罗凌介主任治疗肝硬化经验

罗凌介主任是海南省中医院主任医师，教授，全国第三批老中医药专家。在临床实践中治学严谨，医术精湛，临证擅长治疗肝胆疾病。笔者有幸随师学习，现将其治疗肝硬化经验介绍如下。

    肝硬化代偿属于中医“积聚”，肝硬化失代偿属于中医“鼓胀”范畴。罗凌介主任治疗本病提出六大治疗原则：“疏泄不可太过，补脾不可太壅，祛湿不可太燥，清热不可太寒，祛瘀不可太破，养阴不可太腻”。现将其经验介绍如下。

    1  疏泄不可太过、补脾不可太壅

    肝主疏泄，具有藏血和调节血量的功能，是维持血液在经脉中正常运行的重要脏器，肝属木，性喜条达，湿热、痰浊、情志、劳倦等因均可致肝郁气滞，血行不畅，血脉瘀阻，以致气血津液积于肝内形成积块。故肝硬化早期其主要病机为肝郁气滞，罗主任主张疏肝以药性平和者为主，“疏泄不可太过”。因疏肝理气药大多数辛温香燥，用量过大，或使用过久，或配伍不当，易伤阴液，甚至化风动火，在临床实践中，罗教授喜用苏梗、郁金、陈皮、佛手、砂仁、枳壳、白蒺藜等芳香舒气之品。凡气滞兼阴虚者，常配合使用沙参、麦冬、女贞子、白芍、枸杞子等养阴之品。肝硬化病人有不同程度的脾胃功能紊乱。即使未出现有消化障碍，也要“见肝之病，当先实脾……”。一则肝病传脾，含治未病之意;二则肝木正常疏泄,有益于脾胃升降功能的正常，“土壅则木郁”，而“土厚则木德”。如何调理好脾胃是肝病治疗过程中重要的一环。罗老师制定慢迁肝方（柴胡15g，当归15g，白芍15g，丹参20g，党参20g，白术10g，茯苓15g，甘草10g，神曲15g）加味治疗肝郁脾虚型肝硬化，本方疏肝健脾，活血祛瘀。

    2  祛湿不可太燥，清热不可太寒

    肝硬化初患之时，多因温热毒邪侵害肝胆，危及脾胃，湿热困于中州，以致脾失健运湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成痰湿血瘀证。“湿”为阴，是肝病的一个重要致病因素。非温药不足以祛湿，罗老师认为用药须温而不燥，临床多用白蔻仁、木香、杏仁等温而不燥之品，取其芳香化湿，少用干姜、桂枝、附子、高良姜等大辛大热之品，以免损伤肝阴、胃阴，即祛湿不可太燥。肝硬化多有湿热留恋，肝脾同病而致肝脾两虚、虚实夹杂，一味降酶，过用苦寒，必伤正气，故凡阴虚者，宜补而兼清，阳虚者，宜补而兼温，瘀血者，化瘀去旧积，补虚而生新。因此临床喜用蒲公英、白花蛇舌草、垂盆草、板蓝根等，药性微寒之品，少用大寒药物，如黄连、黄柏等大寒之品，以免损伤脾胃。

    3  祛瘀不可太破，养阴不可太腻

    肝为藏血之脏，病则阴血不足，即《张氏医通》所言“里虚而痛者，阴不足也”，“肝体阴而用阳，忌刚喜柔”。养肝则肝气平而血所归，伐之则肝虚不能藏血，而致肝血虚、肝血瘀，故当顺其性而治之。《难经》：“损其肝者缓其中”。《生宝鉴》说：“凡人脾胃虚弱，……易致成积聚肿块。”单纯疏肝或清肝伐肝，则会伤其肝体，耗其肝阴，只有在健脾益气，加强后天之本的基础上，加用养肝行瘀化坚的药物,才会对改善肝功能有益。罗老师在治疗肝硬化中，常在慢迁肝方的基础上加用活血祛瘀药物，此法既可扶助脾胃之气，又不会因运用活血祛瘀之法而损伤正气。最常用活血药如：赤芍、丹参、鳖甲等养血活血药。破血之品如：三梭、莪术、红花等为临床少用，过用则易损伤肝脾，最终导致出血。所以罗老师强调“祛瘀不可太破”。“养阴不可太腻”是针对肝硬化病人消化功能低下，过用养阴药反易致脾胃运化功能呆滞。常用药如：玉竹、女贞子、沙苑子、枸杞子等；若有腹胀则加用消导理气之品如：砂仁、莱菔子、山楂、麦芽，以达到养阴而不滋腻。

    4  典型病例

    患者，男，67岁，干部，因“腹胀、尿少、尿黄4天”于2004年月10月8日门诊就诊，检查：巩膜轻度黄染，颈部、胸部可见数个痴蛛痣，腹部稍隆起，可见腹壁静脉曲张，肝区叩击痛，肝肋下未触及，脾肋下触及1cm，质软，边清，腹水征（+），舌淡红，苔黄微腻，脉弦滑。肝功能示：TBIL 45.7μmol/L，ALT 179U/L，AIB 28g/L，A/G 0.8，HB-sAg(+)，B超：门脉内径15mm，提示肝硬化并少量腹水，脾肿大。中医诊断：鼓胀（肝郁脾虚，瘀浊中阻），治以疏肝健脾，活血利湿。用慢迁肝方加味治疗，处方：柴胡15g，当归15g，白芍15g，丹参20g，党参20g，白术10g，茯苓15g，甘草10g，神曲15g，半边莲15g，大腹皮15g，薏仁20g。11月2日肝功能示：TBIL 21μmol/L，ALT　67U/L，AIB　30g/L，A/G　0.9，B超示：门脉内径13mm，提示肝硬化。坚持治疗3个月后复查，肝功能正常，B超：门脉内径12mm，提示肝硬化。随防1年，患者生活如常。