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汤方辨证临证思辨 辨证论治是中医的精髓所在。中医的辨证是临床辨识疾病的一个思维过程，是将四诊所搜集的症状、体征和其他相关资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、病性、病位及邪正之间的关系，概括、判断为某种证，并进而以之指导确立疾病的治疗原则和治疗方法，是决定治疗的前提和依据。辨证方法包括八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证等。汤方辨证(方药辨证、方剂辨证)是20世纪80年代国内学者在研究《伤寒论》过程中提出的一个学术观点。所谓汤方辨证，是以方剂的适应病症范围、病机、治法、禁忌证等相关内容为框架，对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法。汤方辨证在使用过程中有一些提纲性的要义，掌握这些重点对提高中医医师辨证论治水平有很大的帮助，我们学习运用过程中多有受益。 抓主症识病机 案例：患者，男，71岁，2011年10月14日初诊。 主诉：发热、寒战伴呕吐4d。 现病史：患者既往患高血压病史5年。近期出现头晕、倦怠乏力。入院后给予降压、调脂治疗，头晕好转。患者入院第10天突然出现发热，寒战，烦躁，呕吐，体温高达41°C，4d来围绕发热原因进行各项理化检查，抗生素联合应用、中药辨证内服，发热未能解除，进行中医会诊。 诊断：太阳病。 证型：太阳膀胱蓄水证。 思辨过程：查看病人，追问病史，患者1年多来一直小便频数，夜尿5～6次，自认为是老年人正常现象，未引起注意。再仔细询问病情，家属告知发热前一天因家中有事，家人用摩托车带老人回家一趟，往返约40km。搜集四诊刻诊情况：①外出往返，外感风寒出现发热汗出。②素体小便不利，膀胱气化不力，出现小便频数，夜尿5～6次。③口渴、烦躁、呕吐。④舌淡苔白，脉浮。汤方辨证的特点是抓主证，识病机。那么哪个是主证呢?畅达编著的《汤方辨证及临床》中有关五苓散的论述：①汤证脉证：主症：发热，烦渴欲饮，或水人即吐，小便不利。副症：恶风，汗出，头目眩晕，口吐涎沫，小腹胀满，或短气而咳。舌脉：舌质淡或白润、白滑，脉浮或浮滑。②汤证要点：必须具备主症，尤其是口渴，小便不利，舌淡苔白润。从以上文献复习中我们可以发现，该患者发热、小便不利是该患者病症重点，也就是主症。故诊断为太阳病膀胱蓄水。通过以上分析我们应当体会抓主症在辨证过程的重要性所在。治法为：表里双解，化气利水。方药如下：茯苓40g，桂枝3g，猪苓30g，生白术10g，泽泻20g，生姜5g，萹蓄20g，瞿麦10g，芦根20g，野菊花50g。3剂后，热退，口渴、小便不利明显减轻。 按语：五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药物组成，具有利水渗湿、温阳化气的功效，为《伤寒论》中治疗太阳经腑同病之蓄水证的经典方剂。其基本病机是太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利。症见头痛，发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮。《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名日水逆，五苓散主之”。这三条均为太阳里证的蓄水证条文的经典描述。如何发挥中医思辨特点，抓主症，用经方，是提高中医临床疗效的重要途径。此案例提示我们：临床医师在诊察病人过程中做到细致是非常重要的。这个病人发热，从中医辨证上来讲首先要区别是外感发热还是内伤发热，当病人持续高热不退时，不少大夫均从理化检查上寻找支持，当然无可非议，但重要的是病人当时因家中有事，其子用摩托车将其带回家中，又赶上天气降温，这一重要的外感风寒的过程没有引起大家的重视。现在尽管诊断设备非常先进，但详细的四诊不能有丝毫的忽略。再者就是要对中医经典烂熟于心，这个病人看似症状繁杂，但主症高热、口渴、小便不利，提示我们是一个典型的膀胱蓄水证。在繁杂的临床症状中不能忽视一些看似平常的现象，如案中患者头晕、小便次数增多，检查有前列腺增生肥大，尿常规又没有明显异常，认为老年患者小便次数多较为常见，就未足够重视。当病人出现恶寒发热时不能联系起来全面分析，是不能一次辨证准确的关键所在。 辨兼症识变化 案例：患者，男，53岁，2011年12月22日初诊。 