老年颈动脉狭窄血管内治疗手术术前术后护理

杏林脉香 2014-08-05

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老年颈动脉狭窄血管内治疗手术术前术后护理

摘要：绍了18例(年龄76～92岁)单侧颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入血管成形术的治疗效果。颈动脉血管成形术是治疗颈动脉狭窄的有效手段之一，其中除成功再通颈动脉外，围手术期(术前、术中、术后)护理是手术成功的关键。术前护理主要有心理护理、术前用药及术前准备等；术中护理除心理护理外，特别应注意抢救药物的准备及生理指标的监测；术后护理也同样不能忽视。

高龄患者的颅外段颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起，是引发短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死的主要原因，其致残率和死亡率较高，严重威胁老年患者的生命与生存质量。近年来，随着神经介入技术的快速发展，应用支架行血管内成形技术治疗颅外段颈动脉狭窄也有着较快的进步[1]。

我院自2001年5月～2005年5月共收治21例老年颅外段颈动脉狭窄患者，采取支架置入血管内成形均获满意治疗效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1　临床资料

18例患者均为男性，年龄76～92岁，平均年龄81.5岁。

病程3～18个月。平均8个月。12例存在2次以上的失语、肢体功能障碍等短暂性脑缺血发作(TIA)；10例出现长时间的头晕、嗜睡；2例有一过性黑朦。

1.2　影像学检查

18例均行B超检查，提示患侧颈内动脉起始部有明显狭窄。局部血流速度大于150cm/s；3例血流速度虽属正常，但粥样硬化斑块内有明显不均匀回声，同时提示有出血可能。15例做高分辨颈部磁共振(MR)检查；显示面积法和直径法测定患侧颈内动脉狭窄为50%～95%；其中3例伴有斑块内溃疡形成。2例斑块内可见明显出血。

11例在MR加权像可见患侧脑颞顶区的分水岭梗死灶。数字减影血管造影(DSA)检查:15例单侧颈内动脉起始部狭窄，为50%～95%，4例合并溃疡形成，均大于80%，1例单侧颈动脉狭窄合并椎动脉起始部狭窄；2例双侧颈内动脉起始部狭窄合并溃疡。在颈动脉狭窄超过70%的13例中，同侧大脑中、前动脉的显影明显较对侧迟缓，脑实质染色淡薄。

1.3　方法

本组考虑到高龄患者对创伤性血管造影承受性较差，所以均采用颈动脉和脑血管造影与支架成形治疗同时进行的原则。在DSA造影确认患侧颈动脉狭窄需行支架成形处理后，先将COOK公司7F/90cm长鞘在交换导丝辅助下送入颈动脉近端，相对固定在颈5～6椎体水平；

18例均选用经动脉内抗栓子保护装置Spider，在Roadmap路径图指引下，将Spider送到颈内动脉破裂孔外口水平。

若狭窄直径小于4mm，或小于患侧颈内动脉眼动脉段的直径，则沿轴心导丝送入Boston/Cordis扩张球囊将狭窄段的颈内动脉扩大到(4～6)mm，撤出扩张球囊，送入直径略大于颈总动脉直径，长度可覆盖全部斑块和颈动脉分叉部的Wallstant/Precise等自膨式支架，当完全释放支架后撤出支架推送器；复查颈动脉正侧位造影，观察成形后的颈动脉形态是否满意以及颅内大脑中动脉和前动脉显影是否良好；除外术中有栓子脱漏而堵塞颅内血管造成的脑梗死；最后撤出Spider。如果存在需要治疗的椎动脉狭窄，可同时置放管状支架予以成形处理。

最后撤出导鞘并局部压迫包扎或用Perclose缝合穿刺点结束手术。围手术期的处理:术前口服氯吡格雷75mg/d，肠溶阿司匹林100～150mg/d，共7～10天，了解有无胃溃疡病史、房室传导阻滞或心肾疾病、糖尿病，并给予有效的纠正。

术后严密观察心电变化，如出现心动过缓，及时应用阿托品纠正。注意将血压控制在正常范围内。肝素持续静脉滴注50mg/d2天。

继续服用氯吡格雷75mg/d，肠溶阿司匹林100～150mg/d，3个月后改为肠溶阿司匹林100mg/d。方法:本组患者均在局部麻醉下进行支架置入血管成形术，常规采取经股动脉入路，先将长鞘送至患侧颈总动脉近端，应用脑保护装置，然后送入球囊至狭窄处进行预扩张，再根据狭窄动脉的直径和长度选择合适的支架。

2.结果

18例支架成形手术均获成功，复查DSA结果显示，狭窄段的颈内动脉直径均得到理想扩大(图1和图2)，颅内动脉显影时间延长情况得到纠正，缺血的脑实质区染色明显改善。有5例术中在扩张狭窄时出现心率降至30次/min以下，立即遵医嘱给予阿托品(0.25～0.5)mg静脉推注和缓慢静脉滴注异丙肾上腺素等处理进行纠正。3例术后出现低血压，经过停用扩血管药物和应用多巴胺等对症处理3天后恢复正常。

本组1例在术后1天发生支架内急性闭塞，同时出现右侧肢体功能障碍和失语。急诊行患侧颈动脉造影证实在支架内完全堵塞，立即行接触性溶栓，以及疏通支架内的血栓获得成功。1个月后患者运动正常，仅遗留不全运动性失语；复查颈动脉B超，提示患侧颈动脉支架内血流通畅，流速正常。1例在术后1天出现应急性溃疡并发出现上消化道大出血，紧急采用输血，静脉滴注奥美拉唑和奥曲肽等药物，暂时停用抗血小板药物1周等处理措施，使病情得到迅速缓解。

