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肝胆源性皮肤瘙痒症的证治体会 肝胆源性皮肤瘙痒症在肝病中比较常见，尤其以春秋季节多见，主要表现为全身或局限性皮肤瘙痒.以下肢及腰背部常见，无原发性皮损，反复搔抓后，可引起继发皮损，如抓痕、血痂、色素沉着等。部分患者迁延不愈，反复发作，对患者的生活质量和病情有着极大的影响，甚至引起失眠和自杀，肝胆源性皮肤瘙痒症在病毒性肝炎，酒精性肝病，脂肪肝，药物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌、胆汁淤积症多见。目前国内尚无本病的中医证治。笔者通过多年的中医药临床治疗。取得了较好的临床效果，现报告如下。 1.病名 目前国内尚无本病的病名，古代文献中对皮肤瘙痒较多的阐述，皮肤瘙痒症中医文献称之为“风瘙痒”、“风痒”、“血风疮”和“痒风”等。《诸病源候论》云“风瘙痒者，是体虚受风，风人腠理与血气相搏而俱往来在于皮肤之间，邪气不能冲击为痛，故但瘙痒也”。《外科证治全书·痒风》记载“痒风遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止”。 2.病因病机 《灵枢·刺节真邪》篇说“邪气之中人也，其入深，搏于皮肤之间，其气外发，腠里开，毫毛摇，气往来行。则为痒”。提示痒的发生是邪气与卫气相搏，邪气与卫气胶结在肌腠皮肤之间，往来走窜，而产生痒感。《素问.至真要大论》指出“诸痛痒疮，皆属于心”，考虑瘙痒多由心生，治从心论。亦有“诸痒为虚，风盛则痒”，“热甚则痛，热微则痒”，“无风不作痒”，“湿盛则痒”，“血虚不能荣肌肤则痒”等记载。 赵炳南认为瘙痒病多由风、湿、热、虫及血虚诱发。张明认为瘙痒归因于风、湿、热、虫、血，认为瘙痒是由于风、湿热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，或由血虚风燥阻于肤间，肤失濡养而成。 根据临床所见，肝胆疾病引起的皮肤瘙痒多因外感湿热疫毒之邪或嗜酒肥甘，湿热内生，或脾胃运化失常，湿浊郁而化热，蕴结肝胆，外淫于肌肤而发痒：肝主疏泄，调畅气机，情志不遂，则肝气郁结，气滞血瘀而生微热，热盛亦可生痒；肝为风木之脏，风性主动木性升发，内生热邪引动肝风，亦可引起瘙痒。肝为藏血之脏.调节全身血液运行，热邪内生，深入血分，血热炼液.则血行迟滞，血瘀日久生热而发痒。肝体阴而用阳，久病或素体阴血亏虚，肝失濡养以致疏泄不及或太过。肌肤筋脉失养，或血虚生风而发痒。久病肝肾阴虚，水不涵木，或因气郁化火，阴液被耗，以致阴不敛阳，肝风内动而发痒。本病病位主在血络，与肝胆脾胃心肾有关。 3.辨证论治 3.1辨证分型《中医皮肤科学》将瘙瘁分为风痒、湿瘁、热痒、燥痒、虫痒五大类来论治。朱仁康将瘙痒病分为四型论治：血热型，由于心经有火所致；血虚型，由于气血两虚，血不养肤，肝风内生，风盛则痒所致：风湿型，由于湿热内蕴，外受于风所致；风重型，由于风邪郁久，化热化燥所致。根据肝胆疾病引起的皮肤瘙痒症临床观察及总结的病因病机，总分为肝热生风和肝虚生风实虚两类，其中肝热为实证，分为血热内盛，湿热内蕴，瘀血生热三类，肝虚为虚证，分为血虚生风，阴虚燥热生风两类。肝热和肝虚一般都间杂湿热郁瘀。不同时期兼见不同，本病区别与其他原因引起的皮肤瘙痒之处在于以内因为主。肝热生风型：皮肤发红作痒，每遇心绪烦躁或食入辛辣鱼腥而发.遇热加重.或伴心烦B干苦，纳差，胁痛，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻脉数。肝虚生风型：皮肝干燥作痒，迭起糠状白屑.热浴后痒减轻，旋即又作，或搔抓之处常有紫色条纹，或伴面色萎黄，头晕眼花，五心烦热，怔忡，舌淡红少苔脉弦细。 3.2治则治法 3.2.1详辨虚实，补泻兼施本病应属一个动态过程.其中医病机亦是一个动态演变过程，尽管不同病因所致肝病的发病机理不同，但不同阶段表现的中医病机相同。