主诉：口渴、多饮、多尿5年，加重1周。 现病史：5年前因情志不畅，渐渐出现口干渴，每晚发作，白天减轻(晚上饮水在5～7L)、夜尿频频。多方检查、中西药物治疗未见好转。近期就诊时以消渴病服用滋阴清热方药，不能缓解。再问病状耳鸣如在蝉房中，听力明显减退，胸胁腹满闷，如有气拱，心悸，头晕，舌淡红体胖大，有裂纹，苔薄白，脉弦。 诊断：痰饮。 证型：痰饮内停，气阴两虚。 思辨过程：从病人多饮、多尿症状来看诊断消渴应当不错。消渴病总因内热炽盛，阴液被耗，病在肺、脾、肾，滋阴清热当是正治，为何5年不愈?有两个问题，一是病人以消渴就诊5年疗效不好；二是病人叙述病情时说自己肚脐以上，两胁有邪气，拱撑满闷，且耳鸣如在蝉房中，头晕。此例病人主症是什么，兼症是什么，是该病的辨证要点。为了能够帮助病例的分析，先让我们重温《伤寒论》中18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。本条是典型太阳中风兼喘症。14条：“太阳病，项背强凡几反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。这条是典型太阳中风兼经脉不利的证治。《伤寒论》中此类条文描述甚多，启发我们辨兼症识变化。这里喘家、项背强几几，均为桂枝汤的兼症，仲景为了强调此时兼症给患者带来的病痛，把它放在描写的重点上，但发热恶风，仍是病家的主症。回过头来我们这个病人口渴是心下逆满、气上冲胸的兼症，但此时的兼症显然不支持消渴的诊断。再熟悉《金匮要略》：“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微则短气”。再有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。这样诊断就有了，辨病为：痰饮；辨证为：痰饮内停、气阴两虚；治则：温化痰饮、滋养脾阴；方药：山药40g，茯苓30g，桂枝4g，生白术30g，炙甘草10g，半夏10g，生姜20g，黄芩10g。2剂，每日1剂水煎400m1，分2次早晚各服200ml。病人12月24日来告，当晚服药后心下满闷憋胀加重1h后缓解，口不渴小便止。再随后的两次复诊中我们得知上方加减耳鸣也得到治愈。 按语：临床辨证施治就要抓住病人每个细节来分析，病人因情志不遂肝郁在先，日久横逆犯脾，脾阴被伤，脾不布津，水液偏渗，停而为饮。脾不布津，水液不能上承，口渴不止，饮不解渴。饮证的临床表现、脉象仲景描述的已非常详细，但舌象没有讲到，按照水饮内停的特点应当是舌淡胖大，水滑苔，现在病人舌淡红有裂纹显然是阴液内伤的表现。山药生用补脾阴化水湿而不燥；苓桂术甘汤和小半夏汤中减桂枝用量，加黄芩形成滋脾阴化水湿而内热不生。这个病人的思辨难点就在于如何归纳病人自我表述与医学术语之间的关系。中医辨证施治的能力就在于把书本知识与临床实际结合起来，把病人自己的表述变成医学术语是一个医生的基本功。 辨证中的直觉思维 案例：患者，男，50岁，2012年4月27日初诊。 主诉：自觉胸脘腹部拱撑满闷，有气从少腹直冲心胸7d。 现病史：素喜饮酒，又因惊恐，躁烦不眠，颜面通红，两目怒睁，大便稀溏，日4～5次，舌绛红，脉弦细。 诊断：奔豚病。 证型：肝气郁结，化热上冲。 思辨过程：通过中医问诊，立即联想到《金匮要略》中“奔豚病”。“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。患者症状恰好是奔豚病的主症。诊断为：奔豚病。辨证为：肝气郁结，化热上冲。治以：疏肝泄热，降逆平冲。方药：甘草10g，川芎10g，当归10g，半夏20g，黄芩10g，生葛10g，生姜10g，芍药10g，桑白皮10g，黄连6g，肉桂2g。 按语：在日常诊疗工作中，我们对患者病情全面了解之后，有时会立即联想到属于某病、某证，而径直用某种药物、某种方法进行治疗，这种思维方式就是“顿悟”或“直觉思维”。汤方辨证非常重视直觉思维和顿悟，认为是医务工作者治疗疾病经验成熟的标志，也是人们在疾病辨识中认识过程的一种飞跃。属于各种辨证方法的再升华。它既不靠逻辑推理，也不是思想空间、时间的连续，而是思想中突然领悟和全体把握。并不是心血来潮无根据地胡猜乱想，而是需要以千百次的实践为基础，以广博的知识为前提，以丰富的临床经验为条件‘引。所以只有经过长期艰苦的学习、思考和反复实践，才可能进发出直觉思维的火花，正所谓“厚积”才能“薄发”。 |
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