1个月后复查颈动脉B超，显示颈动脉支架成形段通畅，无再狭窄发生。本组在30天内2例出现并发症，占11%。

18例均获电话和门诊随访3～18个月。均行颈动脉B超检查没有发现明显的支架内再狭窄，临床也未出现TIA等脑缺血发作事件，17例能生活自理，1例因合并肺功能不全而需生活辅助。

3.护理体会

3.1　术前护理

3.1.1　心理护理

颈动脉患者多为老年人，常伴有脑梗死、高血压、糖尿病等疾病，患者及家属对手术既报希望，又担心危险，心理负担较重，往往导致焦虑、失眠等。

鉴此，主动与患者交流，建立良好的护患关系，耐心讲解手术相关知识，介绍成功病例并请同种手术康复患者现身说教，以增加患者的信心及安全感，使其以良好的心理状态接受手术。

3.1.2　术前用药

术前10d开始口服阿司匹林肠溶片100mg/d，同时服用噻氯匹定250mg，2次/d或氯吡格雷75mg/d。

3.1.3　术前准备

术前一日常规行会阴备皮，抗生素过敏试验；术前6h禁食、禁水；术前晚应用镇静药，保证病人充分休息及血压稳定。

3.2　术中护理

(1)手术台上细致的心理护理有助于缓解患者的紧张情绪和心理压力及打消患者对介入治疗的顾虑[2]，以取得患者的积极配合。将专业术语转化为通俗的语言解释手术过程、术中可能得不适感觉及配合方法；听轻音乐；心理安慰等。(2)准确地提供术中所需要的材料是保证手术顺利进行的关键因素之一。

掌握术中所需的各种耗材的型号、特点，提供准确的信息，做好“参谋”，及时正确提供术中所需材料。

(3)及时、准确地按医嘱进行药物治疗是保证手术安全进行的另一重要因素。

给药的时机:镇静剂—手术开始患者紧张配合不佳；降压药物—手术开始即缓慢降压，球囊扩张前将收缩压降至110mmHg左右并保持稳定；阿托品—心率低于80次/min者进行球囊扩张前给药将心率提高至80次/min以上，球囊扩张及支架植入后由于颈动脉窦受到刺激产生减压反射引起心率减慢后可静脉注射；多巴胺—狭窄消除或改善后脑供血增加可引起反射性血压下降后可静脉注射或持续滴注，保持收缩压至110mmHg左右并保持稳定。给药的方法:静脉注射前将药品稀释后可保证药物全量进入血管内充分发挥作用，避免死腔内药物存留而影响治疗，例如阿托品，0.25mg的体积仅为0.5mL，即使用1mL的注射器从三通内推注，也难免其在死腔内的残留。

将药物提前抽到注射器内备用，必要时将最可能用的药品接到三通上并保持人员在为做好随时给药的准备。

所有急救药品均事先抽入注射器内，用明显标记，避免混淆，避免需用药时再抽药延误用药时机而影响抢救治疗。

(4)重视术中各项监测指标，及时向术者提供信息，保障手术安全。关键时间点的监测决定手术进程及安全性。

1)手术开始时的血压、心率决定是否需要降压、提高心率；

2)球囊扩张时的心率变化决定阿托品的应用、血压变化决定给升压药物，本组资料中有5例曾出现心脏停搏3～4次，静脉注射阿托品后心率恢复到60次/min以上；3)支架置入后心率、血压指标决定是否进一步给药的标准；4)术中ACT(200～240s)监测为是否需要给予肝素的依据—充分肝素化避免血栓形成而过度抗凝则增加出血的风险；5)患者的意识、瞳孔及肢体的感觉运动情况的监测可以提供脑出血或梗塞等并发症的诊断参考，以便及时诊断处理；6)老年患者行PTAS治疗时的风险较大，需特别注意监测及观察[3，4]。

3.3　术后护理

3.3.1　术后护理

处理术后卧床24h，采取平卧位和侧卧位交替，并保持手术侧下肢伸直位，防止髋关节屈曲而致穿刺部位出血。穿刺处的护理:股动脉穿刺部位加压包扎并以沙袋压迫6h。

术后24h内每30min～1h测足背动脉搏动一次，询问患者伤口疼痛情况，注意有无出血及血肿。如果患者出现手术侧下肢疼痛、麻木，肿胀或足背动脉搏动减弱，皮肤温度低，应注意检查是否包扎过紧并对症处理，防止发生动脉闭塞或静脉血栓形成。

3.3.2　严密观察生命体征的变化

由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器，反射性有血压下降.心率减慢的危险。

因此，术后24h持续心电监护，每1h观察记录一次血压。一般维持血压在90～120/60～90mmHg，心率50次/分以上，同时注意观察心电图ST段有无改变、有无肾脏缺血表现，如合并对侧颈动脉狭窄或椎基底动脉狭窄，应注意以无相应血管灌注不足引起的脑缺血为宜。对心率减慢至50次/分以下者给予阿托品静脉注射或静脉滴注，如药物治疗无效者可考虑起博器植入；血压过低者可给予多巴胺静脉滴注。