癌海浮沉杂思录

之十四：细节往往决定成败

谁也知道，吃靶向药是治癌的主要动作，或逆转，或维持，或进展， 全在乎这一招了。已知的肿瘤信号转导通路、通路上的靶标基因就那么一 些，能用的靶向药就那么一些，用来用去差不多就是那么回事，然而一种 药吃下来，得到的结果常常会有天壤之别。除了那些不读帖不学习不思考 的鲁莽之人极不靠谱地不吃该吃的而吃不该吃的之外，为数不少的熟练之 人谨慎之人也常会种瓜得豆或种豆得瓜。同样的一种靶向药，同样的肿瘤 性质、同样的病情，一些人吃药如吃糖豆，一些人吃得生不如死终于吃不 下去；一些人吃了效果很好，一些人却如吃白水，毫无收益；更有一些人 既吃得生不如死又毫无得益。 　　何解？要寻找原因固然可以找到很多，譬如吃该种药太迟，病情早就 进展，无法压得住；譬如存在很多癌之外的疾病造成体质太差；譬如存在 很多其他的药物或非药物的干扰影响等等，但即使排除了这些因素，吃一 种药的成败差异仍然广泛存在，难道真的可以用一句“每个人都不一样” 就可以解释并释然接受吗？ 　　先从差异最大的2992说起。非常多的人都视2992如猛虎，抱怨2992 使病人大泻特泻无法吃下去。初时我觉得非常奇怪，在我身上2992竟然完 全没有消化系统的副作用出现，大便的质量非常好，比吃易瑞沙时的大便 要好得多。后来我无意中发现，原来一种“简便快捷”的装药法大受欢迎 广泛流行。把药粉和辅料称好倒进一个塑料袋里或什么容器里然后搁在振 荡器上振荡，有些没振荡器的干脆用手把袋子拼命摇晃多少分钟，然后就 把袋里的混合粉末装进胶囊里就大功告成；有些更省便或更搞笑，先做个 精致的小漏斗，然后把一粒胶囊里该承载的药粉和辅料分别在小纸片上称 好，然后通过小漏斗灌进胶囊里，之后或用一根牙签捣鼓几下，或盖好胶 囊帽后甩晃几下，就安然入肚。 　　如果认为无论用哪种方法装胶囊都不改变2992的成分，细节问题可以 忽略，那就大错特错了，殊不知这种大泻特泻的反应正是源于“简便先进 ”的装药细节！ 　　当然，如果吃的都是正版药或成品药，这样的细节问题根本就不存在 ，你不必研究人家生产的药片除了2992还有多少辅助物料，现在情况不是 这样，你要自己弄2992的胶囊自己（或家属）吃，你就必须知道2992必须 要添加辅料，尤其要明白添加助料究竟为了什么，否则，你就对这细节忽 视而做出错误的动作。 　　添加辅料的意义只有二个：一是为了把药的剂量控制得更精准；二是 为了减轻胶囊进入体内崩解的时候药物对胃肠粘膜的刺激。 　　先说第一个意义。我们常用的电子称规格是0.001克，误差率就有几毫 克，如果我们称1.5毫克的TIVO-1，实际称出来的很可能是4.5毫克或少于 1.5毫克，4.5毫克的TIVO-1很可能让人药物中毒，少于1.5毫克就会剂量不 足而无效；如果我们称45毫克的299804，我们称出来的结果很可能是42 毫克，也可能是48毫克，42和48，足足相差6毫克……因此，加1倍的辅料 ，称出来的精确度会增加1倍，增加N倍辅料，精确度就增加N倍；如 TIVO-1，如果加99倍淀粉的话，混合成1.5X100＝150毫克，以同样的误 差率算，如果实际称出153毫克的话，那么多出来的3毫克除以100，实际 就只误差0.03毫克，这就可以忽略不计了。所以，不少药物的剂量大到百 多至几百毫克的，不用添加辅料，因为这么大剂量的药多几毫克少几毫克 是不影响疗效的。而2992等不足百毫克的需要添加辅料，第一个意义在于 计量的精度。 　　第二个意义在于稀释。所有的靶向药都会不同程度地刺激胃肠粘膜而 导致胃肠不适或胃肠症状，如何在保证剂量的前提下减轻药物对胃肠粘膜 的刺激？最好的办法是稀释药物，把浓度100%降到50%或20%或10%， 越浓越刺激，这是我们都知道的常识。如何稀释？它不是口服液，是粉末 ，那么，稀释它的东西就不是水而是如水一样没任何刺激的没任何药物反 应的东西，如药用淀粉或药用乳糖。要用添加淀粉或乳糖的办法达到稀释 药物的目的，必须把药物非常均匀地“溶”在辅料里，如果不均匀，胶囊 里一头是辅料，一头是2992，如此的混合等于没混合，胶囊崩解时那一头 的2992同样会高浓度地刺激胃肠粘膜，于是同样腹泻或烧胃什么的。另外 ，如果混合得不均匀，不但避免不了刺激胃肠，而且会大大降低剂量的精 确度，2992和辅料在塑料袋里摇晃后，很可能袋里的某一处2992多，另一 处辅料多，这样装进胶囊，可能吃下的远不止计划的剂量，也可能远不及 那剂量。 　　如何才能把两种物质的粉末均匀地分散混合？在个人家庭里，唯一的 办法是反复过筛，舍此别无他法。制药的专业人士说：过筛的次数越多越 均匀。我认为过筛10遍较合适。 　　一些人不耐烦如此操作，非要走捷径不可，宁可出现严重腹泻才找什 么办法补救，用上各种止泻药物或偏方，有的甚至用上影响药物代谢的奥 美拉唑；有的脑瓜子灵，用肠溶胶囊代替普通胃溶胶囊，殊不知胃和肠的 酸碱环境不一样，把药物设计者预定本来该在胃里溶解的药物硬是搁在肠 里溶解，所吸收的有效成份会不会打折扣疗效会不会受影响？为了避免过 筛10遍而生出那么多枝节的未知数，究竟值不值得？ 　　 　　这就是细节的重要性，在抗癌大事上，我们要面临很多细节，那些细 节看似可以随便，但往往决定成败甚至生死，我们实在万万马虎不得。我 们对每一个细节的本质有所了解后，我们不但可以避免失误，而且可以自 由利用细节，譬如某一种药于抗癌非常有效，但副作用确实很大，无法耐 受，这时，我们可以把一天一次的吃法改为一天二次地吃，同时增加混合 辅料的倍数，这样，药照样吃，剂量照样那么多，但吃下后的感受就大不 一样了，因为一次变二次，副作用的强度降50%，增加辅料的倍数，副作 用的强度又降若干倍，如此，何乐而不为呢？