浅谈ICU应激性高血糖患者血糖管理中的对策

浅谈ICU应激性高血糖患者血糖管理中的对策

1.临床资料

73例入住ICU患者既往均无糖尿病史，而在应激状态下出现高血糖，随机2次以上测定血糖水平，以空腹血糖≥6.9mmol／L或随机血糖≥l1.1mmol／L作为诊断应激性高血糖的标准。其中男47例，女26例，年龄41～79岁。原发病为颅脑外伤24例，多发伤5例，脑血管意外12例，重症肺部感染9例，重症胰腺炎5例，急性心肌梗死4例，重度有机磷中毒3例，消化道大出血5例，心肺脑复苏后6例。

2.循证方法危重症患者应激状态下发生高血糖的原因主要有以下几个方面：(1)应激状态下，下丘脑一垂体一肾上腺素轴过度兴奋，促分解激素，如糖皮质激素、胰升糖素、生长激素等分泌增多，胰岛素分泌相对减少，糖的生成速率明显增加；(2)严重应激状态下，来自不同组织的多种细胞因子如TNF—c造成肝脏和骨髂肌对胰岛素耐受从而引起高血糖；(3)危重患者多采用肠外或肠内营养，容易引起糖摄入过多出现高血糖；(4)很多药物如皮质激素、甘露醇等可引起患者血糖升高。血糖水平过高、持续时间过长，不仅导致机体代谢增加，负氮平衡，创口愈合不良及感染率增高，还主要影响机体内环境的稳定，增加患者的死亡率。合理监测、调控血糖可减少器官的进一步损伤，降低危重患者的并发症与病死率。如何调控血糖?按照循证医学的方法：(1)提出临床需回答的问题：血糖的控制目标，血糖的监测，胰岛素的应用方法。(2)证据检索及评价：

根据提出的问题，检索关键词，找出相应的研究证据，对研究证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性作出分析与评价，得出确切的结论以指导临床决策。然后，将所获得证据与临床需求相结合，制定并实施相应的护理措施。

3.循证护理

3.1血糖的控制目标循证：2001年比利时VandenBerghe等报道的l458例外科ICU患者的结果认为：严格控制血糖于4.1～6.1mmol／L是有效降低并发症与病死率的重要因素；进一步研究显示，维持血糖正常化对住ICU>5d的重症患者仍然有改善预后的作用。但是，其他学者的研究以及“拯救严重感染与感染性休克的治疗指南”中，将血糖控制目标定为≤8.3mmol／L，以降低低血糖的发生率。2009年新英格兰杂志上发表的((Intentiveversusconventionalglucosecontrolincriticalillpatients-theNICE—SUGARstudyinvestigators))中，经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在4.1～6.1mmol／L者的所有主要或次要考察指标都显着差于常规治疗组。国内有研究表明，将危重症患者的血糖控制在6.1～10.Ommol／L，可减少深部真菌感染的发生，同时可避免低血糖对患者造成的危害。综合分析以上证据，我们确定血糖控制目标为6.1～8.3mmol／L。

3.2血糖的监测与调控血糖监测是ICU必不可少的手段之一。不同的检测方法、皮肤消毒液、采集血量的多少对血糖的检测结果均有影响。外周毛细血管血快速血糖检测给临床及时发现高血糖、低血糖患者带来极大的方便，其结果可作为了解危重病患者病情及预后的观察指标。进行快速血糖测定时，应注意采血时不按摩，直接用75％乙醇消毒左手环指指端待干，根据患者手指表皮的厚度用自动取血笔以足够深度刺入，自然流出足量血液并由快速血糖仪中的试纸条自动吸血测定。动态血糖监测系统(CGMS)作为一种新的控制手段，已广泛应用于临床。CGMS在美国ICU普遍应用，我国CGMS的应用目前还较局限于内分泌病房的糖尿病患者，在ICU危重症患者中的应用少见报道。因此，本组患者均采用快速血糖仪测定。当血糖>15mmol／L或<3.8mmol／L时，每30分钟检测1次；当血糖>8.3mmol／L或<15mmol／L时，每60分钟检测1次；当血糖维持在6.2～8.3mmol／L时，每24,时检测1次；如血糖维持在6.2～8.3mmol／L且胰岛素输注速度4h没有改变时，可每44,时检测1次。当患者饮食改变或者应用影响糖代谢的药物时，特别是饮食中断、使用p受体阻滞药(降低血糖)，或皮质类固醇、锂盐、硝苯地平(升高血糖)时，必须严密监测血糖。

3.3合理应用胰岛素循证：胰岛素是治疗高血糖的药物，能促进脂肪的合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体合成；加速葡萄糖的氧化和酵解，促进周围组织对葡萄糖的利用；促进蛋白质的合成并抑制其分解。住重症病人应激性高血糖管理问题上，目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以最大限度地获得血糖控制带来的溢处及较少的低血糖等不良事件。当重症病人存在组织水肿低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗时，可造成皮下和肌肉注射胰岛素吸收不稳定，所以在这种情况下，连续静脉应用普通胰岛素是最好的选择。采用静脉微量泵入胰岛素的方式可使血糖平稳达到目标，减少调整中的波动及低血糖。

对于危重病人采用连续静脉泵入胰岛素控制血糖48h。以30U胰岛素加入30mL生理盐水稀释后，以微量泵泵入。当血糖>l1.1mmol／L时，胰岛素起始泵速为2～4u／h，当血糖<l1.1mmol／L时，胰岛素起始泵速为l～2U／h。每1～24,时监测血糖1次，以后根据血糖值调整泵速。在胰岛素维持治疗时，血糖下降速度不宜过快，一般控制在每小时下降3.9～5.6mmol／L。在血糖下降过程中，应注意K的补充和血容量的维持。为避免低血糖发生，所有接受胰岛素治疗的患者必须同时给予持续的葡萄糖输注。在胰岛素使用过程中要及时发现低血糖，当发生低血糖(<40mg／dL)时，静脉推注葡萄糖10g(50％的葡萄糖20mL)，30min后复查血糖。重症患者的低血糖可能不表现为出汗、心率增快、饥饿感等症状，而表现为抽搐、昏迷、不可逆的脑干损伤和心脏骤停，护理人员应及时发现并处理低血糖。本组73例患者中，仅2例出现低血糖反应，经及时处理后症状消失。

4.小结

高血糖是危重症和(或)ICU患者的常见问题，它可降低机体的免疫功能，使感染的易感性明显增加，对患者的生存率和病死率产生不利的影响。因此，正确诊断和处理危重症和(或)lCU患者的高血糖，对于提高抢救成功率或生存率具有重要意义。我科对73例应激性高血糖患者实施了循证护理，从而为整体护理在提出护理诊断、建立护理目标、制定护理措施和进行护理评价方面提供了科学、真实、可靠的最佳证据，保证了整体护理的实施效果。循证护理的实施，改变了以往仅凭经验和感觉为主的习惯和行为，有助于提高护理人员的自身素质和技能，并充分发挥护理人员的主观能动性，促进护理理论的发展，其合理性和先进性更能有效地指导护理实践，提高整体护理水平，为病人提供最优的护理。