血管旁路治疗下肢动脉硬化闭塞症12例围手术期护理
1.资料与方法
1.1一般资料
2010年1月至2011年6月本院应用旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症12例，男10例，女2例；年龄45—78岁，平均65.2岁。踝肱指数(ABI)0.1—0.53，平均0.41。
有间歇性跛行8例，静息痛2例，静息痛合并足趾溃疡1例。
合并基础疾病：高血压7例，高血压合并冠心病2例，2型糖尿病2例，糖尿病合并高血压1例。
1.2 方法
6例行人工血管旁路术，其中行腹主动脉一髂外动脉“人”字人工血管旁路术1例，腹主动脉一股动脉旁路术2例，髂外动脉一股动脉旁路术2例。6例行自体大隐静脉旁路术，均为股动脉一胴动脉旁路术。
2.结果
l2例患者手术均成功，患肢血供明显改善，术后ABI(踝肱指数)0.78～1.叭、平均0.85。所有患者足背动脉及(或)胫后动脉搏动恢复，静息痛完全消失，足趾间溃疡的患者术后溃疡逐渐愈合。
3.护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理针对患者术前的心理问题，及时提供相应的帮助；向患者讲解发生本病的病因、病理及治疗方法，并介绍手术治疗成功患者与其交流沟通，增加患者信心，以获得患者最大限度的配合。
3.1.2 术前准备
3.1.2.1 完善术前相关的检查包括心血管功能，肝肾功能，呼吸功能，凝血功能等检查，下肢动脉血管造影或CTA检查，并采用多普勒血管扫描仪，诊断病变部位，测定踝/肱指数，了解肢体缺血程度等。术前记录患者双侧足背动脉及胫后动脉搏动情况，双下肢皮肤颜色、温度，以便与术后作对比。
3.1.2.2 肠道准备对进行开腹手术的患者，应术前2d给予肠道准备，可口服缓泻剂，术前晚清洁洗肠，术晨留置胃肠减压。术前至少禁食8h，禁饮4h。
3.1.2.3 预防感染手术前一天进行备皮，备皮后洗澡，术晨用洗必泰溶液冲洗会阴部及术区，用无菌敷料包扎术区皮肤。手术前2d和术前半小时预防应用抗生素。
3.1.3 术前有关基础疾病的护理：
3.1.3.1 足部护理动脉硬化闭塞症患者多存在肢体末梢的缺血性营养障碍，每日用温水洗脚，勿用力揉搓，注意足部的保暖；坚持体育锻炼，以促进侧支循环形成；一旦发生足部溃疡或坏疽，应给予外科换药。
3.1.3.2 劝患者戒烟，进高蛋白、高维生素、低脂饮食，糖尿病患者给予糖尿病饮食，并给予适当药物治疗以控制血糖，定时监测血糖；对有高血压者监测血压和给予降压药物，使其血压控制于140／90mm Hg以下。
3.2 术后护理
3.2.1 体位术后患者应平卧位或低半卧位，防止髋关节、膝关节过度屈曲，避免人工血管受压及吻合口的扭曲撕裂，术后1周绝对卧床，7～10d床上活动，10d后进行床边活动。
3.2.2 抗凝药的应用 肝素初始剂量80 U／kg，维持量18u／(kg·h)，定期复查AP1TI’、APTF-R，目标：APTr—R维持在1.5左右，不要超过2.0；APTr 50～69s。APTF<35 s，增加剂量3 u／(kg·h)，APqT 35—49s，增加剂量2 U／kg／h，APTF 50～ 69s，维持。AP1Tr 70—89s，减少剂量2 U／(kg·h)，AP1T>90s，停用30min，后减量3 U／(kg·h)，抗凝1周后加服华法林，用量须个体化，一般2.5mg／d，依据PT／INR结果调整用量，预防术后血栓形成，将INR维持在1.5—2.5；使用过程中应注意观察口腔黏膜、皮肤、牙龈等处有无出血点，穿刺点有无渗血及血肿发生，同时观察远端肢体血运情况，一旦出现栓塞或血栓形成迹象，应及时报告医生。
3.2.3 术后监护密切观察病情变化，监测生命体征，术后坚持低流量吸氧24—48h，以提高血氧饱和度，有利于改善肢体缺血。
3.2.4 引流管理胃肠减压一般应留置2—3d，以了解有无胃肠道应激性溃疡出血，待肠蠕动恢复后拔除；吻合口部位的引流管，更应加强护理，注意观察引流液的颜色、性状及量，以了解有无吻合口破裂及人工血管漏血。
3.2.5 控制及预防感染
①术后监测休温。②遵医嘱应用抗菌药物5～7d。③患肢伤口及溃疡创面换药，仔细观察敷料渗血渗液情况，发现异常及时报告。④继续控制基础疾病。
3.2.6 患肢护理
①密切观察足背动脉搏动及胫后动脉搏动情况，皮温改善情况。有无肢体肢端麻木、疼痛，皮肤苍白、皮温降低，动脉搏动减弱或消失等。②患肢应注意保暖，只能保暖，不可热敷和理疗，否则会加重患病肢体缺血，可发生坏死。
3.3 出院指导
①嘱患者出院后每月门诊随访1次，病情平稳后每3个月随访1次。②若出现以下情况：有间歇性跋行、肢体疼痛、皮温减低或足背动脉搏动减弱或消失等，应及时就诊。③坚持基础疾病治疗，包括糖尿病、高血压、高血脂等。④指导患者纠正不健康的行为习惯，建立良好的生活方式：如戒烟、限酒，低盐、低脂饮食，适当的运动锻炼等。⑤坚持服用抗凝药物，定期随访凝血象、血常规等。
4.讨论
4.1 术前严格的皮肤准备及术中应用抗生素、术后保持刀口敷料清洁，是避免手术感染的重要护理措施。
4.2 护士掌握正确的抗凝药物使用方法至关重要，因为护士随时守护在患者身边，是最早发现病情变化者，及时调整抗凝药物的用量，在医生到来之前做出最正确的处理，是保证患者安全的关键。
4.3 出现外周动脉硬化表现的患者，心脑血管危险性极大，所以对于间歇性跛行患者应注重心肌梗死和中风等潜在的致死性病变，因此护理上不仅仅要重视肢体病变的护理，更应注重全身性疾病的控制与观察，包括控制血糖、血脂、高血压等，建立良好的规律的生活、锻炼习惯等。所有这些措施也在于减少这些心脑血管疾病的危险陛，提高生活质量和寿命。
