素 腹腔镜手术根据不同术式有时需要采取不同体位，有资料表明随着腹压增高，股静脉、颈内静脉明显扩张。静脉处于明显淤滞状态。头高足低体位使静脉淤滞明显加重。静脉淤滞是引起静脉血栓形成的危险因索。术前针对一些高危患者，如伴有高血压、糖尿病等，我们即提醒床位医生手术中尽可能不用头高足低体位或尽量减少其时间，术后即抬高床尾15。或抬高下肢高于心脏2O～30 cm。卧床期间协助病人定时更换体位.避免膝下垫枕和过度屈髋以免影响小腿深静脉回流。

4.4 活动 全麻未清醒协助病人定时更换体位，硬膜外麻六小时内指导并协助其活动双下肢。术后督促病人深呼吸，每小时1O～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。全麻清醒或硬膜外麻六小时后-无荣忌症者鼓励并协助其下床活动。根据我科的经验总结，早下床活动对于预防下肢静脉血栓能达到事半功倍的效果。对不能自主活动的患者，帮助其进行由护理应急预案在呼吸科的运用跟腱自下而上，比目鱼肌、腓肠肌挤捏运动，使下肢沿静脉血管血流方向形成压力梯度，每天不少于3次。同时用软枕抬高双下肢2O～3O。，以利于双下肢静脉回流，促进术后呈松驰状态重要脏器的血供。膝关节屈曲15°，使髂股静脉松弛。

4.5 保温室温维持在25℃左右，以利于静脉回流；用60～7O℃温水足浴，早晚各1次，以促进血液循环，注意双下肢盖棉被保暖。

4.6 病情观察监测高血压患者的血压情况及糖尿病患者空腹和三餐后血糖情况。严密观察患者下肢有否水肿、发绀、足背动脉搏动减弱、皮温升高等循环障碍现象。重视患者主述，如患者主述有站立后下肢沉重、肿痛等不适等情况，即小腿腓肠肌扪诊试验，如有压痛则提示腓肠肌静脉丛有血栓形成的可能，立即通知医生。

4.7 饮食指导患者进低脂肪，含丰富维生素的饮食，忌辛辣、油腻，每日饮水2000-3000 ml保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。对糖尿病患者严格执行糖尿病饮食。

4.8 药物预防 针对高龄合并糖尿病和心血管疾病、肥胖、口服避孕药、脱水、恶性肿瘤等，术后尽量不用止血药。无禁忌者，给予低分子右旋糖酐500ml加丹参2Oml静脉滴注，丹参能减轻脂质过氧化反应及提高机体抗氧化能力，并减轻血管内皮细胞受损，达到保护血管内皮细胞的作用，从而起到预防深静脉血栓形成的效果。

5.小结

静脉血栓，尤其是下肢静脉血栓形成是手术常见并发症，严重者可导致肺梗塞，威胁患者生命，或发生血栓后遗症，长期影响患者生活质量，腹腔镜术后由于受COz气腹、体位等因素的影响，更易发生下肢静脉血栓，护理人员应提高对本病的认识，在围手术期应积极采取措施加以预防。通过严密观察病情，注意防止静脉损伤，术后早活动和下肢保暖以防止血流淤滞，适当予以药物预防可成功防治此类疾病的发生。