早期以邪实为主，兼正虚，治当泻实为主，兼以补益扶正，中期以虚实并重，治当补泻兼施，但仍要根据不同情况分清主次，后期以正虚为主，兼见邪实，治当补益为主，兼以泻实。 3.2.2病证结合，巧用诸法在临证时，注重辨病与辨证相结合，准确诊断，详查病变，根据不同情况，选用不同治法。治疗上笔者依据“风盛则痒”、“诸痒多虚”、“热则瘙痒”等理论为指导，本着前人“治风先治血，血行风自灭”之旨，再结合肝胆病湿热内停，肝郁脾虚。气滞血瘀.肝阴血不足的特点，制定了以疏肝祛风、清热凉血、滋阴养血为主，辨证参以利胆化湿、健脾活血、润燥等法。3.2-3分型论治及用药特点(1)肝热生风证，治以疏肝祛风，清热凉血，利胆化湿，活血化瘀，自拟清肝止痒汤，方有柴胡、丹参、郁金、赤芍、牡丹皮、红藤、蒲公英、黄芩、栀子、茯苓皮、茵陈、苦参、白术、败酱草、甘草、白鲜皮、地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风、乌梢蛇、凌霄花组成。方中柴胡为君药，清肝热，疏肝利胆，丹参、赤芍、郁金、牡丹皮活血凉血为臣药，牡丹皮祛血中之伏热，赤芍能清血分实热，红藤、蒲公英、黄芩、栀子、茵陈、苦参、败酱草、甘草清热化湿退黄，而黄芩祛皮肤之风热.茯苓皮、白术健脾化湿，白鲜皮、地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风祛风止痒，凌霄花去血中伏火，乌梢蛇祛风通络.全方共奏清肝祛风止痒之效。(2)肝虚生风证.治以滋阴养血，益气生津，疏肝祛风，清热凉血，健脾活血.自拟益肝止痒汤，药用太子参、白术、生地黄、白芍、炙甘草、当归、鸡血藤、知母、枸杞子、郁金、丹参、牡丹皮、熟大黄、蒲公英、茵陈、地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风、乌梢蛇、凌霄花。方中太子参补益脾肺，益气生津为君药：白术健脾益气、白芍、炙甘草酸甘益肝阴；鸡血藤、当归活血补血，共为臣药，生地黄凉血养肝阴、知母清热生津.枸杞子补肝肾阴，丹参、郁金、牡丹皮活血凉血.熟大黄、蒲公英、茵陈清热利湿退黄，地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风祛风止痒，凌霄花去血中伏火，乌梢蛇祛风通络.全方共奏益肝息风止痒之效。两证皆用四种祛风药.地肤子辛苦寒，归肾膀胱经，《本草原始》谓其“去皮肤中积热，除皮肤外湿痒”，清热利湿，祛风止痒；蝉蜕咸甘寒，归肝脾肺经，疏风散热；白蒺藜辛苦平，归肝经，平肝解郁祛风；防风辛甘微温，归膀胱肺脾肝经，《本草经疏》云“防风治风通用，升发而能散”，祛风解表胜湿，解痉止痒；地肤子、蝉蜕、白蒺藜及防风四药性味平和.温凉相兼，共奏祛风止痒之效。两证皆使用凌霄花与乌梢蛇，凌霄花甘酸寒，归肝心包经，《本草纲目》云“行血分，能去血中伏火”，《滇南本草》云“祛皮肤瘙痒。消风解热”，功善凉血化瘀，祛风止痒。乌梢蛇甘平无毒，专人肝经，有祛风攻毒之功，且能引药直达病所。蛇性走窜，亦善行而无处不到，故能引诸风药至病所，自脏腑而达皮毛。两药皆入肝经，一蛇一花祛肌肤皮肉间之风，通皮腠脉络之瘀，使外达内疏，营卫和，肌肤养，痒去症消。 4.注意事项 肝胆源性皮肤瘙痒症四季皆有发病，应因时制宜.春为万物生发之季，肝病患者多复发加重.春季主风.应加强祛风之力；夏季暑热，或兼湿气蕴结，湿热多见.肝胆疾病脾胃运化多失常，因加强健脾祛湿，如热邪偏盛，加强清热凉血之力；秋季主燥，肝胆疾病日久多继发阴血亏虚，多易化燥生风，应加强滋阴润燥之力：冬季寒冷，肝胆疾病脾肾阳虚者，可适当给以温补脾肾。对于肝胆疾病本身，仍需根据情况，给以保肝抗炎退黄、抗肝纤维化，改善肝内微循环及针对病因治疗。在治疗过程中，嘱其少食辛辣肥厚之品，戒酒，避免熬夜。 多饮水，减少热水浴次数及减低水温，勿用刺激性大的肥皂及沐浴用品。 |
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